★ 吳旭濤 指導(dǎo):甘淳 (.江西中醫(yī)學(xué)院0 級碩士研究生 南昌330006;.江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院南昌330006)

黃連溫膽湯具有清熱化痰、開竅、活血化瘀之功效。主要用治肝脾不和，脾失健運(yùn)，水濕停滯，濕聚成痰，郁而化熱，痰熱內(nèi)擾之證?，F(xiàn)舉甘淳教授靈活運(yùn)用黃連溫膽湯加減治療口臭、不寐、胃脘痛等驗(yàn)案3 則如下，與同道分享。

1 病案舉例

1.1 口臭案

患者，女，42 歲，江西省某傳媒干部，2013 年3月8 日初診。訴自2012 年12 月份以來，發(fā)現(xiàn)口臭難聞，雖每天刷牙3 －4 次，但口腔異味不減。自覺口黏，口干，口苦，渴不喜飲，胃納可，時(shí)有干嘔，無反酸，食后胃脘飽脹不適，夜寐可，小便黃，大便軟，成形。舌質(zhì)紅苔黃膩，脈弦滑。辨為痰熱內(nèi)蘊(yùn)，內(nèi)擾膽腑，胃氣上逆。治以清熱化痰，調(diào)暢氣機(jī)。擬黃連溫膽湯加減:黃連10g，茯苓10g，法半夏10g，枳實(shí)10g，淡竹茹15g，炙甘草5g，陳皮6g，厚樸10g，蘆根10g，知母10g。7 劑，水煎服。二診:患者訴食后胃脘飽脹減輕，口干口苦好轉(zhuǎn)，能適量飲水，口臭，口黏，寐安，二便平，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈弦滑。上方去知母，加薏苡仁20g。10 劑，水煎服。三診:口臭明顯減輕，自覺口腔清爽，胃納可，夜寐安，二便平，舌質(zhì)紅苔薄微黃，脈弦。守上方再服7 劑，鞏固療效。四診:患者病愈，停服中藥。

按:本證病在中焦脾胃，由脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，痰阻郁結(jié)，郁而化熱。胃火上炎于口，則口臭。甘教授運(yùn)用黃連溫膽湯加減，清熱化痰，酌加厚樸、黃柏、蘆根，降氣養(yǎng)陰，調(diào)暢氣機(jī)，脾胃運(yùn)化，則病愈。

1.2 不寐案

患者，男，35 歲，江西省撫州人，2013 年4 月2日初診。訴失眠多夢，反復(fù)發(fā)作3 年余。近1 個(gè)月來，每夜難以入睡，甚則徹夜不眠，經(jīng)中西藥治療，未見改善。現(xiàn)癥:失眠多夢，心情煩躁，難以入睡，睡后易醒，醒后難以入睡，口苦，胸悶泛惡，頭重目眩，胃納可，二便平。舌質(zhì)紅苔厚黃膩，脈弦滑。辨為痰熱內(nèi)蘊(yùn)，上擾心神。治以清熱滌痰，寧心安神。擬黃連溫膽湯加減:黃連10g，淡竹茹15g，法半夏10g，茯神10g，枳殼10g，陳皮6g，炙甘草3g，木香6g，酸棗仁15g，合歡皮10g。7 劑，水煎服。二診:患者訴口苦減輕，難以入睡，入睡后睡眠尚可，仍覺心煩，胸悶泛惡減，舌質(zhì)紅苔薄黃膩，脈弦。守上方繼服7 劑。三診:患者訴口不苦，心情舒暢，夜間能夠安靜睡眠。

按:《景岳全書·不寐》曰:“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致熱致不眠者多矣?！薄堆C論·臥寐》亦指出:“肝經(jīng)有痰，擾其魂而不得寐”。本證屬痰熱擾心，治以黃連溫膽湯加減，方中加酸棗仁、合歡皮寧心安神，共湊清熱滌痰，寧心安神之效。

1.3 胃脘痛案

患者，男，55 歲，江西省南昌市人，2013 年2 月20 日初診。訴胃脘部隱痛不適2 個(gè)月，時(shí)有燒灼感，反酸，嘈雜，干嘔，噯氣，餐后飽脹。胃納少，夜寐安，小便平，大便干。舌質(zhì)紅苔黃膩，脈弦。電子胃鏡示:非萎縮性胃炎伴膽汁反流，Hp(3 +)。辨為膽胃不和，痰熱內(nèi)蘊(yùn)。治以清熱利濕，疏肝利膽。擬黃連溫膽湯加減:黃連10g，淡竹茹15g，法半夏10g，茯苓10g，枳實(shí)10g，陳皮6g，炙甘草5g，薏苡仁30g，蒲公英20g。7 劑，水煎服。二診:患者訴胃脘痛減輕，偶有反酸，干嘔，胃脘不時(shí)有燒灼感，嘈雜，噯氣，餐后飽脹減輕。胃納可，寐安，二便平，舌質(zhì)紅苔薄黃膩，脈弦。守上方，蒲公英加至30g，葛根15g。7劑，水煎服。三診:患者訴自覺胃脘部疼痛、燒灼感消失，無反酸、干嘔，嘈雜，偶有噯氣，胃納可，食后無不適感，夜寐安，二便平，舌質(zhì)紅苔薄膩，脈弦。守上方，黃連減至6g。7 劑，水煎服。四診:患者自感無不舒，停藥觀察，隨診。

按:本證虛實(shí)夾雜，因虛致實(shí)，以邪實(shí)為主，方用黃連溫膽湯加薏苡仁、蒲公英加強(qiáng)利膽化濕，清熱解毒之功。

2 體會(huì)

黃連溫膽湯由《備急千金要方》中的溫膽湯裁化而來，首見于宋·陳言《三因極一病癥方論》，清·陸子賢《六因條辨》指出“傷暑汗出，身不大熱，而舌黃膩，煩悶欲嘔，此邪踞肺胃，留戀不解，宜用黃連溫膽湯?！鼻濉だ钣么狻蹲C治匯補(bǔ)·痰證》曰:“脾為生痰之源，肺為貯痰之器?！笔畈《酀駸幔瑵裥袄⑸?，則脾胃不運(yùn);肺熱灼痰，則苔黃膩。痰熱內(nèi)蘊(yùn)，則氣機(jī)不暢，諸病叢生。中醫(yī)藥有著渾厚的文化底蘊(yùn)，在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期就提出了“同病異治”和“異病同治”的原則。故臨證時(shí)要“有是證，則用是方”，應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)，隨癥加減，靈活地運(yùn)用黃連溫膽湯加減治療消化系統(tǒng)疾病。黃連溫膽湯用于消化系統(tǒng)疾病的治療，有一個(gè)同的特點(diǎn):病機(jī)以痰熱為主，病性以邪實(shí)為主，病位多在中焦脾胃，涉及肝膽、心等臟腑。方中半夏性味辛溫，燥濕化痰，降逆止嘔;黃連性苦寒，清熱燥濕，與半夏合而用之，辛開苦降。竹淡茹清熱化痰，除煩止嘔;陳皮理氣行滯，燥濕化痰;枳實(shí)(殼)辛苦微寒，降氣導(dǎo)滯，消痰除痞。陳皮與枳實(shí)(殼)相合，增強(qiáng)理氣化痰之力。佐以茯苓，健脾滲濕，以絕生痰之源;甘草化痰和中調(diào)和諸藥。口臭加厚樸、知母、蘆根、薏苡仁，以滋陰生津，和胃將逆;不寐加酸棗仁、合歡皮、麥冬，以寧心安神;胃脘痛伴Hp 陽性，加薏苡仁、蒲公英、葛根，養(yǎng)陰益胃，清熱解毒。因此，在疾病診療過程中，要注重疾病的診斷，力求診斷明確，謹(jǐn)守病機(jī)，遣方用藥在于精準(zhǔn)，充分體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)“異病同治”的治則。