史華偉 郭蓉娟 耿東 朱曉晨 王嘉麟 李麒豫 熊航 汪衛(wèi)東 林穎娜 黃艷影

廣泛性焦慮癥(generalized anxiety disorder, GAD)，是指一種以缺乏明確對(duì)象和具體內(nèi)容的提心吊膽及緊張不安為主的焦慮癥，并有顯著的植物神經(jīng)癥狀、肌肉緊張，及運(yùn)動(dòng)性不安[1]，是焦慮癥最常見的表現(xiàn)形式，具有發(fā)病率高、易復(fù)發(fā)、難以自愈等特點(diǎn)。隨著現(xiàn)代社會(huì)工作生活的節(jié)奏加快，人們心理壓力的增加，廣泛性焦慮癥的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。目前臨床上對(duì)廣泛性焦慮癥的治療主要采用藥物治療以及各種心理療法[2]，常用的抗焦慮西藥雖可取得一定療效，但具有易成癮性、依賴性較強(qiáng)、副作用較多的缺點(diǎn)，因此中醫(yī)藥治療焦慮癥日益受到關(guān)注。本文采用溫膽寧心顆粒聯(lián)合心理療法對(duì)心膽氣虛型廣泛性焦慮癥患者進(jìn)行證候觀察和臨床評(píng)價(jià)，進(jìn)一步明確中醫(yī)藥結(jié)合心理治療廣泛性焦慮癥的療效、安全性，為制訂規(guī)范的廣泛性焦慮癥中醫(yī)辨證治療方案及心身并調(diào)模式的推廣提供循證依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

病例主要來源于2011年6月至2012年12月就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院心理門診，符合“心膽氣虛型廣泛性焦慮癥”入組條件，并自愿參加本課題研究的患者。共有200例廣泛性焦慮癥患者簽署知情同意書進(jìn)入試驗(yàn)。分別為中藥組50例、安慰劑組50例、中藥+心理組50例、安慰劑+心理組50例。其中男性患者59名(29.5%)，女性患者141名(70.5%)，年齡為20～65歲，平均年齡為(46.39±11.30)歲。

1.2 診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)

廣泛性焦慮癥的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1993年人民衛(wèi)生出版社出版的《ICD-10精神與行為障礙分類》。

中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分GB/T16751.2-1997。主癥：膽怯易驚，怕事心悸。次癥：語聲低微，不敢見生人，不易入睡，寐后易驚，氣短倦怠，自汗乏力，大便不成形，小便清長(zhǎng)，舌淡紅苔白，脈沉弦細(xì)。具備主癥及4個(gè)或4個(gè)以上次癥即可診斷心膽氣虛證型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)年齡18～65周歲，男女均可；(2)符合西醫(yī)焦慮癥診斷標(biāo)準(zhǔn)并符合心膽氣虛證證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)入組時(shí)漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale, HAMA)(17項(xiàng))總分≥14分，且≤29分；(4)入組時(shí)漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale, HAMD)總分≤7分；(5)知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)有自殺傾向者；(2)嚴(yán)重焦慮(HAMA量表總分>29分)；(3)繼發(fā)于其它精神疾病或軀體疾病的焦慮發(fā)作及伴嚴(yán)重精神病性癥狀者；(4)合并其它各系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，以及嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者(包括丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶，谷草轉(zhuǎn)氨酶高于正常值1.5倍者)；(5)入組前四周內(nèi)服用過抗焦慮劑者；(6)妊娠或哺乳或擬妊娠者；(7)已知的酗酒或藥物依賴者。符合上述其中一項(xiàng)者，即予排除。

1.5 隨機(jī)與雙盲

本研究采用隨機(jī)、部分雙盲、對(duì)照研究，由負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)管理的中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院臨床療效評(píng)價(jià)中心利用SAS軟件產(chǎn)生區(qū)組隨機(jī)數(shù)，將100份中藥與100份中藥安慰劑隨機(jī)分為中藥組、安慰劑組、中藥+心理組、安慰劑+心理組，每組50例。分組后將藥物編號(hào)同批準(zhǔn)文號(hào)、服法用量、儲(chǔ)存條件、藥物提供單位制成標(biāo)簽統(tǒng)一貼于各包裝盒上，并寫有“僅供臨床研究用”字樣，送至北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院。

課題研究者按照每位患者入選先后順序和藥品編號(hào)揭開隨機(jī)編盲信件，按信件內(nèi)容顯示的“中藥組”和“中藥+心理組”采取單純發(fā)放藥物和藥物與心理結(jié)合的治療方法。根據(jù)部分雙盲要求，信件顯示的“中藥組”實(shí)際包含中藥組和安慰劑組，“中藥+心理組”實(shí)際包含中藥+心理組與安慰劑+心理組。

1.6 藥物及治療方法

本研究所用藥物、安慰劑及心理治療光盤均由課題牽頭單位中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院提供。

溫膽寧心顆粒：由酸棗仁50 g、黨參12 g、半夏9 g、陳皮10 g、竹茹10 g、枳實(shí)10 g、茯苓10 g、石菖蒲10 g、遠(yuǎn)志10 g、龍骨30 g、牡蠣30 g、炙甘草6 g組成，生產(chǎn)批號(hào)：20110107，每袋6 g，每次1袋，每天3次，溫水送服。溫膽寧心顆粒安慰劑(由淀粉、糊精、焦糖等組成)與溫膽寧心顆粒在形態(tài)、顏色、口感、包裝及服用方法上無區(qū)別。

心理治療：(1)首先盡量全面地了解患者的生活、學(xué)習(xí)、工作經(jīng)歷、興趣、愛好、家庭、人際關(guān)系等方面，并根據(jù)線索引導(dǎo)患者提供生活中較為詳細(xì)的病情發(fā)展資料、生長(zhǎng)過程中所遇到的生活事件以及家庭其他成員焦慮癥患病情況的資料；(2)針對(duì)病因采用疏導(dǎo)療法使患者產(chǎn)生心身放松的感覺，并幫助患者識(shí)別、評(píng)估、控制和矯正不恰當(dāng)?shù)暮ε孪敕靶袨椤芍芤淮?，每次約30分鐘；(3)將放松誘導(dǎo)功法光盤(融合誘導(dǎo)暗示、意念想象、氣功導(dǎo)引等療法配音樂制作成的光盤)讓患者帶回家中，每晚睡前聽放松誘導(dǎo)功法光盤30分鐘。治療中可根據(jù)患者的不同情況、復(fù)雜程度以及心理變化情況對(duì)心理治療措施進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。

1.7 觀察項(xiàng)目

療效觀測(cè)指標(biāo)：采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)，由固定的專業(yè)心理測(cè)評(píng)技術(shù)人員分別于治療前和治療后2周、4周和6周對(duì)入組患者各評(píng)定一次。

采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)總積分治療前后的變化作為主要的療效指標(biāo)。以HAMA減分率表示，即減分率=[(治療前總積分-治療后總積分)÷治療前總積分]×100%。臨床痊愈：減分率≥75%或治療后積分<7分；顯效：減分率<75%且≥50%；好轉(zhuǎn)：減分率<50%且≥30%；無效：減分率<30%。

安全性指標(biāo)：(1)不良事件(隨時(shí)詳細(xì)記錄)；(2)一般體檢項(xiàng)目，如體溫、心率、心律、呼吸、血壓、體重等入組時(shí)及入組后2周、4周、6周各記錄1次。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，根據(jù)資料性質(zhì)選用恰當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)方法，采用單因素方差分析、LSD多重比較對(duì)四組HAMA評(píng)分進(jìn)行比較，CMHχ2檢驗(yàn)對(duì)四組間療效進(jìn)行比較。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均以P<0.05為基準(zhǔn)。由于入選病例全集和符合方案集數(shù)據(jù)分析結(jié)果一致，因此本文臨床療效分析以符合方案集數(shù)據(jù)分析結(jié)果為準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

最終納入符合方案集的共有175例患者，其中中藥組43例、安慰劑組42例、中藥+心理組46例、安慰劑+心理組44例。共中止或脫落病例25例，其中中藥組7例、安慰劑組8例、中藥+心理組4例、安慰劑+心理組6例。中止或脫落主要原因有：質(zhì)疑藥物質(zhì)量問題；認(rèn)為療效不好；外地患者無法繼續(xù)就診等。四組在性別、年齡、身高、體重、血壓、心率、煙酒史、病程及合并用藥等方面總體上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

2.2 治療前后四組HAMA評(píng)分動(dòng)態(tài)變化比較

四組治療前的HAMA評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.663，P=0.576)，具有可比性。經(jīng)單因素方差分析、LSD多重比較結(jié)果顯示，治療2周后，四組HAMA評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.969，P=0.121)。治療4周后，四組HAMA評(píng)分差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.965，P=0.034)，其中中藥+心理組評(píng)分較安慰劑組存在顯著的降低(P<0.05)。治療6周后，四組HAMA評(píng)分差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.374，P<0.001)。其中中藥組、中藥+心理組和安慰劑+心理組評(píng)分較安慰劑組均存在顯著的降低(P值均<0.05)，中藥+心理組評(píng)分較安慰劑+心理組存在顯著的降低(P<0.05)。見表1。

2.3 四組臨床療效動(dòng)態(tài)變化比較

2.3.1 治療2周后四組的HAMA評(píng)分療效比較

治療2周后，符合方案集中四組的療效分級(jí)比較。中藥組總有效率為9.31%，安慰劑組總有效率為7.14%，中藥+心理組總有效率為17.39%，安慰劑+心理組總有效率為18.19%，四組療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.568，P=0.312)。見表2。

表1 心膽氣虛型廣泛性焦慮癥治療前后HAMA評(píng)分組間比較

注：與安慰劑組比較，aP<0.05；與中藥組比較，bP<0.05；與安慰劑+心理組比較，cP<0.05

表2 治療2周后四組的HAMA評(píng)分療效結(jié)果比較(n,%)

2.3.2 治療4周后四組的HAMA評(píng)分療效比較

治療4周后，中藥組總有效率為46.52%，安慰劑組總有效率為30.95%，中藥+心理組總有效率為58.70%，安慰劑+心理組總有效率為45.46%，四組療效的差異存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.293，P=0.026)。CMHχ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示，中藥+心理組療效顯著優(yōu)于安慰劑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z= 2.983，P=0.003)。見表3。

表3 治療4周后四組的HAMA評(píng)分療效結(jié)果比較(n,%)

2.3.3 治療6周后四組的HAMA評(píng)分療效比較

治療6周后，中藥組總有效率為88.38%，安慰劑組總有效率為66.66%，中藥+心理組總有效率為89.12%，安慰劑+心理組總有效率為79.54%，四組療效的差異存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.566，P=0.001)。CMHχ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示，中藥組、中藥+心理組療效均優(yōu)于安慰劑組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.021，P=0.043；Z=3.929，P<0.001)；中藥+心理組療效優(yōu)于中藥組、安慰劑+心理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.656，P=0.008；Z=1.990，P=0.047)。見表4。

表4 治療6周后四組的HAMA評(píng)分療效結(jié)果比較(n,%)

2.4 安全性評(píng)價(jià)

在6周的治療過程中，只有中藥組1例患者出現(xiàn)一過性頭暈癥狀，其余患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。在6周治療結(jié)束后，四組患者的心率、血壓、呼吸、脈搏等結(jié)果均未見明顯異常。

3 討論

溫膽寧心顆粒是在《證治準(zhǔn)繩》“十味溫膽湯”化裁的基礎(chǔ)上，由廣安門醫(yī)院研制的院內(nèi)制劑，用于治療心膽氣虛之失眠具有良好的臨床療效[3]。而心膽氣虛亦是廣泛性焦慮癥的主要證型之一[4-5]，采用溫膽寧心顆粒治療效果如何目前未見報(bào)道；作為精神情志疾病，若同時(shí)聯(lián)合心理療法是否更佳尚待探討。本研究采用隨機(jī)、部分雙盲、對(duì)照研究，通過患者治療前后HAMA評(píng)分動(dòng)態(tài)變化，評(píng)價(jià)溫膽寧心顆粒對(duì)心膽氣虛型廣泛性焦慮癥的臨床療效，同時(shí)聯(lián)合綜合的心理治療以探討廣泛性焦慮癥的優(yōu)化治療方案。

本次研究結(jié)果中，中藥組療效明顯優(yōu)于安慰劑組，可見溫膽寧心顆粒對(duì)于心膽氣虛型廣泛性焦慮癥患者安全有效，能降低患者HAMA評(píng)分，改善各種焦慮癥狀。中醫(yī)認(rèn)為廣泛性焦慮癥的發(fā)生主要與臟腑功能失調(diào)有關(guān)，心、膽在精神情志活動(dòng)上有著密切的聯(lián)系?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰“心者，君主之官也，神明出焉”，“膽者，中正之官，決斷出焉”。心藏神，驚則神亂而致心氣虛；膽主鎮(zhèn)靜決斷，膽虛則謀慮不決，必影響神魂魄意志，而致五臟不安[6-8]。且心氣不足常致膽氣虧虛，膽氣虛弱亦每多兼有心氣不足。故平素心膽氣弱者，稍遇情志刺激，則神魂不安，驚悸不寧，惶惶不可終日。氣虛則無力運(yùn)化水濕，痰濁內(nèi)生，阻礙氣血運(yùn)行而加重氣虛、氣滯之證。本方以酸棗仁、黨參補(bǔ)益肝膽、養(yǎng)心安神，共為君藥；以半夏、陳皮、竹茹、枳實(shí)、茯苓等溫膽化痰、和胃安神為臣；佐以石菖蒲、遠(yuǎn)志、龍骨、牡蠣等鎮(zhèn)靜安神益智之品。全方共奏溫膽益氣、化痰降濁、寧心安神之效，用治心膽氣虛、神魂不安之廣泛性焦慮癥正對(duì)病機(jī)。溫膽益氣，則心有所主，神魂安寧，焦慮癥狀自愈。

同時(shí)，廣泛性焦慮癥的發(fā)生發(fā)展與心理社會(huì)因素密切相關(guān)，故而心理治療對(duì)其有著比較重要的作用。本研究采用綜合的心理治療方法，使醫(yī)生定期治療與患者家庭治療相結(jié)合，以提高患者依從性，達(dá)到更好的治療效果。首先與患者建立良好的信任關(guān)系，并通過認(rèn)知療法對(duì)患者的不合理信念及應(yīng)對(duì)方式進(jìn)行疏導(dǎo)矯正，幫助患者建立健康的認(rèn)知系統(tǒng)和行為應(yīng)對(duì)方式[2,9]。而放松誘導(dǎo)功法是將中醫(yī)傳統(tǒng)的導(dǎo)引、氣功療法與暗示、意念想象、催眠療法、音樂療法、放松訓(xùn)練等融合為一體，通過言語的誘導(dǎo)使患者的注意力集中在各個(gè)需要放松的部位及與憂慮事件相關(guān)的思想情感上，暗示患者處于美好的輕松環(huán)境中，減輕患者的緊張、擔(dān)憂、恐懼、不安等負(fù)面情緒，進(jìn)而緩解由此造成的心慌、汗出、失眠、胸悶等軀體癥狀。本次研究結(jié)果中，中藥加心理組療效優(yōu)于中藥組、安慰劑加心理組療效優(yōu)于安慰劑組，可見綜合的心理治療對(duì)該病證的改善有比較明顯的作用。

在醫(yī)學(xué)模式向“社會(huì)—心理—生物模式”轉(zhuǎn)變的今天，人們更加普遍地認(rèn)識(shí)到精神和身體的關(guān)系，提出了心身疾病和身心疾病。中醫(yī)學(xué)歷來重視心理因素在治療心身疾病中的重要作用，自《黃帝內(nèi)經(jīng)》就奠定了“形神一體”、“心身合一”的整體觀念，并通過君相互感的心身調(diào)節(jié)模式，體現(xiàn)了中醫(yī)形神合一的生命觀[10]。廣泛性焦慮癥屬于中醫(yī)情志疾病范疇[11]，情志疾病是引發(fā)心身疾病的重要因素[12]，針對(duì)情志疾病的特點(diǎn)，采用綜合的心理療法調(diào)節(jié)不良情緒和不合理認(rèn)知以寧其心、調(diào)其神，中藥辨證論治以養(yǎng)其身、治其形，使臟腑氣機(jī)通暢，心身合一而愈[13]。本研究通過四組之間的療效比較發(fā)現(xiàn)，溫膽寧心顆粒聯(lián)合心理療法療效最為顯著，比單一應(yīng)用中藥或心理治療效果更好，表明心身并調(diào)的綜合治療方法是治療心膽氣虛型廣泛性焦慮癥的最佳方案，充分說明了心身并調(diào)治療情志疾病的有效性及可行性。但本研究結(jié)果中中藥組與安慰劑+心理組之間療效差異并不顯著，具體優(yōu)劣尚待探討，且溫膽寧心顆粒與抗焦慮西藥之間的療效差異仍需進(jìn)一步深入研究。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì)．中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)[M]．濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001．

[2] 張玲，潘潤(rùn)德．焦慮癥的治療現(xiàn)狀[J]．神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2004，4(5)：401-403.

[3] 李濤，杜輝，洪蘭，等．溫膽寧心治療失眠癥(心膽氣虛證)臨床處方優(yōu)化研究[J]．世界中醫(yī)藥，2013，8(4)：364-366．

[4] 耿東，郭蓉娟．基于現(xiàn)代文獻(xiàn)的焦慮癥中醫(yī)證候研究[J]．北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013．36(7)：484-487．

[5] 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)．中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南[M]．中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2008：144．

[6] 宋月晗，李峰，劉燕，等．從“驚”探析創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的中醫(yī)病機(jī)[J]．環(huán)球中醫(yī)藥，2011，4(4):284-286．

[7] 包祖曉，唐啟盛．焦慮癥中醫(yī)證治探討[J]．吉林中醫(yī)藥，2008，28(3)：169-170．

[8] 李楠，邱模炎．試論膽病不寐[J]．中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2011，17(1)：35-36．

[9] 孫正海，李薦中，王文林，等．廣泛性焦慮癥心理與藥物治療效果研究[J]．中國(guó)健康心理學(xué)雜志，2010，18(3)：272-274．

[10] 郭蓉娟，王永炎，張?jiān)蕩X．中醫(yī)“君相互感”心身調(diào)節(jié)模式詮釋[J]．北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，33(12)：801-803．

[11] 馮馭臣，祝維峰．中醫(yī)藥治療廣泛性焦慮癥薈萃分析[J]．中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9(23)：86-88．

[12] 呂愛平．論情志因素與心身疾病的多重關(guān)系[J]．中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2008，26(7)：1389-1390．

[13] 熊抗美，趙志付，劉國(guó)．心身并治法配合中醫(yī)辨證治療恐懼癥30例臨床觀察[J]．中醫(yī)雜志，2003，44(10)：756-757．