李寶忠
(重慶市石柱土家族自治縣中醫(yī)院內(nèi)科,重慶 409100)
肥胖是充血性心力衰竭(CHF)的一個危險因素,令人意外的是,消瘦也是充血性心力衰竭死亡的一個獨立危險因子[1]。臨床研究顯示,經(jīng)血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和β受體阻斷劑成功治療后的充血性心力衰竭患者常出現(xiàn)體重增加、體液丟失的現(xiàn)象[2]。低血清白蛋白和膽固醇是預(yù)測充血性心力衰竭預(yù)后不良的指標之一[3-7],高濃度的B型利鈉肽(BNP)是有效預(yù)測充血性心力衰竭的指標之一,而最近的臨床指南也建議采用該生物標志物作為疾病診斷和危險分層的指標[8]。因此,研究在充血性心力衰竭中這些因素之間是否存在一定的相關(guān)性,具有重要的臨床價值。
1.1 臨床資料
采用回顧性研究方法。以2005年1月至2011年1月在我院診斷為充血性心力衰竭且左室射血分數(shù)低于50%、無心肌梗死的85例患者為研究對象,排除先天性心臟病、主動脈瓣疾病、有因二尖瓣反流需要手術(shù)治療史、心肌炎、惡性腫瘤、結(jié)締組織疾病或心臟淀粉樣變、血液透析患者。
1.2 數(shù)據(jù)收集
膽固醇、白蛋白、總蛋白濃度臨床常規(guī)檢測,BNP采用Shionoria檢測法(日本)。糖尿病定義為空腹血糖高于126 mg/dL或非空腹血糖高于200 mg/dL,或服用抗糖尿病藥物。高血壓定義為靜息狀態(tài)下收縮壓不低于140 mmHg、舒張壓不低于90 mmHg,或正服用抗高血壓藥物治療。高膽固醇血癥定義為總膽固醇不低于240 mg/dL,或服用他汀類藥物。當患者病情穩(wěn)定時,診斷性心導管術(shù)前2月內(nèi)采集的患者血液樣本測定值為基礎(chǔ)值。所有患者隨訪至2012年3月。收集、檢測患者穩(wěn)定狀態(tài)時最新的檢測指標和數(shù)據(jù)。主要不良心臟事件(MACE)包括突然死亡、充血性心力衰竭死亡、因心臟失代償住院且需要緊急靜脈注射利尿劑、強心藥物或血管擴張劑。
1.3 統(tǒng)計學處理
統(tǒng)計分析采用SPSS 13.0軟件,所有計量資料采用均數(shù)±標準差表示,連續(xù)變量比較采用方差分析,兩分類變量比較采用卡方檢驗。隨訪期間不同時間點的改變比較采用雙尾配對 t檢驗。Logistics回歸分析研究BNP或白蛋白基線與臨床基本特征的關(guān)系,線性回歸分析研究BNP濃度改變量和白蛋白改變量的關(guān)系,Cox回歸分析每個變量的預(yù)測值,在單變量模型中有意義的變量納入多變量模型中研究分析。計算危險比率(HR)和95%置信區(qū)間(CI)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 基本特征與血清BNP和血清白蛋白濃度
患者基本特征和Logistic回歸結(jié)果見表1。依據(jù)單變量分析結(jié)果,心功能分級(NYHA)、收縮壓、血清肌酐、白蛋白、總蛋白、超聲心動圖左室射血分數(shù)(LVEF)和舒張末期內(nèi)徑與BNP基線對數(shù)值呈正相關(guān)。在多變量分析模型中,NYHA、LVEF、總蛋白分別與BNP對數(shù)轉(zhuǎn)換值獨立相關(guān)。此外,在單變量分析中,NYHA、糖尿病史、BNP對數(shù)轉(zhuǎn)換值、總蛋白與白蛋白基線相關(guān),心功能分級和總蛋白分別與白蛋白基線獨立相關(guān)。
表1 85例患者一般臨床特征及其與血清BNP或白蛋白濃度的關(guān)系[P值/優(yōu)勢比(95%可信區(qū)間)]
2.2 基線和隨訪期間實驗室檢測結(jié)果變化
85例患者平均隨訪時間為(38.3±21.3)個月。在隨訪期間,血清BNP和血紅蛋白濃度下降,而白蛋白和總蛋白濃度顯著增加,見表2。
表2 85例患者基線和隨訪期間實驗室檢測結(jié)果(X±s)
2.3 BNP濃度變化和白蛋白濃度變化的關(guān)系
BNP對數(shù)改變值(隨訪BNP對數(shù)值-BNP基線對數(shù)值)與總蛋白改變值(隨訪總蛋白濃度-總蛋白基線濃度)呈負相關(guān)(P <0.000 1;r=0.472),與白蛋白改變值呈負相關(guān)(P <0.000 1;r=0.485),與膽固醇改變值呈負相關(guān)(P < 0.002 6;r=0.326),與血紅蛋白改變值或肌酐改變值間沒有相關(guān)性。
2.4 主要不良心臟事件的預(yù)測
在平均38個月的隨訪期間,發(fā)生21例主要不良心臟事件(其中6例因心力衰竭死亡)。采用單變量分析,年齡、心功能分級、充血性心力衰竭1年以上和糖尿病史與主要不良心臟事件相關(guān)。雖然基線血紅蛋白(P=0.027 6,0.760[0.596-0.970])、肌 酐 (P=0.040 7,3.274[1.051-10.194])和 BNP 對 數(shù) 值(P=0.021 9,2.974[1.171-7.554])與主要心臟不良事件相關(guān),但在多參數(shù)模型分析中,這些指標都不具有獨立預(yù)測能力。另一方面,隨訪期間BNP濃度對數(shù)轉(zhuǎn)換值、白蛋白、血紅蛋白、膽固醇、肌酐對主要不良心臟事件有顯著的預(yù)測性。多因素分析表明,隨訪期間的BNP對數(shù)轉(zhuǎn)換值和白蛋白是主要不良心臟事件的獨立預(yù)測指標(表3)。還研究了幾個變量改變值預(yù)測主要不良心臟事件的能力,未發(fā)現(xiàn)血紅蛋白、膽固醇、總蛋白或肌酐改變值與主要不良心臟事件之間存在相關(guān)性,然而BNP對數(shù)轉(zhuǎn)換改變值和白蛋白改變值是主要不良心臟事件的獨立預(yù)測指標(表4)。
表3 長期隨訪期間嚴重心臟不良事件相關(guān)因素分析[P值/優(yōu)勢比(95%CI)]
表4 Cox回歸模型中BNP和白蛋白改變值(Δ)對主要不良心臟事件的預(yù)測價值[P值/優(yōu)勢比(95%CI)]
在本研究中發(fā)現(xiàn),雖然BNP和白蛋白反映著不同的臨床特點,但BNP基線值與白蛋白濃度具有相關(guān)性,BNP改變值與白蛋白改變值呈負相關(guān),隨訪期間BNP和白蛋白濃度是主要不良心臟事件的預(yù)測指標。
充血性心力衰竭患者常有白蛋白減少。Horwich等[3]報道,白蛋白水平降低是一個有效預(yù)測收縮性心力衰竭患者死亡的指標,1年內(nèi)低蛋白血癥患者死亡率為66%,而正常白蛋白患者死亡率是83%。Uthamalingam等[5]也發(fā)現(xiàn),低蛋白血癥患者1年死亡率增加,尤其是急性失代償性心力衰竭患者。血清BNP和NT-pro BNP濃度和隨時間而改變的BNP改變值也是預(yù)測充血性心力衰竭發(fā)病以及死亡的一個指標[8]。在本研究中,在校正已知的膽固醇、血紅蛋白和肌酐后,隨訪期間BNP和白蛋白是獨立預(yù)測指標[7,9-10]。
血清白蛋白是由肝臟合成,具有維持血漿滲透壓、物質(zhì)結(jié)合和運輸作用、抗休克、抗氧化和自由基清除作用、營養(yǎng)作用、減輕水腫作用等生理功能,某些研究還發(fā)現(xiàn),血清白蛋白與C反應(yīng)蛋白負相關(guān)[11]。在充血性心力衰竭患者,低白蛋白血癥不僅是由于食欲不振和營養(yǎng)缺乏造成,而且也是慢性炎癥、右心衰引起的肝功能障礙,以及分解代謝過度和血液稀釋造成的。低蛋白血癥可以降低膠體滲透壓,引起肺充血并急性加劇充血性心力衰竭[3-4]。此外,低白蛋白血癥可能導致其他功能紊亂,如癌癥或肺疾病,這些都會導致死亡增加[1-2]。BNP主要由心室壁張力增加引起,是左心室功能障礙、心室順應(yīng)性和心臟原因死亡的預(yù)測指標,其水平反映缺血損傷的范圍和嚴重程度。本研究結(jié)果表明,BNP對數(shù)改變值和白蛋白改變值對于預(yù)測主要不良心臟事件是很有意義的;同時還提示,在充血性心力衰竭患者護理治療中,營養(yǎng)支持與血液動力學改善一樣必需。然而,BNP與血清白蛋白是否存在直接的關(guān)系尚需進一步研究。
目前的充血性心力衰竭治療指南推薦進行血流動力學干預(yù)和神經(jīng)體液調(diào)節(jié),但沒有強調(diào)糾正營養(yǎng)不良,而這應(yīng)該是今后的研究方向[12-13]。本研究存在一定的局限性,主要是單中心回顧性研究且樣本數(shù)量有限,體重改變值無法有效利用。此外,患者的飲食和營養(yǎng)狀況是否影響白蛋白濃度也不清楚。
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