蘆　煒　梁　鴻

復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院　上海　200433

近年來(lái)，整合的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系在國(guó)內(nèi)外越來(lái)越受到關(guān)注?！搬t(yī)療聯(lián)合體”這一提法在我國(guó)20世紀(jì)80年代改革開放初期就已經(jīng)產(chǎn)生[1-2]，多是鑒于當(dāng)時(shí)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生資源的匱乏所實(shí)施的大醫(yī)院支援偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)院的基層建設(shè)工作；改革開放以后，隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革的不斷推進(jìn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了增加市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力以“做大做強(qiáng)”為目的進(jìn)行資源重組，建立集團(tuán)化運(yùn)行方式的醫(yī)療聯(lián)合體，也稱作“醫(yī)院集團(tuán)”或“醫(yī)院聯(lián)盟”等[3]。新醫(yī)改以來(lái)，國(guó)內(nèi)關(guān)于醫(yī)療聯(lián)合體的研究探索日益增多，形式更加豐富，層次更加深入，涵蓋面也更加廣泛，有關(guān)醫(yī)療整合或協(xié)作的名稱也開始多樣化：醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)療集團(tuán)、醫(yī)療共同體、醫(yī)療聯(lián)盟等。[4]

醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的整合從合作對(duì)象上來(lái)看一般可以分為縱向整合和橫向整合，縱向整合一般是指各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行聯(lián)合，橫向整合一般是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中同質(zhì)或同級(jí)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間產(chǎn)生合作或聯(lián)盟關(guān)系。[5]橫向整合在一定程度上有利于醫(yī)院發(fā)揮規(guī)模經(jīng)濟(jì)作用，節(jié)約市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的交易費(fèi)用，但是這種以提高市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力為目的的整合無(wú)助于提供連續(xù)的、整體的醫(yī)療服務(wù)，從引導(dǎo)患者下沉基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、重塑醫(yī)療服務(wù)秩序的角度來(lái)看，不具有直接作用。[6]因此，在新醫(yī)改建立有序、有效的醫(yī)療服務(wù)體系的背景下，針對(duì)區(qū)域內(nèi)不同級(jí)別的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立縱向醫(yī)療聯(lián)合體，成為各地探索醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)整合的重點(diǎn)。此外，也有學(xué)者對(duì)整合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)行了研究，探索建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合作機(jī)制。[7-8]但如何結(jié)合新醫(yī)改要求，通過技術(shù)、管理和人員等各種資源要素的有效聯(lián)結(jié)，實(shí)現(xiàn)技術(shù)上的協(xié)同和功能上的互補(bǔ)，向居民提供完整、連續(xù)、經(jīng)濟(jì)、優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生保健服務(wù)，尚需進(jìn)一步研究與探索。

1 醫(yī)療聯(lián)合體的組織模式

1.1 不同組織模式的比較

本文根據(jù)醫(yī)療聯(lián)合體成員之間的聯(lián)接和組織方式將各地的實(shí)踐分為三種主要類型，分別是契約式、托管式和兼并式醫(yī)療聯(lián)合體，并通過操作性、穩(wěn)固性、有效性三個(gè)維度對(duì)其進(jìn)行分析比較(表1)。

表1　我國(guó)醫(yī)療聯(lián)合體的主要組織模式

注：“+”表示最弱，“+++”表示最強(qiáng)

契約式醫(yī)療聯(lián)合體主要是以技術(shù)支持為紐帶，成員之間沒有統(tǒng)一所有權(quán)和管理權(quán)，通過簽訂合作協(xié)議建立協(xié)同服務(wù)關(guān)系，這一模式也是當(dāng)前國(guó)內(nèi)大部分省市的操作方式。因?yàn)椴皇苄姓`屬、資產(chǎn)劃歸等管理體制和運(yùn)行機(jī)制的限制，實(shí)施成本較小，同時(shí)因?yàn)樯鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和醫(yī)院獨(dú)自管理不涉及管理方式的轉(zhuǎn)變，因此可操作性最強(qiáng)。但因?yàn)檎铣潭容^低，會(huì)導(dǎo)致成員對(duì)聯(lián)合體內(nèi)資源調(diào)配的效率低下，同時(shí)“各自為政”難以體現(xiàn)共同利益訴求，約束機(jī)制相對(duì)欠缺，如果不能建立有效的激勵(lì)機(jī)制，這種契約式的合作關(guān)系最不穩(wěn)定。對(duì)于契約式醫(yī)療聯(lián)合體的開展效果，因?yàn)樯鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心仍然是公共衛(wèi)生服務(wù)的提供和管理主體，因此公共衛(wèi)生職能發(fā)揮的作用最為明顯，但是因?yàn)橘Y源共享和優(yōu)化配置的作用最弱，所以實(shí)施效果有所降低。

托管式醫(yī)療聯(lián)合體主要是政府通過托管等方式將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的行政、人事調(diào)配權(quán)和經(jīng)營(yíng)決策權(quán)委托給二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建立管理委員會(huì)或理事會(huì)整合區(qū)域醫(yī)療資源，聯(lián)合體內(nèi)成員之間產(chǎn)權(quán)、所有權(quán)獨(dú)立，但是管理權(quán)實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一。這一模式在武漢市漢陽(yáng)區(qū)第五人民醫(yī)院聯(lián)合體[9]、馬鞍山市醫(yī)療集團(tuán)[10]以及上海市“瑞金—盧灣醫(yī)療聯(lián)合體”[11]等地正在試點(diǎn)實(shí)踐。因?yàn)閷?shí)現(xiàn)了聯(lián)合體內(nèi)部的統(tǒng)一管理，資源的調(diào)配效率會(huì)有顯著提高，也可以協(xié)調(diào)產(chǎn)生更多的共同利益；但是因?yàn)橐獙?shí)施行政、人事、資金管理權(quán)的交接會(huì)提高操作成本，同時(shí)二、三級(jí)醫(yī)院管理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也對(duì)其管理方式的轉(zhuǎn)變提出了要求。就實(shí)施效果來(lái)看，雖然有利于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源在聯(lián)合體內(nèi)部的優(yōu)化配置，但是可能因?yàn)檎O(jiān)管的薄弱使上級(jí)醫(yī)院將發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心當(dāng)作擴(kuò)展市場(chǎng)的權(quán)宜策略，導(dǎo)致公共衛(wèi)生服務(wù)職能的弱化。

兼并式醫(yī)療聯(lián)合體主要是大醫(yī)院通過兼并、購(gòu)買或直接舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的方式實(shí)現(xiàn)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部所有權(quán)和管理權(quán)的高度統(tǒng)一，形成具有獨(dú)立法人地位的醫(yī)療集團(tuán)。[7]該模式國(guó)內(nèi)實(shí)踐較少，代表是江蘇省鎮(zhèn)江市康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)。[12]該模式的協(xié)作關(guān)系最為穩(wěn)定，但是因?yàn)樯鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院管理與服務(wù)模式的不同，以及當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)多頭分級(jí)管理、行政化管理的現(xiàn)狀，將會(huì)面對(duì)非常艱巨的實(shí)施挑戰(zhàn)和阻力。與托管式醫(yī)療聯(lián)合體一樣，實(shí)施效果方面，在提高資源配置之余也要考慮到醫(yī)院開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)等基層衛(wèi)生服務(wù)的動(dòng)力不足和能力欠缺。

1.2 組織模式的選擇

通過對(duì)三種醫(yī)療聯(lián)合體組織模式的分析，可以看出每種模式都是優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)并存，但不論是哪一組織模式，醫(yī)療聯(lián)合體的可持續(xù)運(yùn)行，都需要明確醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的組織架構(gòu)、合作方式以及各成員之間的功能定位。如果不能理順醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部二、三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心具體的組織架構(gòu)和功能定位，將會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療聯(lián)合體在開展實(shí)際工作中出現(xiàn)分工不明、權(quán)責(zé)不清、互相推諉、服務(wù)真空的現(xiàn)象。[5]

結(jié)合當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的實(shí)際，鑒于托管式和兼并式醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)施時(shí)間較短，仍需要試點(diǎn)以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，因此實(shí)現(xiàn)大范圍推廣的難度較大。而契約式醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展較為成熟，問題和困難也暴露的較為充分，各地也探索了相應(yīng)的解決之道，因此契約式醫(yī)療聯(lián)合體仍然是當(dāng)前探索的主要模式，下文所述的利益平衡機(jī)制和協(xié)同服務(wù)內(nèi)容等問題也都建立在契約式醫(yī)療聯(lián)合體之上。

2 醫(yī)療聯(lián)合體的利益平衡機(jī)制

2.1 構(gòu)建利益平衡機(jī)制的意義

近幾年各地展開的對(duì)不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間區(qū)域性聯(lián)合的探索研究雖然對(duì)建立有序、有效的醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)揮了一些作用[1-2]，但因?yàn)闆]有構(gòu)建長(zhǎng)久有效的利益平衡機(jī)制，導(dǎo)致內(nèi)在發(fā)展動(dòng)力缺乏，醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展減緩、自主性和創(chuàng)造力下降，改革創(chuàng)新積極性不高。也正是因?yàn)檫@一動(dòng)力機(jī)制的缺失，導(dǎo)致醫(yī)療聯(lián)合體所產(chǎn)生的效果微弱，聯(lián)合服務(wù)優(yōu)勢(shì)作用的發(fā)揮陷入了瓶頸和僵局，對(duì)構(gòu)建新型醫(yī)療服務(wù)體系的作用未能真正突顯出來(lái)。

有些二、三級(jí)醫(yī)院根據(jù)周邊醫(yī)療資源的分布形勢(shì)、基于自身業(yè)務(wù)發(fā)展的需要主動(dòng)提出與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心互動(dòng)發(fā)展促成區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體的建立，希望通過合作協(xié)同能夠深入社區(qū)居民，提高醫(yī)院知名度。一般而言，這樣自發(fā)形成的醫(yī)療聯(lián)合體比較有活力，二、三級(jí)醫(yī)院具有更多的積極性和主動(dòng)性，但是這樣的醫(yī)療聯(lián)合體也有其形成的特殊性和偶然性，難以制度性復(fù)制。因此，如何在實(shí)踐過程中探索構(gòu)建一個(gè)協(xié)同服務(wù)的利益平衡機(jī)制非常重要，這是醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同服務(wù)有效開展和可持續(xù)發(fā)展的重要保障。

2.2 醫(yī)療聯(lián)合體成員開展協(xié)同服務(wù)的利益訴求和風(fēng)險(xiǎn)

構(gòu)建協(xié)同服務(wù)利益平衡機(jī)制首先要理順社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和二、三級(jí)醫(yī)院之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和二、三級(jí)醫(yī)院合作的利益訴求，尋求成員之間的共同利益以及利益平衡點(diǎn)，這是建立醫(yī)療聯(lián)合體的利益平衡機(jī)制，也是協(xié)調(diào)聯(lián)合體成員分工合作、良性競(jìng)爭(zhēng)、長(zhǎng)期發(fā)展的基礎(chǔ)。

運(yùn)用SWOT分析法對(duì)醫(yī)療聯(lián)合體中二、三級(jí)醫(yī)院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展協(xié)同服務(wù)進(jìn)行分析，主要從優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)兩方面來(lái)總結(jié)其內(nèi)部因素，從機(jī)會(huì)和威脅兩個(gè)方面總結(jié)外部環(huán)境的機(jī)遇與挑戰(zhàn)(表2)。

表2　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和二、三級(jí)醫(yī)院開展契約式協(xié)同服務(wù)的SWOT分析

對(duì)于二、三級(jí)醫(yī)院，主要的優(yōu)勢(shì)是技術(shù)、設(shè)備、市場(chǎng)和資金方面，因?yàn)獒t(yī)生技術(shù)水平較高、配備的儀器設(shè)備較為先進(jìn)齊全，具有技術(shù)優(yōu)勢(shì)和設(shè)備優(yōu)勢(shì)，因而市場(chǎng)占有率較高、病源較為充足，具有市場(chǎng)優(yōu)勢(shì)，同時(shí)大醫(yī)院的資金實(shí)力一般較為雄厚，具有資金優(yōu)勢(shì)；而主要的劣勢(shì)是接診患者多是普通疾病，病源中常見病比例過高導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)，大醫(yī)院人滿為患醫(yī)生疲于應(yīng)付，重治療而輕預(yù)防，進(jìn)而導(dǎo)致患者的就診感受不佳。

對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，主要的優(yōu)勢(shì)是基層、網(wǎng)點(diǎn)和服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和街道、居委會(huì)等基層管理部門有良好的合作關(guān)系，擁有廣泛的服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，社區(qū)基礎(chǔ)較為牢固，同時(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推行家庭醫(yī)生服務(wù)模式，重視連續(xù)性、個(gè)性化以及防治結(jié)合的服務(wù)，有利于和居民建立長(zhǎng)期穩(wěn)定關(guān)系；主要的劣勢(shì)則是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的技術(shù)水平偏低和儀器設(shè)備配置簡(jiǎn)單。

通過對(duì)社區(qū)和二、三級(jí)醫(yī)院的內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)、劣勢(shì)的分析，可以發(fā)現(xiàn)成員之間的強(qiáng)項(xiàng)和短板可以形成很好的對(duì)接和補(bǔ)充，而對(duì)于外部環(huán)境的機(jī)會(huì)分析有助于尋找醫(yī)療聯(lián)合體成員之間的利益訴求。對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，通過醫(yī)療聯(lián)合體的協(xié)同服務(wù)，有助于提升服務(wù)水平和服務(wù)能級(jí)，可以共享醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源，從而提高患者信任度、依賴度和依從性。二、三級(jí)醫(yī)院開展醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同服務(wù)，對(duì)于大醫(yī)院而言有利于優(yōu)化疾病和患者就診結(jié)構(gòu)，使有限的優(yōu)質(zhì)資源創(chuàng)造更高的經(jīng)濟(jì)價(jià)值，對(duì)于小醫(yī)院而言，依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有利于提高醫(yī)院知名度、擴(kuò)大市場(chǎng)份額、增加服務(wù)量，同時(shí)通過提供協(xié)同服務(wù)有利于二、三級(jí)醫(yī)院打造公益性的社會(huì)形象，符合改革的政策導(dǎo)向。[13]

開展醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同服務(wù)可以滿足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和二、三級(jí)醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的要求，但機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存，對(duì)于其發(fā)展也同樣具有一定的威脅。

首先，對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和二、三級(jí)醫(yī)院共同存在的一個(gè)威脅——隨著病人的分流可能導(dǎo)致醫(yī)保額度的縮減。當(dāng)前我國(guó)很多地區(qū)已經(jīng)開始試點(diǎn)醫(yī)保支付方式改革，建立總額預(yù)算制為核心的醫(yī)保預(yù)付制度。但尚屬改革初期，預(yù)付制沒有真正落實(shí)，作用效果尚未顯現(xiàn)，實(shí)質(zhì)上仍然是醫(yī)保中心根據(jù)醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上年支出決定下年的醫(yī)?？傤~[14]，這種“歷史參照法”容易導(dǎo)致醫(yī)院增大業(yè)務(wù)量進(jìn)而提高醫(yī)保支付水平，也正是由于各級(jí)醫(yī)院之間爭(zhēng)搶患者資源的動(dòng)機(jī)導(dǎo)致公立醫(yī)院?jiǎn)误w擴(kuò)張與體系整體規(guī)模效益產(chǎn)生沖突[7]。

此外，對(duì)于二、三級(jí)醫(yī)院而言，開展雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)需要提供相應(yīng)的保障措施，如開辟專屬區(qū)域、預(yù)留專家門診等，長(zhǎng)期實(shí)行會(huì)增加醫(yī)院的工作壓力。同時(shí)，開展對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的技術(shù)支撐、人才培養(yǎng)等工作也會(huì)增加醫(yī)院的管理運(yùn)營(yíng)成本。以上威脅和風(fēng)險(xiǎn)的存在，導(dǎo)致二、三級(jí)醫(yī)院在平衡機(jī)會(huì)與威脅的關(guān)系之后，參與醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同服務(wù)工作的積極性不高，利益平衡這一動(dòng)力機(jī)制難以切實(shí)建立。

而對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心而言，由于二、三級(jí)醫(yī)院參與協(xié)同的主動(dòng)性、積極性不高，同時(shí)由于醫(yī)療聯(lián)合體多為約束性不強(qiáng)的契約式合作關(guān)系，可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療聯(lián)合體關(guān)系不夠穩(wěn)定，開展協(xié)同服務(wù)陷入困境，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為了自身的發(fā)展不得不通過增加成本來(lái)尋求合作，在協(xié)同服務(wù)關(guān)系中陷入被動(dòng)。

2.3 構(gòu)建利益平衡機(jī)制的方法

對(duì)醫(yī)療聯(lián)合體成員開展協(xié)同服務(wù)的機(jī)會(huì)和威脅的分析發(fā)現(xiàn)，影響利益平衡機(jī)制有效構(gòu)建的關(guān)鍵是如何充分利用協(xié)同服務(wù)的機(jī)會(huì)因素，同時(shí)盡可能地減少經(jīng)濟(jì)損失。因此，構(gòu)建有效的醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同服務(wù)的利益平衡機(jī)制，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)從幾方面著手：

一是夯實(shí)協(xié)同服務(wù)的群眾基礎(chǔ)。深化醫(yī)療聯(lián)合體與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的聯(lián)動(dòng)改革，探索建立家庭醫(yī)生制度，在鞏固社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)性作用之上，依托醫(yī)療聯(lián)合體優(yōu)勢(shì)資源真正落實(shí)家庭醫(yī)生和社區(qū)居民的簽約工作，通過服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變和服務(wù)價(jià)值的提升促使家庭醫(yī)生和居民建立長(zhǎng)期穩(wěn)定的依賴關(guān)系，變“醫(yī)患關(guān)系”為“朋友關(guān)系”，真正將社區(qū)居民圍在區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和二、三級(jí)醫(yī)院的發(fā)展提供共同的保障和群眾支持平臺(tái)。

二是建立有效的補(bǔ)償激勵(lì)機(jī)制。探索醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同服務(wù)不僅是一項(xiàng)極為重要的改革和創(chuàng)新，也是一項(xiàng)非常有價(jià)值的制度實(shí)驗(yàn)，為了確保這項(xiàng)改革的順利開展，需要付出一定的改革成本。因此應(yīng)加強(qiáng)政策引導(dǎo)和支持力度，對(duì)當(dāng)前的補(bǔ)償激勵(lì)機(jī)制進(jìn)行改革。充分發(fā)揮醫(yī)保的主導(dǎo)性作用，實(shí)施支付方式改革，分步驟、分階段、分區(qū)域探索實(shí)施以家庭醫(yī)生為基礎(chǔ)的醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部的按人頭預(yù)付，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和二級(jí)醫(yī)院之間建立穩(wěn)定的利益平衡機(jī)制和長(zhǎng)期有效的補(bǔ)償激勵(lì)機(jī)制。英國(guó)的全科醫(yī)生“守門人”模式也為我國(guó)醫(yī)保支付方式改革提供了良好的制度范本。[15]

三是建立科學(xué)的考核管理機(jī)制。借助高校等第三方平臺(tái)，科學(xué)制定醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同服務(wù)的考核評(píng)估指標(biāo)體系，主要考核協(xié)同服務(wù)開展的數(shù)量和質(zhì)量、社區(qū)居民和醫(yī)務(wù)人員的滿意度以及最終的健康管理效果、費(fèi)用控制效果等指標(biāo)，組織人員定期對(duì)醫(yī)療聯(lián)合體服務(wù)平臺(tái)與機(jī)制建設(shè)情況、聯(lián)合體成員方的工作開展情況以及衛(wèi)生、財(cái)政、醫(yī)保等支持政策的落實(shí)情況展開綜合考評(píng)，建立一個(gè)定期有效的考核機(jī)制，并結(jié)合考核結(jié)果指導(dǎo)醫(yī)療聯(lián)合體改革。

3 醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同服務(wù)的主要內(nèi)容

醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同服務(wù)主要包括針對(duì)社區(qū)居民開展的雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，針對(duì)家庭醫(yī)生開展的人才培養(yǎng)和技術(shù)支持工作，以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的資源共享。

3.1 雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)

雙向轉(zhuǎn)診制度建立在社區(qū)首診基礎(chǔ)之上，其目標(biāo)是為建立“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)新格局。[16]社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主要的診治重點(diǎn)放在常見病、多發(fā)病和慢性病的長(zhǎng)期管理上，而對(duì)于疑、難、雜、重的疾病則轉(zhuǎn)入二、三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行更加專業(yè)化的對(duì)癥治療。小病分流到社區(qū)后，可以降低小病的醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用開支，同時(shí)大醫(yī)院由于康復(fù)期病人“壓床” 造成的醫(yī)療資源緊缺也會(huì)得到緩解。雙向轉(zhuǎn)診實(shí)質(zhì)上是對(duì)城市醫(yī)療資源進(jìn)行優(yōu)化整合的一種機(jī)制方法，是建立有序有效的醫(yī)療服務(wù)體系必須具備的一個(gè)基礎(chǔ)性條件。

為了重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)秩序，雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制在很多年前就已經(jīng)提出并作為考核指標(biāo)下達(dá)，但是因?yàn)獒t(yī)保額度的限制等問題，很多醫(yī)院在具體的實(shí)施過程中缺乏主動(dòng)性和創(chuàng)造性，多流于程序、浮于形式，沒有建立完整有效的轉(zhuǎn)診機(jī)制和具體的操作實(shí)施辦法，因而只是為了完成硬性的考核指標(biāo)，難以真正有效地開展實(shí)施并發(fā)揮雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制本身的作用。

實(shí)施醫(yī)療聯(lián)合體的目的就是為了重塑一個(gè)合理、高效、優(yōu)質(zhì)的患者就診流程，便捷有效的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的建立正是通過向居民提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)來(lái)贏得信任、增強(qiáng)依賴，促使新型就醫(yī)模式的形成。同時(shí)，在當(dāng)前社會(huì)接受程度較低的情況下，社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診等工作的開展對(duì)于患者來(lái)說(shuō)都是“軟性”的，患者的自由就診權(quán)不能受到損害和剝奪，仍可以自行前往期望的醫(yī)院就診。這對(duì)建立切實(shí)有效、有吸引力的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制提出了更高的要求和挑戰(zhàn)。因此，為了切實(shí)構(gòu)建這一就診流程，應(yīng)當(dāng)建立一個(gè)“門對(duì)門，面對(duì)面”的綠色轉(zhuǎn)診新模式，重塑便捷有效的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)搭建轉(zhuǎn)診綠色通道，調(diào)整轉(zhuǎn)診活動(dòng)中掛號(hào)收費(fèi)等流程的順序安排，保證簽約患者能夠及時(shí)、便捷的得到專家醫(yī)師的接診。具體就是實(shí)現(xiàn)預(yù)約門診直接對(duì)接、一對(duì)一引導(dǎo)式服務(wù)、先診療后結(jié)算、全程服務(wù)一次結(jié)算的優(yōu)質(zhì)轉(zhuǎn)診服務(wù)。

3.2 全面的人才培養(yǎng)

當(dāng)前我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育上處于起步階段、較為薄弱，真正意義上的家庭醫(yī)生十分匱乏[17]，如果不能提高家庭醫(yī)生的自身醫(yī)技和服務(wù)素質(zhì)，則難以與患者建立信任關(guān)系，難以建立有序有效的服務(wù)體系。因此醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供人才培養(yǎng)、技能培訓(xùn)等多項(xiàng)支持工作，有針對(duì)、有側(cè)重的實(shí)施社區(qū)家庭醫(yī)生人才培養(yǎng)計(jì)劃。[18]根據(jù)醫(yī)生的不同需求以及學(xué)科的自身特點(diǎn)，通過來(lái)院進(jìn)修、專家結(jié)對(duì)師帶徒、學(xué)術(shù)講座和交流、專題培訓(xùn)、專家指導(dǎo)以及基本功考試等方式予以實(shí)施，通過醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部搭建的培訓(xùn)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)對(duì)家庭醫(yī)生的培養(yǎng)、再培訓(xùn)和認(rèn)證考核工作。

首先，醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部可以建立家庭醫(yī)生培訓(xùn)中心，按照國(guó)家和衛(wèi)生部門相關(guān)規(guī)定，規(guī)范化培養(yǎng)全科專業(yè)人才，彌補(bǔ)全科教育的不足，輸送大批規(guī)范化、專業(yè)化培養(yǎng)的家庭醫(yī)生。其次，根據(jù)社區(qū)家庭醫(yī)生的現(xiàn)狀和存在的問題，按照家庭醫(yī)生的不同需求以及學(xué)科特點(diǎn)，組織家庭醫(yī)生到聯(lián)合體內(nèi)的二、三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行全科知識(shí)的再培訓(xùn)，增強(qiáng)理論功底和臨床實(shí)踐，提高現(xiàn)有家庭醫(yī)生的服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)，醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的二、三級(jí)醫(yī)院可以依托自身的專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)建立家庭醫(yī)生的評(píng)定考核辦法，實(shí)現(xiàn)對(duì)家庭醫(yī)生的認(rèn)證和相關(guān)考核工作。針對(duì)家庭醫(yī)生的轉(zhuǎn)診有效性進(jìn)行評(píng)估和輔導(dǎo)，提高其業(yè)務(wù)水平以及對(duì)常見病、多發(fā)病、慢性病的有效分類和診斷水平。

3.3 區(qū)域化資源共享

一是搭建信息化共享平臺(tái)。醫(yī)療聯(lián)合體的建立是重塑和優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的一個(gè)過程，運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)有助于提高醫(yī)療聯(lián)合體的資源整合和共享，進(jìn)而提高體系內(nèi)的工作效率和服務(wù)水平。[19]因此，應(yīng)當(dāng)大力進(jìn)行信息一體化建設(shè)，鏈接社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和二、三級(jí)醫(yī)院的信息系統(tǒng)，搭建暢通一體的信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)信息共享，拓寬醫(yī)療服務(wù)信息化合作平臺(tái)，將區(qū)域信息化平臺(tái)建設(shè)納入政府重點(diǎn)項(xiàng)目并匹配專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，為醫(yī)療協(xié)同服務(wù)的開展創(chuàng)造良好的平臺(tái)支持和基礎(chǔ)條件。

二是搭建檢驗(yàn)共享平臺(tái)。通過構(gòu)建區(qū)域檢驗(yàn)中心和影像中心實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)共享，可以形成醫(yī)療資源的有效配置整合，同時(shí)緩解社區(qū)診斷技術(shù)相對(duì)落后的問題，為患者提供有效、便捷的醫(yī)療服務(wù)奠定了技術(shù)基礎(chǔ)。而檢驗(yàn)互認(rèn)措施則是快速、及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行診斷的一項(xiàng)保障手段，通過檢驗(yàn)互認(rèn)，轉(zhuǎn)入患者的基礎(chǔ)化驗(yàn)檢查等項(xiàng)目可以得到二級(jí)醫(yī)院的承認(rèn)，沒有特殊要求可以不必再進(jìn)行相關(guān)的檢驗(yàn)檢查，為患者節(jié)省就診時(shí)間。

三是搭建人員共享平臺(tái)。針對(duì)當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生人員配置不足和技術(shù)水平欠缺的現(xiàn)狀，有條件的醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的二、三級(jí)醫(yī)院可以配置一定數(shù)量的醫(yī)生下社區(qū)，編入家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)與社區(qū)實(shí)現(xiàn)對(duì)接，在為家庭醫(yī)生提供技術(shù)支撐，實(shí)現(xiàn)?？?、全科對(duì)接的同時(shí)滿足社區(qū)對(duì)家庭醫(yī)生數(shù)量的需求。同時(shí)，需要探索醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的實(shí)施方法和制度安排。

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