盛庭立，張 蕾，周信平，凌 麗

(重慶市第九人民醫(yī)院婦科，重慶 400700)

放置宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)是目前我國婦女最常用的一種長效避孕方法。絕經(jīng)后婦女由于卵巢分泌雌激素功能減退，體內(nèi)雌激素水平低下，陰道、子宮發(fā)生萎縮，彈性降低，子宮變小，宮頸堅(jiān)硬，宮頸口狹窄、粘連，使IUD取出困難[1-2]。臨床中絕經(jīng)后婦女取環(huán)難度大，容易發(fā)生子宮穿孔等并發(fā)癥，給取環(huán)者帶來痛苦。我院于2008年1月至2011年12月對(duì)102例絕經(jīng)后婦女采用術(shù)前使用雌三醇乳膏配伍米索前列醇片，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2008年1月至2011年12月在我院要求取IUD的絕經(jīng)后婦女213例，IUD類型有宮型環(huán)、金屬圓環(huán)、梨型環(huán)等，均為無尾絲環(huán)。隨機(jī)分為觀察組102例和對(duì)照組111例。觀察組平均年齡56．92歲，小于45歲5例，45～55歲43例，56～65歲31例，大于65歲23例，年齡最大77歲;絕經(jīng)年限1～5年32例，5～10年30例，大于 10年 40例;放置 IUD的年限為 15～45年，平均24．35年。對(duì)照組平均年齡 57．01歲，小于45歲 6例，45～55歲47例，56～65歲36例，大于65歲22例;絕經(jīng)年限1～5年37例，5～10年34例，大于10年40例;放置IUD的年限為13～40年，平均26．13年。兩組均無米索前列醇使用禁忌，觀察組無使用雌三醇乳膏的絕對(duì)禁忌。兩組平均年齡、絕經(jīng)年限、置入IUD年限、生育次數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

對(duì)213例絕經(jīng)后要求取環(huán)的婦女行婦科常規(guī)檢查，以了解生殖道情況，行白帶常規(guī)檢查以排除陰道炎癥，行婦科B超檢查以了解環(huán)的類型、位置及是否嵌頓，仔細(xì)詢問是否有高血壓、心臟病、肝腎功能不全等全身性疾病，以排除手術(shù)禁忌。觀察組于取IUD術(shù)前1周，每晚局部使用1次雌三醇乳膏(愛爾蘭Orgnanon公司，商品名歐維婷，規(guī)格為15 g∶15 mg)0．5 g，經(jīng)陰道放入。取環(huán)術(shù)前2 h給予米索前列醇(湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格為每片200 mg)400 mg，置于陰道后穹窿處，囑患者臥床休息，2 h后行取環(huán)術(shù)。對(duì)照組于取IUD術(shù)前1周不使用任何藥物，取環(huán)術(shù)前2 h給予同種米索前列醇400 mg置于陰道后穹窿處，囑患者臥床休息，2 h后行取環(huán)術(shù)。

1．3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

宮頸軟化程度:宮頸軟化為用3號(hào)擴(kuò)宮器可無阻力出入宮頸內(nèi)口;宮頸部分軟化為宮口未開，用探針可無阻力自由出入宮頸內(nèi)口;宮頸未軟化為宮口未開，用探針不能通過宮頸內(nèi)口。

疼痛程度判斷[3]:重度為患者腹痛明顯，受術(shù)者喊叫，不能配合手術(shù)，同時(shí)伴有惡心、嘔吐、冷汗等不適，需使用局部麻醉或靜脈麻醉藥后完成手術(shù);中度為腹痛感雖明顯，但仍能配合手術(shù);輕度為稍感下腹脹，但可忍受。

取環(huán)效果:順利為無需擴(kuò)宮頸口，即可順利將IUD取出;困難為取IUD鉤不能直接取出IUD，需要輔助擴(kuò)宮，和/或采用剪斷IUD抽絲、勾取至宮頸內(nèi)口后以血管鉗鉗夾等方法取出;失敗為經(jīng)上述方法仍無法取出IUD。

手術(shù)出血量及時(shí)間:由手術(shù)醫(yī)生術(shù)時(shí)用毛邊紗置于陰道后穹窿精確測(cè)量取環(huán)術(shù)整個(gè)過程中出血量，稱取術(shù)前、術(shù)后毛邊紗質(zhì)量，再按血液比重?fù)Q算成容積，血液容積 (mL)=血液質(zhì)量(g)÷1．05;手術(shù)時(shí)間為從探針探查宮腔開始到取出IUD為止。

藥品不良反應(yīng):雌三醇乳膏的不良反應(yīng)為可能引起局部灼熱或瘙癢，偶爾發(fā)生乳房脹痛;米索前列醇的不良反應(yīng)為部分婦女服藥后有輕度惡心、嘔吐、眩暈、乏力和下腹痛，有個(gè)別婦女可出現(xiàn)潮紅、發(fā)熱及手掌瘙癢，甚至過敏性休克。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18．0統(tǒng)計(jì)軟件，各指標(biāo)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(X±s)表示，組間構(gòu)成比的比較采用 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用配對(duì) t檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1至表4。觀察組患者應(yīng)用雌三醇乳膏均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，5例患者應(yīng)用米索前列醇后有輕微惡心、嘔吐癥狀，2例患者有輕微腹瀉。對(duì)照組應(yīng)用米索前列醇也有8例患者出現(xiàn)輕微惡心、嘔吐癥狀，兩組比較無顯著性差異(P＞0．05)。

表1 兩組患者宮頸軟化程度比較[例(%)]

表2 兩組患者疼痛程度比較[例(%)]

表3 兩組患者取環(huán)情況比較[例(%)]

表4 兩組患者取環(huán)時(shí)間和出血量比較(X±s)

3 討論

20世紀(jì)80年代，我國大力開展計(jì)劃生育工作，IUD被廣泛使用，大多數(shù)為金屬圓環(huán)，現(xiàn)在這批婦女大部分已進(jìn)入絕經(jīng)后期，取環(huán)是她們?nèi)缃裥枰媾R的問題。放置IUD后一般要求在絕經(jīng)后1年取出，若在圍絕經(jīng)期有異常陰道流血的婦女，也可在圍絕經(jīng)期就將其取出。此時(shí)，因生殖器官萎縮尚不明顯，取環(huán)成功率高，并發(fā)癥少。但由于諸多原因，使得許多絕經(jīng)后婦女遲遲未取出IUD，直到出現(xiàn)腹痛、腰骶部酸脹、異常陰道流血、宮腔積液等癥狀時(shí)才到醫(yī)院取環(huán)。而此時(shí)取環(huán)，由于生殖器萎縮，宮內(nèi)環(huán)嵌頓，且放置IUD的年限過長，大大增加了取環(huán)的難度，使子宮穿孔、取環(huán)失敗等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高。在本試驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn)，置環(huán)和絕經(jīng)時(shí)間越長，生殖器萎縮越明顯，取出IUD就越困難。

米索前列醇系前列腺素E1(PGE1)衍生物[4]，能促進(jìn)宮體收縮、宮頸松弛。其特異作用于子宮頸，刺激宮頸纖維細(xì)胞，使膠原酶及彈性蛋白酶降解釋放，在短時(shí)間內(nèi)使子宮頸軟化，宮頸擴(kuò)張[5-6]。米索前列醇口服，黏膜吸收快，生效快，30 min即達(dá)藥效高峰，藥物半衰期短僅為30 min，3 h代謝完畢。但米索前列醇口服時(shí)，惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉等胃腸道反應(yīng)較明顯，尤其合并有胃病的患者，會(huì)加重腸胃負(fù)擔(dān)，有時(shí)甚至出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等不良反應(yīng)。而陰道后穹窿置藥，可減少胃腸道不良反應(yīng)，且米索前列醇陰道給藥的生物利用度是口服給藥的3倍[7-8]，因此選擇陰道后穹窿給藥。陰道給藥后，血漿濃度于60～120 min達(dá)峰值，然后緩慢下降，故一般在術(shù)前2 h置藥使術(shù)中宮頸擴(kuò)張達(dá)最佳狀態(tài)，目前米索前列醇陰道置藥已成功用于孕早期或孕中期的藥物流產(chǎn)[9]。然而，對(duì)于非妊娠期婦女，特別是絕經(jīng)后婦女的促進(jìn)宮頸成熟作用暫無明確結(jié)論。有研究認(rèn)為，進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)的未絕經(jīng)婦女口服或陰道給予米索前列醇后，需要擴(kuò)宮的婦女例數(shù)減少，但在絕經(jīng)后婦女應(yīng)用米索前列醇效果并不明顯，認(rèn)為前列腺素誘導(dǎo)宮頸成熟需要內(nèi)源性雌激素存在，低雌激素狀態(tài)的婦女對(duì)前列腺素沒有反應(yīng)。而且，由于絕經(jīng)后婦女的組織纖維增加而彈性下降，宮頸的激素受體敏感性下降，導(dǎo)致前列腺素的作用受限[10]，結(jié)論相反的報(bào)道同樣存在[11]。本試驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)，單用米索前列醇術(shù)前陰道上藥軟化宮頸效果不夠理想，宮頸軟化率僅為10．81%。

雌三醇乳膏每克中含有1 mg的雌三醇，雌三醇是雌二醇的代謝產(chǎn)物，其生物活性低于雌二醇，卻是雌酮的6倍。與其他雌激素不一樣，雌三醇與性激素結(jié)合球蛋白不結(jié)合，其在體內(nèi)的半衰期短，陰道內(nèi)使用雌三醇可在陰道內(nèi)產(chǎn)生最佳療效。雌三醇可選擇性作用于陰道和子宮頸，使得陰道上皮血管新生，促進(jìn)陰道上皮增生;同時(shí)能增強(qiáng)宮頸細(xì)胞功能，使宮頸肌細(xì)胞增生，宮頸腺體黏液分泌增加，宮頸口變松軟，從而增加宮頸的彈性和柔韌性。局部使用雌三醇，避免了口服雌激素引起的消化道癥狀及其他如水鈉潴留等全身不良反應(yīng)，增加了患者用藥的依從性[12]。本研究顯示，觀察組術(shù)前1周使用雌三醇乳膏，可與米索前列醇產(chǎn)生協(xié)同作用，與對(duì)照組相比，明顯增加了宮頸的軟化程度，減輕了患者的疼痛，提高了取環(huán)成功率，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了手術(shù)出血量，明顯減輕了絕經(jīng)后女性取環(huán)的痛苦，且兩藥來源方便，費(fèi)用低，用藥安全，陰道用藥不良反應(yīng)小，故本研究認(rèn)為雌三醇乳膏配伍米索前列醇用于絕經(jīng)后婦女取環(huán)經(jīng)濟(jì)、有效，值得臨床推廣。

[1]王 芳，張建玲，潘展鵬，等．自制藥物推助器放置粉末狀米索前列醇在絕經(jīng)后婦女取IUD中的應(yīng)用[J]．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2009，25(2):120-121．

[2]孫耀君．絕經(jīng)后取環(huán)的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J]．臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2006，5(4):383．

[3]尹 敏，何 箐，彭 娟．人工流產(chǎn)中不同鎮(zhèn)痛方法效果比較[J]．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，1999，15(5):268-269．

[4]朱泰豐，賀昌海，史益憑，等．米索前列醇口服和陰道給藥用于宮頸擴(kuò)張的隨機(jī)比較實(shí)驗(yàn)[J]．中國計(jì)劃生育雜志，1998，6(2):75．

[5]劉 婭，葉景仙．米索前列醇用于絕經(jīng)后取IUD86例分析[J]．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2009，25(4):239-240．

[6]Molin A．Risk of damage to the cervixin dilatation for first trimester induced abortion by suction aspiration[J]．Gynecol Obstet Invest，1993，35:152．

[7]陳恒慧．米索前列醇用于減少產(chǎn)后出血100例臨床分析[J]．中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2007，8(1):60-61．

[8]申國華．米索前列醇用于晚期妊娠引產(chǎn)100例臨床觀察[J]．中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，4(2):103-104．

[9]Wu S．Medical aboration in China[J]．J Am Med Womens Assoc，2002，1:197-200．

[10]Castaing N，Darai E，Chuong T，et al．Mechanial and metabolic complications of hysteroscopic surgery:report of aretrospective study of 352 procedures[J]．Contracept Fertil Sex，1999，27:210-215．

[11]夏恩蘭，段 華，張 軍，等．宮腔鏡電切術(shù)子宮穿孔16例分析[J]．中華婦產(chǎn)科雜志，2003，38(5):281-283．

[12]范保英，徐春曉，吳慧群，等．歐維婷、米索前列醇在絕經(jīng)后婦女取環(huán)術(shù)中的應(yīng)用[J]．江西醫(yī)藥，2007，42(12):1 149-1 150．