王清波　楊洪偉　趙　鋒　田磊磊　楊　莉

1.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院　北京　100191 2.衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心　北京　100191

國(guó)家基本藥物制度在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施以來，患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)有所減輕，但一段時(shí)間以來村衛(wèi)生室在制度覆蓋之外。村衛(wèi)生室作為我國(guó)縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的“網(wǎng)底”，承擔(dān)著農(nóng)村一般疾病的診療與公共衛(wèi)生服務(wù)等工作，在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中發(fā)揮著不可替代的作用。[1-2]截至2011年6月，全國(guó)有139 997個(gè)村衛(wèi)生室實(shí)行了零差率銷售，僅占村衛(wèi)生室總數(shù)的21.3%。[3]到2012年5月，云南、青海等17個(gè)省份實(shí)現(xiàn)了村衛(wèi)生室基本藥物全覆蓋。[4]

國(guó)家基本藥物制度實(shí)施后，特別是2009年以來，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)基本藥物制度進(jìn)行了廣泛的研究，但專門針對(duì)村衛(wèi)生室的研究較少。已有的文獻(xiàn)主要致力于實(shí)踐層面的陳述和理論上的推斷[2,5-7]，研究范圍或僅限于個(gè)別地區(qū)[1,5-6,8-9]，或局限于某一方面[10-14]，缺乏基于廣泛調(diào)查數(shù)據(jù)的實(shí)證研究和比較分析。

本研究以東、中、西部6個(gè)省共130個(gè)村衛(wèi)生室為研究對(duì)象，收集2009—2011年連續(xù)36個(gè)月的門診服務(wù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，使用分段時(shí)間序列模型進(jìn)行回歸分析，比較基本藥物制度實(shí)施前后各省村衛(wèi)生室門診服務(wù)的短期變化和長(zhǎng)期趨勢(shì)。

1 資料與方法

1.1資料來源

本研究資料來源于衛(wèi)生部藥政司和衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心承擔(dān)的中澳衛(wèi)生與艾滋病項(xiàng)目。該項(xiàng)目從我國(guó)東、中、西部18個(gè)省每省選取30%實(shí)施基本藥物制度地區(qū)具有代表性的2家城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和3家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為監(jiān)測(cè)點(diǎn)，于2009年1月—2011年12月開展連續(xù)36個(gè)月的監(jiān)測(cè)和調(diào)查工作。

本研究同時(shí)采用定量資料和定性資料。定量資料來源于東、中、西部6個(gè)省(東部為浙江和山東，中部為安徽和江西，西部為陜西和云南)共130個(gè)村衛(wèi)生室2009年1月—2011年12月連續(xù)36個(gè)月的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，監(jiān)測(cè)指標(biāo)有3項(xiàng)，分別為門急診人次、門診病人次均藥品費(fèi)用和門診病人次均醫(yī)藥總費(fèi)用。

定性資料來源于對(duì)衛(wèi)生部門行政人員和村衛(wèi)生室主任、村醫(yī)、衛(wèi)生員的半結(jié)構(gòu)式訪談，主要內(nèi)容包括基本藥物制度在村衛(wèi)生室的實(shí)施現(xiàn)狀、存在的問題及已經(jīng)采取的相應(yīng)措施。

1.2 分析方法

研究方法包括描述性分析和計(jì)量經(jīng)濟(jì)模型。

描述性研究是對(duì)2009—2011年各省村衛(wèi)生室門診服務(wù)的概況進(jìn)行描述，并對(duì)相關(guān)指標(biāo)的年變化率進(jìn)行比較分析，所用軟件為EXCEL 2013和SPSS 18.0。

計(jì)量經(jīng)濟(jì)模型是運(yùn)用分段時(shí)間序列回歸模型分析2009年1月—2011年12月連續(xù)36個(gè)月門診服務(wù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化情況，分段時(shí)間序列回歸模型可以估計(jì)時(shí)間序列干預(yù)前后的水平和趨勢(shì)，以此來評(píng)估一個(gè)干預(yù)多大程度的影響結(jié)果變量，這個(gè)影響既可以是瞬時(shí)的也可以是長(zhǎng)期的。[16]所用軟件為Stata 12.0。

本研究首先根據(jù)全國(guó)CPI月環(huán)比數(shù)據(jù)，將門診病人次均藥品費(fèi)用和次均醫(yī)藥總費(fèi)用兩項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)統(tǒng)一調(diào)整為2011年12月的水平，然后以省為單位求得各項(xiàng)指標(biāo)的月平均值，并取自然對(duì)數(shù)，構(gòu)建分段時(shí)間序列回歸分析統(tǒng)計(jì)學(xué)模型：

Yt=β0+β1*time+β2*intervention+β3*timeafterintervention+et

模型中Yt是指月份t時(shí)的門急診人次、次均藥品費(fèi)用和次均醫(yī)藥總費(fèi)用水平；time是從觀察期開始，以月份為單位的一個(gè)連續(xù)性時(shí)間變量；intervention表示從時(shí)間 t 點(diǎn)開始實(shí)施基本藥物制度，基本藥物制度實(shí)施前intervention=0，實(shí)施后intervention=1;timeafterintervention是計(jì)算干預(yù)之后月份數(shù)的一個(gè)連續(xù)性變量，基本藥物制度實(shí)施前為 0、實(shí)施后為(time-開始實(shí)施時(shí)間) 。模型中β0是結(jié)果基線水平的估計(jì)值，即時(shí)間 0點(diǎn)時(shí)門急診人次和門診費(fèi)用水平；β1是基本藥物制度實(shí)施前門急診人次、門診次均藥品費(fèi)用和次均醫(yī)藥總費(fèi)用逐月變化量的估計(jì)值以及基線趨勢(shì)的估計(jì)值；β2是從前段時(shí)間序列的結(jié)尾處到基本藥物制度開始實(shí)施后門急診人次、門診次均藥品費(fèi)用和次均醫(yī)藥總費(fèi)用變化水平的估計(jì)值；β3是基本藥物制度實(shí)施前后急診人次、門診次均藥品費(fèi)用和次均醫(yī)藥總費(fèi)用逐月變化趨勢(shì)的估計(jì)值；β1與β3之和是基本藥物制度實(shí)施后的斜率；et為誤差項(xiàng)。

分析前先在Stata12.0軟件中對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行D-W及Breusch-Godfrey 檢驗(yàn)以確定數(shù)據(jù)不存在一階和高階自相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 基本藥物制度在6省村衛(wèi)生室的實(shí)施概況

本次監(jiān)測(cè)的村衛(wèi)生室配備基本藥物并開始實(shí)施藥品零差率銷售的時(shí)間分布在2009年12月—2010年12月之間(表1)。

表1　東、中、西部6省村衛(wèi)生室實(shí)施基本藥物制度概況

2.2 門診服務(wù)變化的描述性分析

2.2.1 門急診人次

2009—2011年，6省村衛(wèi)生室的月均門急診人次變化情況存在較大差異，增幅最大的浙江省增長(zhǎng)34.95%，而江西省和云南省則出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)，其他省份有0.50%～17.84%的小幅增長(zhǎng)(表2)。

表2　2009—2011年6省村衛(wèi)生室門急診人次

注：*平均每月每個(gè)村衛(wèi)生室的門急診人次

2.2.2 門診次均藥品費(fèi)用

與2009年相比，2011年6省村衛(wèi)生室的門診次均藥品費(fèi)用均有所下降，降幅在19.32%～68.04%之間。就地區(qū)來看，東部的浙江和中部的安徽下降幅度最大，均在40%以上，而西部的云南和陜西的下降幅度則相對(duì)較小，僅為20%左右(表3)。

表3　2009—2011年6省村衛(wèi)生室門診次均藥品費(fèi)用

2.2.3 門診次均醫(yī)藥總費(fèi)用

各省次均醫(yī)藥總費(fèi)用的變化與次均藥品費(fèi)用相似，除安徽外其余5省次均醫(yī)藥總費(fèi)用的下降幅度均略小于次均藥品費(fèi)用，說明藥品費(fèi)用的下降在一定程度上減少了門診病人的醫(yī)藥總開銷。與2009年相比，安徽省2011年次均藥品費(fèi)用下降了44.24%，而次均醫(yī)藥總費(fèi)用卻只下降了32.56%，二者的差值遠(yuǎn)大于其他省份，提示除藥品費(fèi)用以外的其他醫(yī)藥開銷可能有補(bǔ)償性增長(zhǎng)，或者藥品費(fèi)用占醫(yī)藥總費(fèi)用的比重有所下降(表4)。

表4　2009—2011年6省村衛(wèi)生室門診次均醫(yī)藥總費(fèi)用

2.2.4 次均藥品費(fèi)用占醫(yī)藥總費(fèi)用比例

2009年，各省村衛(wèi)生室藥品費(fèi)用占醫(yī)藥總費(fèi)用的比例幾乎均在70%以上，浙江省甚至高達(dá)92.22%。基本藥物制度實(shí)施后，該比例有所下降，其中安徽省2011年比2009年下降17.27%，降幅最大，但各省整體上仍然處在60%以上的水平(表5)。

表5　2009—2011年6省村衛(wèi)生室藥品費(fèi)用占醫(yī)藥總費(fèi)用比例(%)

2.3 門診服務(wù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的分段時(shí)間序列回歸分析

2.3.1 門急診人次

國(guó)家基本藥物制度實(shí)施后，浙江省村衛(wèi)生室的門急診人次瞬時(shí)上升(β2=0.429，P<0.001)，而長(zhǎng)期來看呈下降趨勢(shì)(β3=-0.0243，P<0.001)，2011年12月降至529人次，恢復(fù)到基本藥物制度實(shí)施前的水平。山東省瞬時(shí)水平小幅升高(β2=0.0810，P<0.001)，長(zhǎng)期趨勢(shì)保持不變。安徽省瞬時(shí)水平下降(β2=-0.412，P<0.001)，長(zhǎng)期趨勢(shì)雖然從散點(diǎn)圖來看呈現(xiàn)上升態(tài)勢(shì)，但這主要是受其基線趨勢(shì)的影響(β1=0.0361，P<0.001)，基本藥物制度的實(shí)施反而在一定程度上削弱了基線趨勢(shì)的上升速度(β3=-0.0156，P<0.05)。江西省瞬時(shí)水平和長(zhǎng)期趨勢(shì)均無明顯變化。云南省瞬時(shí)水平下降(β2=-0.291，P<0.01)，而長(zhǎng)期趨勢(shì)升高(β3=0.0247，P<0.05)。陜西省瞬時(shí)水平不變，長(zhǎng)期

趨勢(shì)下降(β3=-0.0151，P<0.001)。回歸結(jié)果如表6。

2.3.2 門診次均藥品費(fèi)用

基本藥物制度實(shí)施后，6省村衛(wèi)生室門診次均藥品費(fèi)用瞬時(shí)水平均有不同程度的下降。其中浙江省下降幅度最大(β2=-0.817，P<0.001)，長(zhǎng)期趨勢(shì)也下降(β3=-0.0215，P<0.001)。山東省的基線趨勢(shì)呈下降態(tài)勢(shì)(β1=-0.00368，P<0.001)，基本藥物制度實(shí)施后瞬時(shí)水平下降(β2=-0.0661，P<0.001)，長(zhǎng)期趨勢(shì)也下降(β3=-0.0102，P<0.001)。安徽省、江西省和云南省瞬時(shí)水平均下降(β2分別為-0.323、-0.128和-0.332，P均小于0.001)，長(zhǎng)期趨勢(shì)均不變。陜西省瞬時(shí)水平下降(β2=-0.174，P<0.01)，長(zhǎng)期趨勢(shì)也下降(β2=-0.0186，P<0.001)?；貧w結(jié)果如表7。

2.3.3 門診次均醫(yī)藥總費(fèi)用

基本藥物制度實(shí)施后，除安徽以外其他5省村衛(wèi)生室門診次均醫(yī)藥總費(fèi)用瞬時(shí)水平均有下降，浙江省降幅仍然最大(β2=-0.817，P<0.001)。從長(zhǎng)期趨勢(shì)來看，浙江、山東、陜西3省顯著下降(分別為：β3=-0.0173，P<0.001；β3=-0.0149，P<0.001和β2=-0.00757，P<0.001)，安徽省的散點(diǎn)圖雖然也顯示了明顯的下降趨勢(shì)，但是由于基線趨勢(shì)所致(β1=-0.0147，P<0.01)，與基本藥物制度的實(shí)施無顯著關(guān)系(β3對(duì)應(yīng)的P>0.05)。江西省和云南省的長(zhǎng)期趨勢(shì)均保持不變。回歸結(jié)果如表8。

表6　6省村衛(wèi)生室門急診人次(自然對(duì)數(shù))分段時(shí)間序列回歸結(jié)果(最簡(jiǎn)約模型)

注: *P< 0. 05，**P< 0. 01，***P< 0. 001，下同。

表7　6省村衛(wèi)生室門診次均藥品費(fèi)用(自然對(duì)數(shù))分段時(shí)間序列回歸結(jié)果(最簡(jiǎn)約模型)

表8　6省村衛(wèi)生室門診次均醫(yī)藥總費(fèi)用(自然對(duì)數(shù))分段時(shí)間序列回歸結(jié)果(最簡(jiǎn)約模型)

3 討論

3.1 村衛(wèi)生室門診次均藥品費(fèi)用、次均醫(yī)藥總費(fèi)用和藥占比均下降，但降幅存在較大的地區(qū)差異

描述性分析和分段時(shí)間序列回歸分析的結(jié)果表明：基本藥物制度實(shí)施之后各省村衛(wèi)生室門診次均藥品費(fèi)用和次均醫(yī)藥總費(fèi)用均顯著下降，藥占比也相應(yīng)減少，其效果是值得肯定的。但也應(yīng)該看到，不同省份、不同地區(qū)之間存在較大差異，次均藥品費(fèi)用降幅最高的浙江省是降幅最低的江西省的4.33倍，次均醫(yī)藥總費(fèi)用降幅最高的浙江省是降幅最低的陜西省的4.18倍。這種差異主要可能是各省補(bǔ)償機(jī)制和補(bǔ)償力度不同造成的。

自基本藥物制度實(shí)施以來，藥品零差率銷售極大地影響了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入，因此，基本藥物補(bǔ)償直接關(guān)系到機(jī)構(gòu)的生存發(fā)展和基本藥物制度的可持續(xù)性。[15]

浙江省絕大部分地區(qū)和安徽省均實(shí)行政府全額補(bǔ)貼模式，即對(duì)于核定的經(jīng)常性收入不足以彌補(bǔ)核定的經(jīng)常性支出的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，差額部分由政府統(tǒng)籌財(cái)力予以足額安排，因此補(bǔ)償力度大，補(bǔ)償比例高，次均藥品費(fèi)用、次均醫(yī)藥總費(fèi)用的下降幅度也最大，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他省份，與其他研究的結(jié)果相符。[16-17]但這種模式要求政府有足夠的財(cái)力支撐，否則可能無法長(zhǎng)期維持。

山東、江西和陜西省實(shí)施多渠道、多頭補(bǔ)償模式[18]，主要采取以財(cái)政和醫(yī)?；馂橹?，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、藥事補(bǔ)償以及風(fēng)險(xiǎn)基金和社會(huì)捐助等為輔的多頭補(bǔ)償。雖然有利于廣泛動(dòng)員社會(huì)資金，減輕政府壓力，但資金不能充分保障，而且直接撥款的方式可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和效率的降低。調(diào)查人員從江西省衛(wèi)生廳得知，雖然江西2009年12月就開始實(shí)施基本藥物制度試點(diǎn)，而省財(cái)政補(bǔ)償真正到位的時(shí)間是2010年9月。陜西省衛(wèi)生廳農(nóng)衛(wèi)處處長(zhǎng)在訪談中提到：“目前的補(bǔ)償按編制補(bǔ)，過去真正業(yè)務(wù)開展好的(村衛(wèi)生室)得不償失，過去醫(yī)療業(yè)務(wù)量不好的還得利，所以不利于業(yè)務(wù)的發(fā)展，(這是一種)養(yǎng)懶人的補(bǔ)償機(jī)制?！?/p>

云南省則實(shí)施以獎(jiǎng)代補(bǔ)模式，獎(jiǎng)補(bǔ)資金按照各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物制度實(shí)施情況和綜合改革情況、地方財(cái)力和服務(wù)人口等因素進(jìn)行分配。該模式可以有效擯除原有的不合理的黑色和灰色收入，保護(hù)群眾在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和使用基本藥物的積極性，但是也有獎(jiǎng)補(bǔ)資金的不足或不到位等弊端，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員工作積極性下降，不利于醫(yī)療服務(wù)的開展。

有研究表明，除實(shí)行政府全額補(bǔ)償?shù)哪Ｊ酵?，其他?shí)行多種渠道、多頭補(bǔ)償或以獎(jiǎng)代補(bǔ)的模式，都存在補(bǔ)償不足15%的情況，不能滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的需求，影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，降低了醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效收入[19]，從而也增大了基本藥物價(jià)格下降的阻力。

3.2 村衛(wèi)生室門急診人次變化情況不盡相同，可能是多種因素綜合作用的結(jié)果

分段時(shí)間序列回歸結(jié)果提示，只有浙江和山東的門急診人次瞬時(shí)水平上升，江西和陜西均保持不變，安徽和云南甚至出現(xiàn)下降；從長(zhǎng)期趨勢(shì)來看，只有云南呈現(xiàn)增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，山東和江西均保持不變，而浙江、安徽和陜西均逐漸下降。這些情況說明各省門急診人次的變化是受多方面因素影響的。

首先，各省村衛(wèi)生室開展基本藥物制度的試點(diǎn)模式存在差異。[9,20]浙江和云南的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室同步配備使用基本藥物并實(shí)行零差率銷售；江西和陜西起初只在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)施基本藥物制度，村衛(wèi)生室暫不實(shí)施，后來才逐漸推廣到村衛(wèi)生室；山東和安徽則只將實(shí)施鄉(xiāng)村一體化管理的村衛(wèi)生室納入基本藥物制度的實(shí)施范圍。這些差異對(duì)患者的就醫(yī)流向有一定的引導(dǎo)作用。[21]

其次，各省新農(nóng)合與基本藥物制度的配合情況不盡相同。[22]安徽和陜西將實(shí)施基本藥物制度的村衛(wèi)生室全部納入新農(nóng)合門診統(tǒng)籌，浙江和山東也逐步將基本藥物納入新農(nóng)合報(bào)銷范圍，云南和江西確立了相同的目標(biāo)，但截止日期較晚?；舅幬锬夸浭欠窦{入新農(nóng)合報(bào)銷范圍以及納入時(shí)間、報(bào)銷比例等均會(huì)對(duì)門急診人次產(chǎn)生重要影響。

再次，鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理陸續(xù)開展。鄉(xiāng)村一體化要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村衛(wèi)生室的設(shè)置、人員、業(yè)務(wù)、藥械、財(cái)務(wù)進(jìn)行統(tǒng)一管理，一方面有利于加強(qiáng)村醫(yī)的養(yǎng)老保障和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高村醫(yī)隊(duì)伍的穩(wěn)定性，但另一方面由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院權(quán)力擴(kuò)大和村衛(wèi)生室自主性減小，可能會(huì)對(duì)資金分配的公平性產(chǎn)生重要影響，部分地區(qū)甚至存在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院截留村衛(wèi)生室資金的現(xiàn)象，這將損害村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)的積極性，并且最終影響到基本藥物制度的實(shí)施效果。

另外，在訪談過程中多位村醫(yī)反映村衛(wèi)生室基本藥物配備不全、常用藥缺乏，“原先400多種藥，現(xiàn)在只有100多種，而且缺的很多是常用藥、小兒用藥，一個(gè)處方4種藥，2種沒有，人家下次就不來這兒看病了”。而且藥品收入大幅下降和村醫(yī)待遇補(bǔ)償不足等一系列問題均有可能直接或間接導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降，從而促使患者流向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和更高級(jí)別的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。[23-24]

因此，基本藥物制度實(shí)施后6省村衛(wèi)生室門急診人次的變化情況存在差異，可能是上述多種因素綜合作用的結(jié)果。每種因素在各省的實(shí)施狀況不同，對(duì)門急診人次的變化方向和變化程度的影響也不一樣。

以浙江和云南為例。浙江省瞬時(shí)水平大幅上升而長(zhǎng)期趨勢(shì)緩慢下降，云南省則剛好相反。

浙江省部分地區(qū)在實(shí)施基本藥物制度的村衛(wèi)生室在按要求完成基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)并考核合格后，按每個(gè)村衛(wèi)生室每年2萬元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助；服務(wù)人口在1 000人以上的村衛(wèi)生室，適當(dāng)增加運(yùn)行經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助；對(duì)2010年以后設(shè)立的緊密型一體化管理的村衛(wèi)生室， 全部實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)時(shí)報(bào)銷，基本藥物的報(bào)銷比例在原有基礎(chǔ)上提高15個(gè)百分點(diǎn)；并且統(tǒng)一為村衛(wèi)生室投保了最高保障為20萬元的醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)， 解除鄉(xiāng)村醫(yī)生的后顧之憂。[6]這些措施的開展在短期內(nèi)大大提高了村衛(wèi)生室和村民的積極性，門急診人次迅速大幅增長(zhǎng)。但實(shí)施一段時(shí)間以后，一些問題逐漸暴露出來。[25]一是居民就醫(yī)流向發(fā)生變化。一些已習(xí)慣在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的常見病、慢性病患者，本來仍需要使用部分基本藥物目錄以外的藥品，卻由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)庫(kù)存已消耗殆盡，只能去一些高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配取，導(dǎo)致高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人滿為患、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)人數(shù)大幅減少。二是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存問題出現(xiàn)。由于藥品銷售量和醫(yī)療服務(wù)量的下降，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入明顯下降，要求補(bǔ)償?shù)暮袈暽摺＿@些問題的存在又影響了村衛(wèi)生室和村民的積極性，使得村衛(wèi)生室門急診人次出現(xiàn)逐漸下降的長(zhǎng)期趨勢(shì)。

云南省在實(shí)施基本藥物制度之初由于采用“雙信封”進(jìn)行招標(biāo)采購(gòu)時(shí)價(jià)格過低，導(dǎo)致部分廠商棄標(biāo)，部分藥品由于采購(gòu)金額較小造成配送不及時(shí)，村衛(wèi)生室無藥可用[26]；加之基本藥物制度實(shí)施以后基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可配備的藥物從之前的2 000多種下降到不足400種，致使患者迅速流向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，村衛(wèi)生室門急診人次的瞬時(shí)水平明顯下降。此后，云南省不斷推行綜合改革[27]，各州(市)制定了實(shí)施基本藥物制度和開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革的實(shí)施意見和配套文件，從崗位確定、人員編制、績(jī)效考核、收支管理、財(cái)政補(bǔ)償?shù)确矫孀髁嗣鞔_規(guī)定，基本藥物制度的實(shí)施呈現(xiàn)體系化、整體化。全省98個(gè)縣落實(shí)了政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的專項(xiàng)補(bǔ)助以及經(jīng)常性收支差額的補(bǔ)助，65個(gè)縣對(duì)政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行收支兩條線管理，126個(gè)縣設(shè)立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)，逐漸建立起穩(wěn)定長(zhǎng)效的多渠道補(bǔ)償機(jī)制。并在基本藥物制度實(shí)施之后的兩年內(nèi),對(duì)全省7萬多衛(wèi)生行政人員和基層醫(yī)務(wù)人員開展了基本藥物制度、基層綜合改革相關(guān)的政策培訓(xùn)，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員了解和掌握基本藥物制度。這些舉措對(duì)基本藥物制度在村衛(wèi)生室的實(shí)施提供了有力保障，同時(shí)也在很大程度上促使村衛(wèi)生室門急診人次的長(zhǎng)期趨勢(shì)不斷回升。

3.3 本研究的優(yōu)點(diǎn)與局限性

國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)研究?jī)H對(duì)年度截面數(shù)據(jù)進(jìn)行前后對(duì)比，無法控制指標(biāo)的基線趨勢(shì)，也無從知道指標(biāo)變化的細(xì)節(jié)和長(zhǎng)期趨勢(shì)，而分段時(shí)間序列分析則很好地彌補(bǔ)了這些不足，它是評(píng)價(jià)有時(shí)間分隔特點(diǎn)的干預(yù)縱向效應(yīng)的最強(qiáng)類實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，具有比其他方法更強(qiáng)的因果鏈證據(jù)。[28]本研究將年度數(shù)據(jù)前后對(duì)比和分段時(shí)間序列分析相結(jié)合，可以得到更全面的信息，具有更強(qiáng)的說服力。 同時(shí)，本研究也存在非概率抽樣帶來的樣本代表性問題和研究結(jié)果不能定量外推的局限性。此外，由于使用的是村衛(wèi)生室匯總數(shù)據(jù)，無法對(duì)其他協(xié)變量進(jìn)行控制，回歸時(shí)使用的線性模型也未必完全符合實(shí)際情況，所以不排除回歸結(jié)果存在混雜和偏倚的可能性。

4 政策建議

4.1 建立政府主導(dǎo)的村衛(wèi)生室補(bǔ)償機(jī)制，多渠道籌資，適當(dāng)加大補(bǔ)償力度

基本藥物制度實(shí)施以前，全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際藥品加成率為30%左右，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過國(guó)家規(guī)定的15%的標(biāo)準(zhǔn)。[29]基本藥物零差率銷售的實(shí)施使村衛(wèi)生室藥品收入大大減少，部分村衛(wèi)生室甚至面臨生存困境。而基本藥物和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為公共產(chǎn)品，政府對(duì)其籌資負(fù)有不可推卸的責(zé)任，所以村衛(wèi)生室的補(bǔ)償應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持政府主導(dǎo)的模式。[19]但如果要求政府全額補(bǔ)償，則需要雄厚的財(cái)力支撐，在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)難以長(zhǎng)期維持，而且還可能誘導(dǎo)村衛(wèi)生室出現(xiàn)過度用藥，所以應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)拓寬籌資渠道，整合新農(nóng)合、公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)、醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)等資源，根據(jù)各地實(shí)際情況進(jìn)行收支核算，合理加大補(bǔ)償力度，有力保障基本藥物制度長(zhǎng)期有效地實(shí)行。

4.2 穩(wěn)定村醫(yī)隊(duì)伍，提高村衛(wèi)生室的衛(wèi)生服務(wù)能力

基本藥物制度實(shí)施前，鄉(xiāng)村醫(yī)生主要依靠藥品收入，占其業(yè)務(wù)收入的60%左右。[30]基本藥物零差率銷售實(shí)施后，部分地區(qū)村醫(yī)收入大幅降低，與相近行業(yè)相比差距拉大，嚴(yán)重影響了村醫(yī)隊(duì)伍的穩(wěn)定性，也不利于村衛(wèi)生室衛(wèi)生服務(wù)能力的提高。政府應(yīng)當(dāng)明確補(bǔ)償渠道，保證村醫(yī)的收入達(dá)到適度水平，并為其提供適宜的養(yǎng)老保障，以提高其開展醫(yī)療服務(wù)的積極性。同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)村醫(yī)業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn)和監(jiān)管，建立有效的考核機(jī)制，提高村醫(yī)隊(duì)伍的素質(zhì)，增強(qiáng)老百姓在村衛(wèi)生室就醫(yī)的意向和信心。

4.3 統(tǒng)籌基本藥物制度與新農(nóng)合、鄉(xiāng)村一體化管理和其他相關(guān)制度

新農(nóng)合、鄉(xiāng)村一體化管理和基本藥物制度的最終目的都是提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可負(fù)擔(dān)性和基本藥物的可獲得性，促進(jìn)藥品合理應(yīng)用，緩解群眾“看病難”和“看病貴”的問題。目前大多數(shù)省市已將基本藥物制度納入新農(nóng)合管理，或?qū)⒒舅幬锛{入新農(nóng)合報(bào)銷目錄，并取得了良好的政策效果。鄉(xiāng)村一體化管理模式將村衛(wèi)生室的舉辦主體轉(zhuǎn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，有利于統(tǒng)籌鄉(xiāng)村兩級(jí)機(jī)構(gòu)的收入和各級(jí)財(cái)政為農(nóng)村基層提供的補(bǔ)助和經(jīng)費(fèi)，統(tǒng)一為被聘用的鄉(xiāng)村醫(yī)生辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)，并分擔(dān)部分養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)，有利于穩(wěn)定村醫(yī)隊(duì)伍，進(jìn)而保障基本藥物制度的持續(xù)性。但若監(jiān)管不到位，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院權(quán)責(zé)的擴(kuò)大也可能會(huì)削弱村衛(wèi)生室的發(fā)展，導(dǎo)致資金分配向不利于村衛(wèi)生室的方向傾斜，反而限制了新農(nóng)合和基本藥物制度等在村衛(wèi)生室開展的整體效果。所以各地區(qū)應(yīng)當(dāng)將相關(guān)政策協(xié)調(diào)開展，形成合力，實(shí)現(xiàn)效益最大化。

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