李京 伍燕兵 曹志新 曹銳

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)患者常伴有呼吸肌力的減弱，呼吸肌疲勞(泵衰竭)是呼吸衰竭發(fā)病過程中的重要環(huán)節(jié)之一[1]。目前臨床多主張對COPD急性加重期合并呼吸衰竭患者早期采用無創(chuàng)機械通氣替代或輔助呼吸肌作功，使疲勞的呼吸肌得到休息，改善呼吸泵功能；但另一方面，長時間的機械通氣可導致呼吸肌廢用性萎縮，使呼吸肌的力量和耐力均降低，可能導致呼吸機依賴。因此，呼吸肌疲勞問題是撤機困難和失敗的重要原因[2]。本研究應用健脾益肺法，通過前瞻、隨機、對照的研究方法，觀察經(jīng)驗方“健脾益肺湯”改善呼吸肌疲勞的療效。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2010年1月至2011年9月期間，入住北京朝陽醫(yī)院普通呼吸科病區(qū)患者。病例采用隨機數(shù)字表法隨機分組。對照組29例，男17例，女12例，平均年齡(72.5±10.2)歲，病程3～14年，平均(6.41±2.17)年；治療組29例，男18例，女11例，平均年齡(71.9±10.5)歲，病程4～14年，平均(6.44±2.00)年。兩組年齡、性別、病程等一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例納入標準

(1)年齡≤85歲且≥18歲的患者。(2)西醫(yī)診斷符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》急性加重期標準，需行無創(chuàng)機械通氣并同意接受患者。根據(jù)病情選用無創(chuàng)機械通氣，無創(chuàng)機械通氣相關(guān)的操作、設(shè)置和脫機按照推薦方案[3]執(zhí)行。(3)中醫(yī)辨證具有“肺脾氣虛證”證候患者(參照《中藥新藥臨床研究指導原則》及《北京地區(qū)中醫(yī)常見病證診療常規(guī)》制定)。

1.3 病例排除標準

不符合診斷標準和納入標準者；拒絕接受無創(chuàng)通氣者；合并嚴重冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腫瘤、結(jié)核病、甲狀腺功能亢進癥、消化性潰瘍、神經(jīng)肌肉疾病患者；合并嚴重的臟器功能不全(包括肝腎功能不全、失代償性酸中毒、上消化道大出血、彌散性血管內(nèi)凝血等)患者；上氣道或面部損傷者；不能很好配合或面罩不適者。

1.4 治療方法

對照組接受無創(chuàng)呼吸機治療(雙水平氣道正壓通氣，采用S/T模式)以及常規(guī)藥物治療，如支氣管擴張劑、祛痰劑、茶堿制劑、糖皮質(zhì)激素和抗生素等。

治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上加口服經(jīng)驗方健脾益肺湯治療，每日1劑，由北京朝陽醫(yī)院制劑室統(tǒng)一制備，每劑150 ml，每瓶50 ml，1日3次口服。健脾益肺湯：炙黃芪30 g、人參10 g、茯苓15 g、炒白術(shù)15 g、陳皮10 g、砂仁后下5 g、桔梗10 g、升麻6 g、炒谷芽15 g、炙甘草6 g。

治療時間從開始無創(chuàng)通氣到無創(chuàng)通氣停止(撤機或插管改用有創(chuàng)呼吸機)，即無創(chuàng)通氣治療期間。

1.5 評價方法

中醫(yī)療效觀察：參照衛(wèi)生部制定的《中藥新藥臨床研究指導原則》和國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標準》及相關(guān)文獻進行評定，制定肺脾兩虛型COPD臨床癥狀分級量化表，觀察治療前后臨床癥狀變化。中醫(yī)療效判斷標準依照尼莫地平法。

西醫(yī)療效觀察患者血氣分析，包括血液酸堿度(pH)、動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)指標；床旁肺功能，包括用力呼氣1秒容量(FEV1%)、最大吸氣壓(MIP)、最大呼氣壓(MEP)、呼吸頻率(RR)。記錄時間為無創(chuàng)通氣第0～2小時、第7天。

1.6 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

納入并完成臨床觀察患者58例，其中治療組患者服用健脾益肺湯的中藥治療未發(fā)現(xiàn)藥物不良反應，依從性良好。

2.1 中醫(yī)癥狀療效比較

治療組患者中醫(yī)臨床癥狀積分明顯改善，有效率達89.7%，對照組達58.6%，治療組顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組COPD患者中醫(yī)證候改善比較

2.2 血氣分析比較

兩組治療后較治療前各項指標均有明顯改善，兩組均可升高pH、PaO2、降低PaCO2(P<0.05)，從而改善患者呼吸衰竭，治療后治療組與對照組各項指標之間比較無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組COPD患者治療前后血氣分析的比較

注：與治療前相比，aP<0.05

2.3 肺功能比較

兩組治療后較治療前肺功能各項指標均有明顯改善(P<0.05)；治療組對于臨床上常用的呼吸肌疲勞評價指標MIP、MEP顯著升高且優(yōu)于對照組，同時可以改善患者FEV1%和RR，與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組COPD患者治療前后肺功能改善情況比較

注：與治療前相比，aP<0.05，與對照組治療后比較，bP<0.05。

3 討論

從中醫(yī)學的角度來看，COPD可歸屬于中醫(yī)學“喘證”、“肺脹”等范疇，呼吸肌疲勞則屬“虛喘”、“喘脫”證，多由久咳久喘發(fā)展而來。近年來有很多學者[4-5]提出從脾論治呼吸肌疲勞。有學者對COPD急性加重期橫斷面調(diào)查[6]表明，虛證中肺氣虛及脾氣虛發(fā)生率最顯著，此類患者尤其是脾虛型更易發(fā)生呼吸肌疲勞[7]。健脾補肺法比固腎益肺法對COPD呼吸肌疲勞的改善更為有效[8]。有研究表明營養(yǎng)支持可以改善呼吸肌肉的力量，升高MIP、MEP[9]，而MIP、MEP與pH、PaCO2、PaO2均具有顯著的相關(guān)性[10]，通過健脾可加強肌肉的營養(yǎng)[11]，減少呼吸肌蛋白的分解，減輕呼吸肌疲勞，從而改善呼吸肌力，有助于糾正呼吸衰竭，有助于實現(xiàn)撤機。可見，呼吸肌疲勞與肺脾氣虛的關(guān)系十分密切。既往研究中COPD機械通氣患者中醫(yī)藥治療研究文獻雖然較多，但從“肺脾氣虛”方面入手的研究很少。

本研究采用中西結(jié)合的方法對無創(chuàng)通氣的COPD患者在改善呼吸肌疲勞和提高無創(chuàng)通氣療效方面做前瞻性研究。健脾益肺湯方以“補中益氣湯”為基礎(chǔ)，人參、黃芪為君大補宗氣，茯苓、白術(shù)、陳皮、甘草四君子補益脾氣為臣，砂仁、桔梗、炒谷芽理氣健脾和胃為佐，升麻提氣引藥上行達肺為使，全方共奏補益肺脾和胃生肌之功。研究結(jié)果表明，呼吸衰竭患者在使用無創(chuàng)機械通氣改善肺泡通氣的前提下，加用健脾益肺湯，使肺脾氣虛證候明顯改善，升高FEV1%、降低RR，同時提高呼吸肌肉的力量，使MIP、MEP指標升高，從而幫助患者改善通氣功能，并促使呼吸衰竭好轉(zhuǎn)，提高無創(chuàng)通氣的療效。

在使用無創(chuàng)呼吸機的前題下，中醫(yī)治療對呼吸肌力具有進一步的改善作用，其對無創(chuàng)通氣患者撤機時間、插管上機率等終點指標的影響，仍有待于進一步的研究。

[1] 王美琴，白春學．慢性阻塞性肺疾病患者呼吸肌力的研究[J]．復旦學報(醫(yī)學版)，2004，31(1)：63-65，68．

[2] 劉剛，吳莪如．呼吸肌疲勞診斷及治療進展[J]．現(xiàn)代醫(yī)學，2004，32(6)：351-354．

[3] 王辰，商鳴宇，黃克武，等．有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫性機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭的研究[J]．中華結(jié)核呼吸雜志，2000，23(4)：212-216．

[4] 席崇．參苓白術(shù)散治療慢性阻塞性肺病呼吸肌疲勞的臨床觀察[J]．臨床肺科雜志，2011，16(1)：35-37．

[5] 劉凌鷹,鄒志為,李志堅．補益脾腎法治療慢性阻塞性肺疾病研究進展[J]．吉林醫(yī)學，2011，32(23)：4948-4949．

[6] 傅開龍，盧健，焦楊．99例慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)證侯橫斷面調(diào)查[J]．中醫(yī)雜志，2007，48(10)：923-926．

[7] 韓云，許銀姬，林琳．慢性阻塞性肺病中肺氣虛與脾氣虛患者呼吸功能的差別[J]．廣州中醫(yī)藥大學學報，2002，19(3)：177-179．

[8] 張雙勝，程榮健，程道勝，等．健脾補肺法和固腎益肺法對穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者營養(yǎng)狀況、TNF-а及肺功能影的臨床研究[J]．中國中醫(yī)藥科技，2007，14(2)：70-72．

[9] Ferreira IM，Brooks D，White J，et al．Nutritional supplementation for stable chronic obstructive pulmonary disease[J]．Cochrane Database Syst Rev,2012，12,12:CD000998．

[10] 王鐵軍，徐衛(wèi)國，羅勇．慢性阻塞性肺疾病并發(fā)呼吸衰竭患者呼吸肌強度與動脈血氣的關(guān)系分析[J]．現(xiàn)代康復，2001，5(8):53．

[11] 林潤培，羅卓章，何志聰．短期營養(yǎng)支持對慢性阻塞性肺病患者免疫功能的影響[J]．右江醫(yī)學雜志，2008，4(36)：2．