周雄坤

(中國人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科，重慶 400037)

胃排空障礙(FDGE)是臨床較常見的一種胃部分切除術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率約為3% ～4%[1]。近年來，對此類患者已完全采用腸外營養(yǎng)(TPN)治療，取得了較好效果。筆者在此基礎(chǔ)上加用胃動力劑多潘立酮，以糾正紊亂的胃排空功能，亦取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2008至2013年行胃大部切除術(shù)患者780例，其中男534例，女246例;年齡24～78歲，平均54．14歲。其中有40例患者出現(xiàn)術(shù)后胃排空障礙，男24例，女16例，年齡45～74歲，平均60．31歲。均符合胃大部切除術(shù)后胃排空障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)(Malagelada標(biāo)準(zhǔn))[2]:術(shù)前無功能性排空障礙;術(shù)后頑固性惡心、嘔吐存在，胃液潴留或必須行胃腸減壓5 d以上;術(shù)后經(jīng)1項(xiàng)或多項(xiàng)檢查證實(shí)胃流出道無機(jī)械性梗阻;排除藥物所致排空障礙;無腹腔內(nèi)感染。其中原發(fā)疾病為胃癌30例，胃潰瘍并發(fā)穿孔、出血6例，十二指腸潰瘍穿孔4例。采用B-Ⅰ式胃大部切除2例，B-Ⅱ式胃大部切除38例;臨床表現(xiàn)均為進(jìn)食后上腹飽脹、鈍痛，惡心、嘔吐，嘔吐物為含食物的胃液及膽汁，吐后癥狀緩解，胃腸減壓可排出大量胃液;患者普遍精神緊張，會影響食物的攝入，出現(xiàn)負(fù)氮平衡和離子紊亂及酸堿平衡失調(diào);胃腸鋇劑造影檢查提示殘胃擴(kuò)張，蠕動減弱或消失;胃鏡檢查(術(shù)后10 d)提示胃內(nèi)有大量胃潴留液，胃無蠕動波，吻合口均有不同程度水腫，胃鏡可順利通過吻合口，流出道無機(jī)械性梗阻。隨機(jī)分為兩組，單獨(dú)采用腸外營養(yǎng)的對照組和采用多潘立酮聯(lián)合腸外營養(yǎng)的治療組，各20例。兩組患者性別、年齡、疾病類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

兩組均給予禁食、胃減壓引流和洗胃，可迅速緩解癥狀，讓胃空虛和休息。據(jù)報(bào)道，用高滲溫鹽水胃內(nèi)灌注洗胃每日2～3次，更有助于病情的恢復(fù)[3]，胃腸減壓至少應(yīng)持續(xù)5 d以上;靜脈輸液，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失調(diào)，供給足夠熱量和多種維生素及微量元素，糾正貧血和低清蛋白血癥;抑制胃酸分泌，減輕胃壁炎癥水腫時(shí)的分泌增加和氫離子反流入胃黏膜下引起進(jìn)一步的炎性反應(yīng)。對照組僅采用腸外營養(yǎng)進(jìn)行支持治療，長期的腸外營養(yǎng)及高滲性營養(yǎng)液(20%～35%葡萄糖注射液)采用中心靜脈插管，24 h連續(xù)滴注，導(dǎo)管置入為頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈。全胃腸外營養(yǎng)液中必需氨基酸和非必需氨基酸的比例一般應(yīng)為1∶2;治療組在對照組基礎(chǔ)上加服多潘立酮片(商品名嗎丁啉，西安楊森制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10910003，規(guī)格為每片10 mg)，每次1片，每日3次。觀察并比較兩組患者治療前后營養(yǎng)指標(biāo)，如血紅蛋白(Hb)、前清蛋白(PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白 (TF)、血清總蛋白 (TP)、白蛋白(ALB)的變化，以及兩組患者胃排空恢復(fù)時(shí)間。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 10．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量檢測數(shù)據(jù)用X±s表示，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者治療前后營養(yǎng)指標(biāo)比較見表1。治療組中有3例在術(shù)后第10天，2例在術(shù)后第13天，2例在術(shù)后第15天，3例在術(shù)后第18天痊愈出院，平均胃排空恢復(fù)時(shí)間、痊愈時(shí)間為(14．34±0．72)d;對照組中有2例在術(shù)后第14天，1例在術(shù)后第16天，2例在術(shù)后第17天，3例在術(shù)后第22天，1例在術(shù)后第27天，1例在術(shù)后32 d出院，平均胃排空恢復(fù)時(shí)間、痊愈時(shí)間為(20．03 ±0．34)d。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05)。

表1 兩組治療前后營養(yǎng)指標(biāo)比較(X±s)

3 討論

胃排空障礙是一種臨床常見的胃功能性改變，由于胃大部切除術(shù)切除了遠(yuǎn)端胃幽門，使殘端張力低下，同時(shí)喪失了對食糜的研磨功能，小腸運(yùn)動紊亂使食糜傳遞阻力增加，是造成殘胃內(nèi)容物滯留的主要原因。近年來的研究表明，術(shù)中迷走神經(jīng)的損傷會影響術(shù)后胃張力的恢復(fù)，降低胃的貯存和機(jī)械性消化食物的能力;胃遠(yuǎn)端切除和胃空腸吻合術(shù)后膽汁反流造成胃酸、胃腸道激素、消化酶分泌與黏膜損傷等急劇變化，干擾了胃的正常功能，加重了吻合口和殘胃黏膜炎癥和水腫;手術(shù)還可造成胃竇節(jié)律失常，胃動過速產(chǎn)生逆行蠕動波，以減弱殘胃的收縮而干擾殘胃及小腸對內(nèi)容物的清掃運(yùn)動。另外，營養(yǎng)不良患者胃排空障礙發(fā)病率較高[4]，如術(shù)前有營養(yǎng)不良的情況，則腹腔內(nèi)感染可能會更加重胃排空障礙，延長排空時(shí)間。此外，術(shù)后交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮也會導(dǎo)致胃腸動力抑制，術(shù)中麻醉藥物的直接抑制作用以及術(shù)后早期進(jìn)食不當(dāng)，食物中脂肪含量過高均可加重胃排空障礙。一旦發(fā)生術(shù)后胃排空障礙，即應(yīng)做好長期采用腸外營養(yǎng)的心理準(zhǔn)備，但有時(shí)病情經(jīng)常在患者和醫(yī)生失去信心時(shí)突然痊愈。本病屬非機(jī)械性梗阻，在明確診斷后應(yīng)采用非手術(shù)治療，早期手術(shù)對疾病本身不能起到任何治療作用，反而使患者受到不必要的創(chuàng)傷，進(jìn)一步加重?zé)o張力殘胃的排空障礙，延長了病程，增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)。只有在確實(shí)不能排除機(jī)械性梗阻，同時(shí)伴有典型的體征時(shí)才考慮手術(shù)探查。

多潘立酮是一種合成的苯并咪唑類衍生物和強(qiáng)效外周性多巴胺受體拮抗劑，可不透過血腦屏障而直接阻斷胃腸道的多巴胺D2受體，臨床多用于治療消化不良癥及功能性、器質(zhì)性、感染性或放射性治療所引起的惡心、嘔吐。有文獻(xiàn)報(bào)道，胃動力藥物治療胃排空障礙患者效果良好，經(jīng)胃管注入有明顯促進(jìn)胃腸道蠕動作用，但筆者認(rèn)為，只有在胃腸蠕動功能恢復(fù)后方可使用，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素有利于減輕吻合口的水腫，但并無助于恢復(fù)正常的排空功能。胃鏡下觀察到吻合口水腫已消失，但碘油造影顯示胃及空腸上端仍呈麻痹狀態(tài)，此時(shí)胃腸動力藥物的介入會起到良好效果。

本研究結(jié)果顯示，多潘立酮用于胃大部切除后胃排空障礙療效較好，比單純使用腸外營養(yǎng)支持治療患者的治愈時(shí)間明顯縮短(P＜0．05)。綜上所述，多潘立酮聯(lián)合腸外營養(yǎng)治療胃大部切除術(shù)后胃排空障礙療效較好，值得臨床推廣。

[1]吳階平，裘法祖．黃家駟外科學(xué)(上冊)[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社，1986:997．

[2]Malagelada JR，Ree WD，Mazzott LJ，et al．Gastric motor abnormalities in diabetic and post-vagotomy gatroparesis:effect of metoclopramide and bethanechol[J]．Gastroenterology，1980，78(2):286-293．

[3]王景林，馮紅巖，關(guān)艷君．胃大部切除術(shù)后功能性排空障礙25例[J]．臨床與實(shí)踐，2008，12(5):392-393．

[4]程 瑩，薛 剛．阿卡波糖對胃大部切除術(shù)后反應(yīng)性低血糖的療效觀察[J]．中國藥業(yè)，16(17):58-59．