江　萍　陳支援　繆棟蕾　蘆　煒

1.上海市長(zhǎng)寧區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)　上?！?00050 2.復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院　上?！?00433

新時(shí)期下開展公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工合作，引導(dǎo)一般診療下沉到基層，探索建立區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體之間的協(xié)同服務(wù)機(jī)制是構(gòu)建新型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要手段，是實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診的重要途徑，也是國(guó)家新醫(yī)改的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。全國(guó)很多省市、地區(qū)都在開展有關(guān)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的探索實(shí)踐，上海市長(zhǎng)寧區(qū)也結(jié)合區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展情況和區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的規(guī)劃布局，圍繞家庭醫(yī)生制度建設(shè)探索建立區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，搭建聯(lián)合服務(wù)平臺(tái)、構(gòu)建協(xié)同服務(wù)機(jī)制、創(chuàng)新協(xié)同服務(wù)模式，并取得了一定的成效。本文對(duì)長(zhǎng)寧區(qū)所作的實(shí)踐探索進(jìn)行總結(jié)，分析政策實(shí)施效果，歸納政策經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)的問題，為其他地區(qū)進(jìn)行相關(guān)改革提供借鑒。

1 長(zhǎng)寧區(qū)構(gòu)建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的實(shí)施效果

1.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平得到提升

一是得到技術(shù)支撐。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員與二、三級(jí)醫(yī)院專家結(jié)對(duì)共建，依托其?？萍夹g(shù)優(yōu)勢(shì)，在老年病診治與老年人保健、兒童保健與醫(yī)療、中醫(yī)藥服務(wù)、婦科疾病、關(guān)節(jié)病、精神病人管理和心理衛(wèi)生等方面得到強(qiáng)有力的技術(shù)支撐。

二是得到設(shè)備支撐。長(zhǎng)寧區(qū)通過服務(wù)外包建成了專業(yè)、科學(xué)、高效的區(qū)域檢驗(yàn)中心，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供集約化檢驗(yàn)服務(wù)。據(jù)長(zhǎng)寧區(qū)衛(wèi)生局統(tǒng)計(jì)，2012年長(zhǎng)寧社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)16.94萬(wàn)人次、42.68萬(wàn)件樣本的檢驗(yàn)服務(wù)均由蘭衛(wèi)公司集中提供。同時(shí)借助遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了設(shè)備共享，遠(yuǎn)程診療覆蓋長(zhǎng)寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)全部常規(guī)診斷項(xiàng)目，通過遠(yuǎn)程診斷中心提供的診斷支持和技術(shù)指導(dǎo)，彌補(bǔ)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心原有設(shè)備的不足，提高了家庭醫(yī)生診療服務(wù)的準(zhǔn)確性。

三是加強(qiáng)了家庭醫(yī)生培訓(xùn)，提高了醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平。二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在給予社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分級(jí)診療協(xié)同服務(wù)的同時(shí)，也通過定期社區(qū)門診、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、教學(xué)查房、現(xiàn)場(chǎng)帶教、科研合作、參與社區(qū)醫(yī)療咨詢活動(dòng)等方式，不斷提升社區(qū)家庭醫(yī)生的業(yè)務(wù)素質(zhì)和診療水平。以華東醫(yī)院和江蘇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所開展的人才培養(yǎng)工作為例，按照區(qū)衛(wèi)生局的要求，2012年華東醫(yī)院針對(duì)江蘇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)對(duì)的家庭醫(yī)生開展教學(xué)查房和?？茙Ы谭謩e為44次和28次，參加查房和帶教的家庭醫(yī)生分別為135和45人次；前后有32次派家庭醫(yī)生前往華東醫(yī)院進(jìn)行短期進(jìn)修，每次1人，共有32人次受益；華東醫(yī)院派專家到江蘇社區(qū)進(jìn)行業(yè)務(wù)講座6次、社區(qū)健康教育講座4次、科研課題指導(dǎo)10次，分別有357人、211人和28人參加并受益；由華東醫(yī)院牽頭和江蘇社區(qū)合作開展的三項(xiàng)科研課題均獲得了省市級(jí)立項(xiàng)(表1)。

表1　2012年華東醫(yī)院和江蘇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展的人才培養(yǎng)合作情況

數(shù)據(jù)來(lái)源：長(zhǎng)寧區(qū)江蘇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2012年工作總結(jié)報(bào)告

1.2 雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)的利用得到提高

通過構(gòu)建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同服務(wù)平臺(tái)，長(zhǎng)寧區(qū)社區(qū)居民可以享受到由家庭醫(yī)生和聯(lián)合體提供的優(yōu)質(zhì)、便捷、便宜的協(xié)同醫(yī)療服務(wù)。社區(qū)轉(zhuǎn)診患者前往上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后有專人引導(dǎo)、專窗接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先取藥、一次性付費(fèi)等便捷服務(wù)，縮短轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)時(shí)間、減少轉(zhuǎn)診手續(xù)，轉(zhuǎn)診流程較為通暢。同時(shí)，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診到區(qū)內(nèi)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者，憑轉(zhuǎn)診單可享受掛號(hào)費(fèi)用減免；在社區(qū)進(jìn)行的檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目經(jīng)過查驗(yàn)可以在接診醫(yī)院得到互認(rèn)，減少不必要的重復(fù)花費(fèi)，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。

長(zhǎng)寧區(qū)搭建的多渠道雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)得到了居民的廣泛認(rèn)可。經(jīng)過 “3-2-1”協(xié)同轉(zhuǎn)診到同仁醫(yī)院的患者人次數(shù)從2006年的128人次已經(jīng)增長(zhǎng)至2012年的31 907人次；由社區(qū)直接轉(zhuǎn)診到三級(jí)醫(yī)院華東醫(yī)院的患者由2010年的33人次增長(zhǎng)至2011年的504人次和2012年的406人次；社區(qū)與中山醫(yī)院的“全科—全科”轉(zhuǎn)診模式2012年底開始試點(diǎn)實(shí)施，由于實(shí)施范圍有限、覆蓋人數(shù)較少，并且轉(zhuǎn)診模式尚處于探索階段，因此通過該渠道實(shí)現(xiàn)“全科—全科”轉(zhuǎn)診的患者相對(duì)較少(表2)。

表2　2010—2013年長(zhǎng)寧區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體雙向轉(zhuǎn)診情況

數(shù)據(jù)來(lái)源：長(zhǎng)寧區(qū)衛(wèi)生局2009—2012年工作總結(jié)報(bào)告和2013年質(zhì)控考核記錄。其中2013年數(shù)據(jù)截至2013年8月底。

同時(shí)，隨著長(zhǎng)寧區(qū)在2013年3月探索實(shí)施家庭醫(yī)生簽約制度和醫(yī)保支付方式聯(lián)動(dòng)改革之后，重新明確了簽約患者的權(quán)利與義務(wù)，更加強(qiáng)調(diào)為患者提供優(yōu)質(zhì)的雙向轉(zhuǎn)診資源[5]，在改革實(shí)施不到半年的時(shí)間，三個(gè)模式的雙向轉(zhuǎn)診數(shù)據(jù)都有了極大的提高，截至2013年8月，由社區(qū)和區(qū)內(nèi)二級(jí)醫(yī)院之間開展的雙向轉(zhuǎn)診達(dá)到37 950人次、和華東醫(yī)院之間達(dá)到323人次。

另一方面，長(zhǎng)寧區(qū)積極開展聯(lián)合體內(nèi)下轉(zhuǎn)病人的社區(qū)康復(fù)工作。2012年底，長(zhǎng)寧區(qū)開始探索建立雙向轉(zhuǎn)診聯(lián)動(dòng)(康復(fù))病房，由三級(jí)醫(yī)院向下轉(zhuǎn)至社區(qū)住院康復(fù)的重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象提供定期查房和康復(fù)治療服務(wù)，自實(shí)施以來(lái)取得了明顯成效，得到了患者認(rèn)可。以“華東—江蘇家庭醫(yī)生聯(lián)動(dòng)病房”為例，聯(lián)動(dòng)病房正式運(yùn)行以來(lái)，接受華東醫(yī)院骨科、神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科、呼吸內(nèi)科、血流科等科室下轉(zhuǎn)需要社區(qū)康復(fù)的病人有34人次?；颊咄ㄟ^聯(lián)動(dòng)病房，進(jìn)一步接受江蘇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的對(duì)癥和康復(fù)治療。同時(shí)，華東醫(yī)院相關(guān)科室的專家主任會(huì)定期到中心查房，根據(jù)患者情況，指導(dǎo)社區(qū)家庭醫(yī)生用藥，規(guī)范治療流程，定期進(jìn)行檢查和疾病評(píng)估，得到了就診患者的一致好評(píng)。

1.3 引導(dǎo)有序就醫(yī)新秩序初顯成效

通過醫(yī)療聯(lián)合體提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)、搭建區(qū)域轉(zhuǎn)診通道，有助于構(gòu)建合理、和諧的新型醫(yī)療秩序，引導(dǎo)病人下沉社區(qū)，從而對(duì)當(dāng)前的診療結(jié)構(gòu)進(jìn)行重分配，常見病在基層診療，疑難雜癥在二、三級(jí)醫(yī)院診療，體現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的整體效率。長(zhǎng)寧區(qū)探索實(shí)施家庭醫(yī)生簽約制度改革，同時(shí)配套完善醫(yī)療聯(lián)合體相關(guān)運(yùn)行機(jī)制，社區(qū)居民有序就醫(yī)的新秩序已經(jīng)初步形成。

據(jù)長(zhǎng)寧區(qū)衛(wèi)生局統(tǒng)計(jì)，截至2013年8月底，簽約對(duì)象的社區(qū)家庭醫(yī)生首診率達(dá)60.54%；實(shí)施轉(zhuǎn)診后，簽約對(duì)象的轉(zhuǎn)診到位率達(dá)78.19%；與家庭醫(yī)生預(yù)約后，平均有64.71%的簽約對(duì)象能夠履約就診。可以看出，通過長(zhǎng)寧區(qū)家庭醫(yī)生制度和醫(yī)療聯(lián)合體的配套改革，簽約對(duì)象在社區(qū)首診、預(yù)約就診、逐級(jí)診療的習(xí)慣正在養(yǎng)成，引導(dǎo)有序醫(yī)療已經(jīng)顯現(xiàn)了初步效果。

2 長(zhǎng)寧區(qū)構(gòu)建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的實(shí)施經(jīng)驗(yàn)

2.1 結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生改革，以滿足居民需求為工作核心

我國(guó)其他省市開展的縱向型醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)踐，一般可以總結(jié)為二、三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)結(jié)，主要包括自上而下和自下而上兩種模式。[1-3]自上而下模式是二、三級(jí)醫(yī)院出于擴(kuò)大服務(wù)人群的動(dòng)機(jī)促發(fā)的協(xié)同服務(wù)整合，自下而上模式是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以獲得醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)支持為目的的協(xié)同服務(wù)整合。這兩種模式?jīng)]有準(zhǔn)確把握改革的立足點(diǎn)，導(dǎo)致在實(shí)施過程中產(chǎn)生了許多問題。自上而下模式以加強(qiáng)二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)份額為出發(fā)點(diǎn)，與我國(guó)新醫(yī)改“強(qiáng)基層”的改革原則以及重塑醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的政策目標(biāo)相違背。自下而上模式雖然重視二、三級(jí)醫(yī)院對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的對(duì)口支援，但是這種支援往往因?yàn)闆]有把握社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的核心難以切中要害，不能真正補(bǔ)充社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的不足。比如很多二、三級(jí)醫(yī)院強(qiáng)調(diào)派專家到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心坐診，短時(shí)間內(nèi)看似增加了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診量，方便了患者就診，但沒有根本改善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)水平。[4]

長(zhǎng)寧區(qū)探索開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和建設(shè)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體是兩項(xiàng)密不可分、相互促進(jìn)的改革實(shí)踐。一方面，長(zhǎng)寧區(qū)家庭醫(yī)生責(zé)任制的實(shí)施和簽約服務(wù)的開展，深化了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵，創(chuàng)新了服務(wù)機(jī)制和模式，提高了社區(qū)居民的關(guān)注和認(rèn)可[5]，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的做大、做強(qiáng)為探索構(gòu)建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體創(chuàng)造了扎實(shí)的社區(qū)基礎(chǔ)、提供了良好的發(fā)展平臺(tái)。另一方面，醫(yī)療聯(lián)合體是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的有效組成部分，是家庭醫(yī)生制度能力短缺的補(bǔ)給和支撐，也是基層衛(wèi)生建設(shè)和家庭醫(yī)生制度進(jìn)一步深化的重要保障。

長(zhǎng)寧區(qū)進(jìn)行的醫(yī)療聯(lián)合體改革，充分結(jié)合了長(zhǎng)寧區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展水平，與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)改革配套進(jìn)行，在明確了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能定位的基礎(chǔ)上，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)，圍繞百姓的實(shí)際需求彌補(bǔ)家庭醫(yī)生制度的“短板”。長(zhǎng)寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革進(jìn)行到當(dāng)前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)改革的階段，明確要通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)和居民進(jìn)行權(quán)益交換，讓患者自由選擇并真正保持在定點(diǎn)醫(yī)療、社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療的新型就醫(yī)秩序中。如何圍繞百姓的切實(shí)需求對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的短缺和不足進(jìn)行充分補(bǔ)充是長(zhǎng)寧區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同服務(wù)創(chuàng)新改革的一個(gè)工作導(dǎo)向，搭建雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)、資源共享平臺(tái)、人才培養(yǎng)平臺(tái)都切實(shí)提高了社區(qū)的基礎(chǔ)性作用，滿足居民的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求，這也是長(zhǎng)寧區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同服務(wù)能夠取得成效的一個(gè)重要原因。

2.2 注重結(jié)合地區(qū)特點(diǎn)，建立多渠道雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)

長(zhǎng)寧區(qū)是上海市唯一一個(gè)沒有三級(jí)醫(yī)院的中心城區(qū)，因此在建立醫(yī)療聯(lián)合體、探索醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同服務(wù)方面，長(zhǎng)寧區(qū)結(jié)合地區(qū)特點(diǎn)揚(yáng)長(zhǎng)避短，建立了多渠道的雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)。長(zhǎng)寧區(qū)建立醫(yī)療聯(lián)合體根據(jù)參與主體的不同，可以分為“社區(qū)—二級(jí)醫(yī)院”、“社區(qū)—三級(jí)醫(yī)院”以及“全科—全科”三種模式。

“社區(qū)—二級(jí)醫(yī)院”模式(“3—2—1”模式)。該模式2005年率先由長(zhǎng)寧區(qū)屬同仁醫(yī)院試點(diǎn)實(shí)施，2009年在全區(qū)推廣，區(qū)屬的5家二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)地域就近原則分別和全區(qū)10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂合作協(xié)議，并將合作的三級(jí)醫(yī)院由仁濟(jì)醫(yī)院擴(kuò)大到華東醫(yī)院、華山醫(yī)院、第六人民醫(yī)院和第九人民醫(yī)院，3—2—1協(xié)同模式得到了進(jìn)一步的發(fā)展完善。[6]該模式強(qiáng)調(diào)二級(jí)醫(yī)院在區(qū)域縱向醫(yī)療聯(lián)合中的中轉(zhuǎn)和樞紐作用，并且因?yàn)槭菂^(qū)屬醫(yī)院，地理位置具有優(yōu)勢(shì)，交通成本較低，轄區(qū)居民就診較為方便。同時(shí)，社區(qū)大部分合理轉(zhuǎn)診是由于社區(qū)儀器和設(shè)備等基礎(chǔ)條件不足、診斷不明需要上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助確診[7]，因此二級(jí)醫(yī)院基本可以承擔(dān)大多數(shù)的社區(qū)轉(zhuǎn)診工作，不需到三級(jí)醫(yī)院，提高了醫(yī)療資源利用效率。該模式因?yàn)檗D(zhuǎn)診主體是區(qū)屬二級(jí)醫(yī)院，在當(dāng)前醫(yī)院分級(jí)管理的情況下更利于區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生部門開展協(xié)調(diào)組織工作。

“社區(qū)—三級(jí)醫(yī)院”模式。長(zhǎng)寧區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和華東醫(yī)院建立了雙向轉(zhuǎn)診合作關(guān)系，社區(qū)居民通過家庭醫(yī)生就可以聯(lián)系到三級(jí)醫(yī)院的專家，有助于緩解患者罹患疑難雜癥時(shí)看病難的問題。并且，社區(qū)直接和三級(jí)醫(yī)院聯(lián)系使得轉(zhuǎn)診結(jié)構(gòu)更為扁平化。但這一模式受地域限制的影響比較大，自推出以來(lái)在全區(qū)發(fā)展不均衡，江蘇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心因?yàn)榕徣A東醫(yī)院對(duì)于這一轉(zhuǎn)診平臺(tái)利用相對(duì)較多，也較為便捷。同時(shí)，這一模式直接將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的患者轉(zhuǎn)診到三級(jí)醫(yī)院,在一定程度上導(dǎo)致資源的浪費(fèi)，小范圍實(shí)施難度不大，但是大范圍推廣可能增加三級(jí)醫(yī)院接診壓力，進(jìn)而導(dǎo)致雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)水平降低。

“全科—全科”模式。2012年，長(zhǎng)寧區(qū)以新華、虹橋和周橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為試點(diǎn)，與復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院搭建轉(zhuǎn)診平臺(tái)，探索建立全科-全科的新型分級(jí)診療模式。這一轉(zhuǎn)診模式是在家庭醫(yī)生與三級(jí)醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科之間開展雙向轉(zhuǎn)診工作，體現(xiàn)了“全科—全科”的無(wú)縫隙對(duì)接，充分發(fā)揮了全科醫(yī)學(xué)廣泛性、基礎(chǔ)性、綜合性和個(gè)性化的特征，同時(shí)注重三級(jí)醫(yī)院全科對(duì)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診合理性、必要性和準(zhǔn)確性的培訓(xùn)和評(píng)估，提高社區(qū)家庭醫(yī)生的轉(zhuǎn)診準(zhǔn)確率和技術(shù)水平。

2.3 強(qiáng)調(diào)居民自主選擇，建立新型有序就醫(yī)鏈條

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為協(xié)同服務(wù)醫(yī)療聯(lián)合體的中樞，當(dāng)患者到社區(qū)就診，由家庭醫(yī)生接診后確認(rèn)有轉(zhuǎn)診需求，可根據(jù)病人的病情危重程度、復(fù)雜和疑難程度，并結(jié)合轉(zhuǎn)診醫(yī)院的地理位置和特色?？?，將患者轉(zhuǎn)診至緊密協(xié)同合作的對(duì)口醫(yī)療機(jī)構(gòu)——華東醫(yī)院、中山醫(yī)院全科或者是長(zhǎng)寧區(qū)內(nèi)的相關(guān)二級(jí)醫(yī)院——進(jìn)行更為深入和專業(yè)的診治，并享受相關(guān)的轉(zhuǎn)診優(yōu)惠政策和轉(zhuǎn)診便捷流程。如果緊密型協(xié)同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以完成病人疾病診療和特殊需求，家庭醫(yī)生可通過長(zhǎng)寧區(qū)轉(zhuǎn)會(huì)診中心協(xié)調(diào)將患者轉(zhuǎn)診至若干家松散型合作的三級(jí)醫(yī)院，這些三級(jí)醫(yī)院一般具有強(qiáng)勢(shì)特色專科，保證患者的特殊需求。具體轉(zhuǎn)診鏈條見圖1所示。

但是，這條由家庭醫(yī)生引導(dǎo)完成的就醫(yī)路徑并沒有剝奪患者的自由就醫(yī)選擇權(quán)，是非強(qiáng)制性、由家庭醫(yī)生引導(dǎo)患者自愿完成的，患者仍可以按照以前的就醫(yī)模式自行前往二、三級(jí)醫(yī)院就診。因?yàn)閺?qiáng)調(diào)自由選擇，相比青島等地規(guī)定“居民就醫(yī)首診必須在簽約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心才可享受醫(yī)保報(bào)銷政策”[8]的強(qiáng)制性舉措，社會(huì)接受程度相對(duì)較高，實(shí)施難度也相對(duì)較小。

家庭醫(yī)生、醫(yī)療聯(lián)合體通過提供便捷、有效、便宜的優(yōu)質(zhì)協(xié)同服務(wù)，這些有價(jià)值的服務(wù)對(duì)于提高公眾認(rèn)可是至關(guān)重要的，讓居民感受到實(shí)惠后“用腳投票”，自主選擇和家庭醫(yī)生建立長(zhǎng)期合作關(guān)系，真正實(shí)現(xiàn)“沉下來(lái)、定的住”，減少因自由就醫(yī)所導(dǎo)致的無(wú)序就診，自發(fā)進(jìn)入到政策引導(dǎo)路徑中，形成新型的就醫(yī)鏈條，培養(yǎng)社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、逐級(jí)就診的就醫(yī)習(xí)慣。

圖1　長(zhǎng)寧區(qū)探索建立區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)新型就醫(yī)鏈條

3 長(zhǎng)寧區(qū)構(gòu)建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的問題與建議

長(zhǎng)寧區(qū)建立以家庭醫(yī)生制度為依托，以滿足居民服務(wù)需求為核心，以社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療為導(dǎo)向的區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體已經(jīng)取得了初步成效，但是在具體實(shí)踐過程中，仍然存在一些問題。

3.1 雙向轉(zhuǎn)診流程的細(xì)化和完善

長(zhǎng)寧區(qū)當(dāng)前實(shí)行的雙向轉(zhuǎn)診模式強(qiáng)調(diào)提供便捷、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，但是隨著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的開展，這種優(yōu)質(zhì)的雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)一定會(huì)呈現(xiàn)快速的增長(zhǎng)趨勢(shì)，這從2013年的數(shù)據(jù)中已經(jīng)有較為明顯的反映。當(dāng)然，隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生制度的發(fā)展以及醫(yī)療聯(lián)合體的進(jìn)一步建設(shè)，居民實(shí)現(xiàn)下沉后這一問題會(huì)自然地消解，但是在初始發(fā)展階段一定要注意，這種服務(wù)增長(zhǎng)可能會(huì)對(duì)二、三級(jí)醫(yī)院造成壓力，導(dǎo)致轉(zhuǎn)診便捷性降低、服務(wù)質(zhì)量下降，進(jìn)而影響醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展。

因此，雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的設(shè)計(jì)中應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮社區(qū)首診作用，家庭醫(yī)生對(duì)病人和疾病進(jìn)行有效的篩選分離，常規(guī)疾病的轉(zhuǎn)診通過預(yù)約方式進(jìn)行，特需轉(zhuǎn)診通過緊急轉(zhuǎn)診通道實(shí)現(xiàn)。常規(guī)疾病主要是一些病情比較舒緩、不需要緊急救治，而特需轉(zhuǎn)診主要針對(duì)的是“險(xiǎn)、急、重、難”的疾病，因?yàn)椴〕屉U(xiǎn)急或存在疑難病癥難以診斷，需要及時(shí)送診至上級(jí)醫(yī)院救治。通過有效的分離病人，針對(duì)病人疾病的情況進(jìn)行不同的轉(zhuǎn)診流程，不僅可以合理得分配轉(zhuǎn)診資源，同時(shí)也可以減少二、三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診壓力，使得雙向轉(zhuǎn)診能夠得到可持續(xù)性的發(fā)展。

3.2 雙向轉(zhuǎn)診“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”

長(zhǎng)寧區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體的雙向轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)開展以來(lái)，各家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心向二、三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)入數(shù)萬(wàn)名病人。一直以來(lái)雙向轉(zhuǎn)診的上轉(zhuǎn)路徑都比較有成效，下轉(zhuǎn)路徑卻不理想，存在著“上轉(zhuǎn)容易、下轉(zhuǎn)難”的情況，其它地區(qū)也存在這一問題。[9-10]

針對(duì)“下轉(zhuǎn)難”問題，究其原因主要有：從轉(zhuǎn)診機(jī)制來(lái)看，雙向轉(zhuǎn)診信息化系統(tǒng)建設(shè)尚不完善，導(dǎo)致患者在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部的流通性不強(qiáng)；從二、三級(jí)醫(yī)院角度來(lái)看，在當(dāng)前醫(yī)療市場(chǎng)下，二、三級(jí)醫(yī)院仍然秉持著“病源”即“錢源”的思想，沒有合理協(xié)調(diào)患者下轉(zhuǎn)社區(qū)的理念和動(dòng)力；從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的角度來(lái)看，大多數(shù)地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革處于初期階段，尚未開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，部分開展全科醫(yī)生簽約工作的地區(qū)多是“紙面簽約”，沒有真正形成管理簽約病人社區(qū)康復(fù)的主動(dòng)意識(shí)；從患者角度來(lái)看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)水平低下，患者信任度不高，不愿轉(zhuǎn)入。

而具體到長(zhǎng)寧區(qū)實(shí)踐，因?yàn)殚L(zhǎng)寧區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體是協(xié)議型組織模式，對(duì)于參與成員的約束力相對(duì)更為薄弱，因此解決問題的最佳選擇就是提高各方的下轉(zhuǎn)積極性。首先，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需要提高自身的醫(yī)療服務(wù)水平和硬件條件，逐步樹立患者的對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的信任感和依賴感，使患者不排斥在社區(qū)進(jìn)行適宜的治療，這是下轉(zhuǎn)路徑能夠成功實(shí)現(xiàn)的必要基礎(chǔ)。其次，在開展家庭醫(yī)生簽約工作時(shí)，明確簽約患者雙向轉(zhuǎn)診中上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)的權(quán)利與義務(wù)，并給予簽約患者在社區(qū)享受家庭醫(yī)生康復(fù)病床的優(yōu)惠待遇，從而建立患者下轉(zhuǎn)社區(qū)的動(dòng)力與約束機(jī)制。再次，建立二、三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間的信息共享機(jī)制，打破患者轉(zhuǎn)回社區(qū)所遇到的信息屏障，為患者下沉社區(qū)、下轉(zhuǎn)路徑的實(shí)現(xiàn)提供技術(shù)支持。最后，在二、三級(jí)醫(yī)院倡導(dǎo)醫(yī)生將適宜下沉到社區(qū)進(jìn)行后續(xù)治療的病人轉(zhuǎn)回社區(qū)，同時(shí)設(shè)置相關(guān)的獎(jiǎng)評(píng)機(jī)制予以支持，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理分配。

3.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才培養(yǎng)的困境

長(zhǎng)寧區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同服務(wù)中非常重視對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生的技能培訓(xùn)和人才培養(yǎng)，在“5+3”規(guī)范化培養(yǎng)之外，通過崗位培訓(xùn)、教學(xué)查房、?？茙Ы獭⒍唐谶M(jìn)修等方式實(shí)施全方位多樣化的社區(qū)家庭醫(yī)生人才培養(yǎng)計(jì)劃，也取得了一些成績(jī)。但是這樣的人才培養(yǎng)和家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足長(zhǎng)寧社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的快速發(fā)展要求，據(jù)長(zhǎng)寧區(qū)衛(wèi)生局統(tǒng)計(jì)，全區(qū)共有209位執(zhí)業(yè)全科醫(yī)生，其中152 位通過考核成為簽約家庭醫(yī)生，達(dá)到每萬(wàn)個(gè)常駐人口就有2.2個(gè)簽約家庭醫(yī)生。但根據(jù)國(guó)家《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》要求，“隨著全科醫(yī)生制度的完善，逐步將每名全科醫(yī)生的簽約服務(wù)人數(shù)控制在2 000人左右”的標(biāo)準(zhǔn)，長(zhǎng)寧區(qū)當(dāng)前尚有較大的缺口。醫(yī)療聯(lián)合體的人才培養(yǎng)工作目前來(lái)看難以從根本上解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“招不來(lái)好醫(yī)生、養(yǎng)不出好醫(yī)生、留不住好醫(yī)生”的現(xiàn)狀。

為解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人才缺口問題，探索醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的醫(yī)生“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”，將是一個(gè)可嘗試的辦法。2009年新醫(yī)改方案明確指出“穩(wěn)步推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的合理流動(dòng)，促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”。根據(jù)《醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理暫行辦法(征求意見稿)》中的界定，“醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”是指符合條件的執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)衛(wèi)生行政部門注冊(cè)后，在2個(gè)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事執(zhí)業(yè)活動(dòng)的行為。絕大多數(shù)國(guó)家的醫(yī)生都是自由職業(yè)者，醫(yī)師并不固定屬于某家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，他們可以自由執(zhí)業(yè)。[11-12]多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是一個(gè)利國(guó)利民的設(shè)想，但是我國(guó)國(guó)情的特殊性決定了不能照搬其他國(guó)家的現(xiàn)有模式，相關(guān)制度的完善也需要長(zhǎng)期的探索和實(shí)踐。當(dāng)前依托醫(yī)療聯(lián)合體平臺(tái)探索多點(diǎn)執(zhí)業(yè)未嘗不是一個(gè)明智選擇，可以在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部探索建立醫(yī)生流動(dòng)管理機(jī)制，建立專門的管理聯(lián)系機(jī)構(gòu)，定期對(duì)醫(yī)生進(jìn)行監(jiān)管和考核，通過資格認(rèn)證并做好相關(guān)記錄，引導(dǎo)醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)、下沉社區(qū)。醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部醫(yī)生流動(dòng)性的加強(qiáng)，可以在一定程度上提高高水平醫(yī)務(wù)人員的利用效率，增強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的業(yè)務(wù)水平，增加社區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及醫(yī)療聯(lián)合體的依賴度，鞏固和加強(qiáng)家庭醫(yī)生制度和醫(yī)療聯(lián)合體工作。[13]

[1] 代濤， 陳瑤， 韋瀟． 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合：國(guó)際視角與中國(guó)實(shí)踐[J]． 中國(guó)衛(wèi)生政策研究， 2012， 5(9)： 1-9．

[2] 劉也良， 袁英紅， 魏笑?。?武漢的“直管式”醫(yī)聯(lián)體[J]． 中國(guó)衛(wèi)生， 2013(4)： 30．

[3] 馮毅， 張瑾． 我國(guó)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診研究綜述[J]． 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究， 2006(11)： 44-45．

[4] 王朝君． 以基層醫(yī)院訴求為主導(dǎo)[J]． 中國(guó)衛(wèi)生， 2013(4)： 24-25．

[5] 上海市長(zhǎng)寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生管理中心． 關(guān)于開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和醫(yī)保支付方式改革的試點(diǎn)工作方案(內(nèi)部討論稿)[R]． 2012．

[6] 上海市長(zhǎng)寧去衛(wèi)生局． 家庭醫(yī)生制度的模式與機(jī)制創(chuàng)新[M]． 上海： 上海書店出版社， 2012．

[7] 陳璞， 陶紅兵． 醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診模式分析[J]． 中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理， 2009(3)： 148-149．

[8] 全科醫(yī)生咨詢項(xiàng)目． 山東省青島市全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式試點(diǎn)調(diào)研報(bào)告[R]． 2013．

[9] 周其剛． 雙向轉(zhuǎn)診制度與醫(yī)療集團(tuán)模式初探[J]． 中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理， 2008， 28(1)： 40-42．

[10] 劉曉溪， 陳玉文， 畢開順． 借鑒英國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系破解我國(guó)實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度難題[J]． 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)， 2013， 16(25): 2926-2929.

[11] 蔡江南． “醫(yī)聯(lián)體”可以一舉奪得[N]． 文匯報(bào)， 2011-08-09．

[12] 陳曉勤， 周斌， 徐衛(wèi)國(guó)． 轉(zhuǎn)型期公立醫(yī)院推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的研究和探索[J]． 中國(guó)醫(yī)院管理， 2009， 29(6)： 7-9．

[13] 王章澤， 祝芳芳， 楊金俠． 關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的思考[J]． 中國(guó)醫(yī)院管理， 2009， 29(10)： 4-6．