周忠良　蘇延芳　周志英　高建民　禹　強(qiáng)　陳玖浩　潘益山

1.西安交通大學(xué)公共政策管理學(xué)院衛(wèi)生管理與政策研究所　陜西西安　710061 2.哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院　美國波士頓　02115 3.陜西省安康市發(fā)展和改革委員會(huì)　陜西安康　725000 4.陜西省寧陜縣人民醫(yī)院 陜西寧陜　711600 5.陜西省鎮(zhèn)坪縣人民醫(yī)院 陜西鎮(zhèn)坪　725600

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的穩(wěn)步推進(jìn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在推行基本藥物制度過程中已經(jīng)普遍實(shí)施了基本藥物“零差率”政策，在一定程度上破除了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，減輕了病人在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。有研究表明，基本藥物“零差率”實(shí)施后不僅降低了單張?zhí)幏狡骄M(fèi)用[1-3]，而且降低了次均門診費(fèi)用和次均住院費(fèi)用[4-6]。

然而，在縣級(jí)及以上公立醫(yī)院，基本藥物“零差率”政策才剛開始推開，縣級(jí)公立醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”現(xiàn)象仍然十分嚴(yán)重?？h級(jí)公立醫(yī)院是我國提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主體，承擔(dān)著居民主要常見病和多發(fā)病的住院治療任務(wù)。國家第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，居民在縣級(jí)公立醫(yī)院住院的人次數(shù)占總住院人次數(shù)的48.2%，其中城市和農(nóng)村居民分別為43.4%和50%。[7]不僅如此，2010年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，居民在縣級(jí)公立醫(yī)院就診費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過在其他級(jí)別醫(yī)院的就診費(fèi)用，占就診總費(fèi)用的40.28%。[8]因此，縣級(jí)公立醫(yī)院消除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制對(duì)于控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)，減輕居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)，緩解“看病難、看病貴”問題有重要意義。

目前，我國陜西、浙江等一些省份已經(jīng)開始嘗試在縣級(jí)公立醫(yī)院實(shí)施基本藥物“零差率”政策，然而有關(guān)該政策在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施效果的研究還較少。有研究對(duì)浙江省桐鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院基本藥物“零差率”實(shí)施前后次均門診費(fèi)用和次均住院費(fèi)用的變化進(jìn)行分析[9]，結(jié)果表明基本藥物“零差率”實(shí)施后患者次均門診費(fèi)用、次均住院費(fèi)用均有不同程度下降；也有研究分析了河南省6所縣級(jí)以上醫(yī)院基本藥物制度實(shí)施前后次均門診費(fèi)用和次均住院費(fèi)用變化[10]，發(fā)現(xiàn)基本藥物制度實(shí)施后患者次均就診藥品費(fèi)用、次均門診費(fèi)用和次均住院費(fèi)用均有所增加?？h級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本藥物“零差率”政策的效果還需要更多的實(shí)證數(shù)據(jù)來說明。在基本藥物“零差率”政策的評(píng)估中，研究的方法也有改善的空間。上述文獻(xiàn)綜述中提到的相關(guān)研究均采用了“零差率”政策實(shí)施前后對(duì)比的設(shè)計(jì)方法，而沒有考慮與時(shí)間相關(guān)的非觀測(cè)混雜因素的影響。因此，為了科學(xué)評(píng)估基本藥物“零差率”政策的影響，需要在方法論上加以改進(jìn)，以控制非觀測(cè)混雜因素對(duì)評(píng)估結(jié)果的影響。而已有研究中只是采用倍差法對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物“零差率”進(jìn)行評(píng)估[11]，尚未發(fā)現(xiàn)有采用該方法對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院進(jìn)行分析。本研究將采用有對(duì)照的前后比較設(shè)計(jì)，利用倍差法(Difference-in-difference)分析基本藥物“零差率”政策對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院次均住院費(fèi)用的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究選擇實(shí)施基本藥物“零差率”政策的陜西省寧陜縣人民醫(yī)院(干預(yù)組)和未實(shí)施基本藥物“零差率”政策的陜西省鎮(zhèn)坪縣人民醫(yī)院(對(duì)照組)為研究對(duì)象。寧陜縣和鎮(zhèn)坪縣在行政隸屬、地理位置、居民收入以及千人口衛(wèi)技人員數(shù)方面有較好的可比性(表1)，同時(shí)寧陜縣和鎮(zhèn)坪縣人民醫(yī)院在創(chuàng)建年份、醫(yī)院等級(jí)、臨床科室和醫(yī)療資源方面也有較好的可比性(表2)。

寧陜縣人民醫(yī)院于2010年12月1日啟動(dòng)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作，執(zhí)行基本藥物“零差率”政策，確定了240個(gè)品種、276個(gè)品規(guī)的基本藥品，占寧陜縣藥品目錄616個(gè)品規(guī)的44%。2010年12月1日—2011年11月30日，寧陜縣醫(yī)院采購和銷售的基本藥物分別為127萬元和110萬元，分別占總采購和銷售藥品總額的16.12%和15.80%，基本藥物配送率達(dá)90%，使用率達(dá)50%。

表1　2011年寧陜縣和鎮(zhèn)坪縣基本情況

表2　2011年寧陜縣和鎮(zhèn)坪縣人民醫(yī)院基本情況

1.2 數(shù)據(jù)來源

本研究數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表以及住院病歷。研究采用寧陜縣和鎮(zhèn)坪縣人民醫(yī)院2007—2010年業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表數(shù)據(jù)，觀測(cè)干預(yù)組和對(duì)照組在干預(yù)前的可比性，2011年的數(shù)據(jù)則顯示干預(yù)后兩個(gè)組的差別。此外，本研究還抽取了2010—2011年寧陜縣和鎮(zhèn)坪縣住院病歷數(shù)，分別為5 806例和3 433例。住院病歷信息包括病人個(gè)人信息、疾病診斷和治療情況、住院費(fèi)用及其構(gòu)成情況等。

1.3分析方法

本研究具體的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括次均住院費(fèi)用、次均住院藥品費(fèi)用、藥品費(fèi)用占住院費(fèi)用的比例。當(dāng)研究設(shè)計(jì)為有對(duì)照的前后比較設(shè)計(jì)時(shí)，采用倍差法能夠有效的評(píng)價(jià)政策的干預(yù)效果。本研究采用倍差法分析基本藥物“零差率”對(duì)住院費(fèi)用的影響效果。[12]

1.3.1 對(duì)全病種住院費(fèi)用的影響

對(duì)于全部病種次均住院費(fèi)用、次均住院藥品費(fèi)用以及藥品費(fèi)用所占比例的分析，文中僅僅采用倍差法控制了與時(shí)間變化相關(guān)的非觀測(cè)混雜因素(即時(shí)間因素)，而沒有在模型中控制人口學(xué)特征變量、疾病嚴(yán)重程度等可觀測(cè)的混雜因素，這部分分析采用的公式如下[13]：

β=(y1,1-y1,0)-(y0,1-y0,0)(1)

(1)式中，β為控制時(shí)間因素后，基本藥物“零差率”政策的實(shí)施效果，y為費(fèi)用指標(biāo)，第一個(gè)下標(biāo)1表示干預(yù)組醫(yī)院，0表示對(duì)照組醫(yī)院；第二個(gè)下標(biāo)1表示政策實(shí)施后的2011年，0表示政策實(shí)施前的2010年；β為采用倍差法計(jì)算的基本藥物“零差率”政策對(duì)住院費(fèi)用的影響效果。

1.3.2 對(duì)具體單個(gè)病種住院費(fèi)用的影響

為了進(jìn)一步分析基本藥物“零差率”政策對(duì)具體單個(gè)病種次均住院費(fèi)用、次均住院藥品費(fèi)用及藥品費(fèi)用所占比例的影響，本研究選擇2010—2011年寧陜縣和鎮(zhèn)坪縣人民醫(yī)院病例數(shù)排名前5位的同種病種為研究對(duì)象，5個(gè)病種分別是：順產(chǎn)(單胎)、剖宮產(chǎn)(單胎)、原發(fā)性高血壓、顱腦損傷和急性支氣管炎。

這里采用的倍差法模型不僅控制了時(shí)間因素，同時(shí)也控制了可觀測(cè)的混雜因素(如人口學(xué)特征變量、疾病嚴(yán)重程度等)對(duì)結(jié)果的影響。模型中因變量、自變量和控制變量如下[14]：

因變量：住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、藥品費(fèi)用所占比例，用y表示。

自變量：時(shí)間啞變量year(year=1：2011年度，year=0：2010年度)、政策干預(yù)啞變量policy(policy=1：接受政策干預(yù)，policy=0：未接受政策干預(yù))、時(shí)間變量和政策干預(yù)變量的交互項(xiàng)。

控制變量：性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、醫(yī)療保險(xiǎn)、入院病況、出院情況、是否手術(shù)。

回歸模型如下：

表3　回歸模型自變量和控制變量的設(shè)置與說明

注：*為對(duì)照變量。

3 結(jié)果

3.1 基本藥物“零差率”對(duì)全病種次均住院費(fèi)用的影響

2007—2010年寧陜縣人民醫(yī)院次均住院費(fèi)用和次均住院藥品費(fèi)用的增長(zhǎng)趨勢(shì)均與鎮(zhèn)坪縣一致。與2010年相比，2011年鎮(zhèn)坪縣人民醫(yī)院的次均住院費(fèi)用和次均住院藥品費(fèi)用有所增長(zhǎng)，而寧陜縣人民醫(yī)院則有較大幅度下降(圖1)。這兩個(gè)圖說明在基本藥物“零差率”政策實(shí)施前兩個(gè)縣的可比性，這是對(duì)于倍差法的邏輯起點(diǎn)的實(shí)證分析。

圖1　2007—2011年寧陜縣和鎮(zhèn)坪縣人民醫(yī)院次均住院費(fèi)用與次均藥品費(fèi)用變化趨勢(shì)

類別次均住院費(fèi)用(元)次均住院藥品費(fèi)用(元)藥品費(fèi)用占比(%)寧陜縣鎮(zhèn)坪縣寧陜縣鎮(zhèn)坪縣寧陜縣鎮(zhèn)坪縣2010年3418.782394.031549.81919.9845.3338.432011年3182.812547.181376.591025.1843.2540.25D1 -235.97153.14-173.22105.20-2.081.82DID -389.11-278.42-3.90

注：D1為2011年和2010年住院費(fèi)用差額，DID為倍差法結(jié)果。由倍差法分析結(jié)果可知，基本藥物“零差率”政策使縣級(jí)醫(yī)院的次均住院費(fèi)用和次均住院藥品費(fèi)用分別降低了389.11元和278.42元，藥品費(fèi)用占住院費(fèi)用的比例降低了3.9個(gè)百分點(diǎn)(表4)。

3.2 基本藥物“零差率”對(duì)具體住院病種費(fèi)用的影響

3.2.1 對(duì)順產(chǎn)(單胎)費(fèi)用的影響

由因變量的描述可以看出，與2010年相比，2011年寧陜縣和鎮(zhèn)坪縣醫(yī)院順產(chǎn)(單胎)的次均住院費(fèi)用、次均住院藥品費(fèi)用以及藥品費(fèi)用占住院費(fèi)用的比例均有一定程度的下降(表5)。

表5　順產(chǎn)(單胎)費(fèi)用回歸模型因變量描述

通過線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，以次均住院藥品費(fèi)用為因變量的模型未通過統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)(P=0.506)，而以次均住院費(fèi)用和藥品費(fèi)用占住院費(fèi)用的比例為因變量的模型整體通過了統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)(P<0.001)。盡管如此，兩個(gè)模型中交互項(xiàng)的系數(shù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明基本藥物“零差率”政策對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院順產(chǎn)(單胎)住院費(fèi)用、住院藥品費(fèi)用以及藥品費(fèi)用占比的影響并不顯著(表6)。

3.2.2 對(duì)其它病種費(fèi)用的影響

表7展示了寧陜縣和鎮(zhèn)坪縣人民醫(yī)院2010—2011年剖宮產(chǎn)(單胎)、原發(fā)性高血壓、顱內(nèi)損傷和急性支氣管炎四個(gè)病種的次均住院費(fèi)用、次均住院藥品費(fèi)用和藥品費(fèi)用占住院費(fèi)用的比例。除急性支氣管炎外，2011年寧陜縣人民醫(yī)院其余三個(gè)病種的次均住院費(fèi)用、次均住院藥品費(fèi)用以及藥品費(fèi)用占比均有所降低。

與順產(chǎn)(單胎)費(fèi)用線性回歸分析一致，本文采用回歸模型分析了基本藥物“零差率”對(duì)四個(gè)病種費(fèi)用的影響，由于文章篇幅所限，僅列出了三個(gè)自變量的回歸系數(shù)的估計(jì)結(jié)果(表8)。

對(duì)于剖宮產(chǎn)(單胎)來說，三個(gè)模型均通過了統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，年份和醫(yī)院類別交互項(xiàng)在以次均住院費(fèi)

表6　順產(chǎn)(單胎)費(fèi)用線性模型回歸結(jié)果

注：*表示P<0.1，**表示P<0.05，***表示P<0.01；模型中自變量不包括性別變量。

表7　四個(gè)病種費(fèi)用回歸模型因變量描述

表8　四個(gè)病種費(fèi)用線性模型回歸結(jié)果

注：*表示P<0.1，**表示P<0.05，***表示P<0.01。

用、次均住院藥品費(fèi)用以及藥品費(fèi)用占住院費(fèi)用比例為因變量的模型中的系數(shù)分別為-397.6、-175.6和-2.2，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明基本藥物“零差率”政策使縣級(jí)公立醫(yī)院剖宮產(chǎn)(單胎)的次均住院費(fèi)用、次均住院藥品費(fèi)用分別降低了397.6元、175.6元，藥品費(fèi)用占住院費(fèi)的比例降低了2.2個(gè)百分點(diǎn)。

對(duì)原發(fā)性高血壓費(fèi)用進(jìn)行回歸分析發(fā)現(xiàn)，以次均住院費(fèi)用、次均住院藥品費(fèi)用和藥品費(fèi)用占比為因變量的模型中年份和醫(yī)院類別交互項(xiàng)的系數(shù)均為負(fù)數(shù)，且無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明基本藥物“零差率”政策對(duì)原發(fā)性高血壓病種費(fèi)用的影響有限。

由顱內(nèi)損傷費(fèi)用回歸結(jié)果可知，雖然基本藥物“零差率”政策使顱內(nèi)損傷的次均住院費(fèi)用和次均住院藥品費(fèi)用有所降低，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在以藥品費(fèi)用比例為因變量的模型中，由年份和醫(yī)院類別交互項(xiàng)的系數(shù)可知，基本藥物“零差率”政策使顱內(nèi)損傷病種藥品費(fèi)用占住院費(fèi)用的比例降低了14.3個(gè)百分點(diǎn)，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

由急性支氣管炎回歸結(jié)果可知，三個(gè)模型中年份和醫(yī)院類別交互項(xiàng)的系數(shù)均為負(fù)數(shù)，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明基本藥物“零差率”政策對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院急性支氣管炎病種費(fèi)用的降低效果并不明顯。

4 討論

4.1 基本藥物“零差率”降低了全病種次均住院費(fèi)用，但對(duì)優(yōu)化住院費(fèi)用構(gòu)成的作用有限

理論上講，基本藥物“零差率”政策實(shí)施后，由于醫(yī)院取消了藥品銷售加成，藥品零售價(jià)格會(huì)有所下降，因此患者就診時(shí)次均住院藥品費(fèi)用以及藥品費(fèi)用占總費(fèi)用的比例會(huì)有所降低。由于我國縣級(jí)公立醫(yī)院藥品費(fèi)用占住院費(fèi)用的比重較高，藥品費(fèi)用降低后必然會(huì)拉低住院總費(fèi)用，表現(xiàn)為次均住院費(fèi)用有所下降。研究結(jié)果顯示，2010年底陜西省寧陜縣人民醫(yī)院對(duì)基本藥物實(shí)施了“零差率”銷售后，患者的次均住院費(fèi)用和次均住院藥品費(fèi)用均有明顯下降，與既往的研究結(jié)果一致。[8]然而，藥品費(fèi)用占住院費(fèi)用的比例下降幅度較小。因此，縣級(jí)公立醫(yī)院的基本藥物“零差率”政策雖然能夠有效的降低次均住院費(fèi)用和次均住院藥品費(fèi)用，但對(duì)于優(yōu)化住院費(fèi)用的構(gòu)成作用有限，提示縣級(jí)公立醫(yī)院僅僅取消藥品銷售差價(jià)并不足以從根本上改善住院費(fèi)用構(gòu)成，藥品費(fèi)用的降低還需更多的考慮藥品的生產(chǎn)、定價(jià)和配送環(huán)節(jié)。

4.2 基本藥物“零差率”對(duì)具體住院病種費(fèi)用的影響存在差異

由于縣級(jí)公立醫(yī)院各個(gè)住院病種的醫(yī)療費(fèi)用及其用藥構(gòu)成差別較大，為了進(jìn)一步準(zhǔn)確分析基本藥物“零差率”對(duì)住院費(fèi)用的影響，本研究選擇了兩家醫(yī)院病例數(shù)排序位于前列的五個(gè)同種病種作為研究對(duì)象，對(duì)其住院費(fèi)用的變化進(jìn)行分析。研究發(fā)現(xiàn)，基本藥物“零差率”政策顯著降低了剖宮產(chǎn)(單胎)患者的次均住院費(fèi)用、次均住院藥品費(fèi)用以及藥品費(fèi)用占住院費(fèi)用的比例，而對(duì)順產(chǎn)(單胎)、原發(fā)性高血壓和急性支氣管炎患者的次均住院費(fèi)用、次均住院藥品費(fèi)用以及藥品費(fèi)用占住院費(fèi)用的比例沒有顯著影響，對(duì)顱內(nèi)損傷患者的次均住院費(fèi)用和次均住院藥品費(fèi)用沒有影響，但顯著降低了其藥品費(fèi)用占住院費(fèi)用的比例。可以看出，盡管從全病種的角度看，基本藥物“零差率”政策降低了寧陜縣人民醫(yī)院的次均住院費(fèi)用，但并不是所有病種的住院費(fèi)用都有顯著降低?！傲悴盥省闭叩氖芤婷嬉虿》N而有所差異。在病例數(shù)排名靠前的五個(gè)病種中，由于基本藥物“零差率”政策僅僅對(duì)剖宮產(chǎn)(單胎)的次均住院費(fèi)用有顯著影響，提示寧陜縣人民醫(yī)院在部分常見住院病種中并沒有大量使用“零差率”藥品。

4.3 倍差法基本假設(shè)

倍差法的應(yīng)用必須滿足一個(gè)基本假設(shè)，即如果不存在干預(yù)政策的情況下干預(yù)組和對(duì)照組結(jié)果變量的變化趨勢(shì)應(yīng)該一致。雖然既往有研究采用了倍差法，但沒有檢驗(yàn)倍差法是否滿足假設(shè)，成為研究方法上的一個(gè)不足。[10]

本文中采用倍差法基本可以滿足這一假設(shè)：首先，干預(yù)組醫(yī)院和對(duì)照組醫(yī)院所在縣在行政隸屬關(guān)系、地理位置、居民收入以及千人口衛(wèi)技人員數(shù)方面有較好的可比性，不僅如此，兩家醫(yī)院在創(chuàng)建年份、醫(yī)院等級(jí)、臨床科室設(shè)置和醫(yī)療資源方面也有很好的可比性；其次，文中對(duì)基本藥物“零差率”政策實(shí)施前干預(yù)組和對(duì)照組醫(yī)院結(jié)果變量的變化趨勢(shì)進(jìn)行了描述，發(fā)現(xiàn)2007—2010年兩家醫(yī)院在次均住院費(fèi)用和次均住院藥品費(fèi)用方面的變化趨勢(shì)非常接近。

4.4 研究的局限性

本研究的局限性包括：首先，采用倍差法分析基本藥物“零差率”政策對(duì)全部病種次均住院費(fèi)用、次均住院藥品費(fèi)用以及藥品費(fèi)用所占比例的影響時(shí)，沒有控制可觀測(cè)混雜因素，研究結(jié)果的準(zhǔn)確性可能會(huì)受到一定影響；其次，本研究選擇的鎮(zhèn)坪縣與寧陜縣在人口數(shù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)和千人口床位數(shù)等方面還存在一定差異，可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定影響。

5 結(jié)論

通過研究發(fā)現(xiàn)，縣級(jí)公立醫(yī)院實(shí)施的基本藥物“零差率”政策降低了次均住院費(fèi)用，減少了病人的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，能夠在一定程度上緩解“看病貴”問題；同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，“零差率”政策對(duì)于降低藥品費(fèi)用占總費(fèi)用的比例作用有限。對(duì)于病例數(shù)較多的常見住院病種來說，基本藥物“零差率”政策僅僅對(duì)于部分病種的醫(yī)療費(fèi)用有顯著影響，“零差率”政策的受益面因病種而異。

由于常見住院病種對(duì)患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)影響最大，該研究對(duì)于藥品“零差率”政策對(duì)單病種的影響分析，可以更為深入地理解如何針對(duì)病種擴(kuò)展基本藥物“零差率”政策。從本文分析表明，應(yīng)給予順產(chǎn)(單胎)、原發(fā)性高血壓、急性支氣管炎和顱內(nèi)損傷的藥物更多的“零差率”政策支持，以讓常見病的患者受益于該政策。

致謝

感謝陜西省社會(huì)科學(xué)基金、美國中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)(CMB)和西安交通大學(xué)“新教師科研支持計(jì)劃”的資助，感謝陜西省安康市醫(yī)改辦、寧陜縣人民醫(yī)院和鎮(zhèn)坪縣人民醫(yī)院的大力支持和配合。

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