李韓娜 江媚 劉雁峰 呂艷瑩

妊娠期間有腰酸痛腹痛、下腹墜脹，或伴有少量陰道出血者，稱為“胎動(dòng)不安”，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的先兆流產(chǎn)。本病早在漢《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》中就有記載，是婦科常見疾病之一，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，現(xiàn)發(fā)病率約為妊娠者15%～20%［1］。目前認(rèn)為其與腎、肝、脾臟腑功能失調(diào)關(guān)系密切，但與腎關(guān)系最為密切，故其治療多以補(bǔ)腎安胎為主。肖承悰教授是北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院首席教授之一，婦科資深專家。肖教授認(rèn)為本病病機(jī)是腎虛，任脈不固，故以《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》壽胎丸為基礎(chǔ)方，研制了安任固胎飲，并且主張中西醫(yī)結(jié)合治療本病，取得了較好的臨床療效。本研究對(duì)肖承悰教授治療胎動(dòng)不安的臨床療效進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)肖承悰教授治療胎動(dòng)不安的經(jīng)驗(yàn)。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象

選取2007 年3 月-2011 年3 月就診于肖承悰教授門診符合病例納入西醫(yī)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的胎動(dòng)不安患者100 例，年齡20 ～40 歲。

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》［1］、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］相關(guān)內(nèi)容擬定。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)婦科學(xué)》［3］《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］早期先兆流產(chǎn)相關(guān)內(nèi)容擬定。凡符合上述標(biāo)準(zhǔn)者進(jìn)行下一步辨證分型。腎虛兼證的診斷標(biāo)準(zhǔn)(腎虛兼脾虛、腎虛兼氣血虛弱、腎虛兼血熱、腎虛兼氣滯):氣血虛弱、血熱分型與高等醫(yī)藥院校教材《中醫(yī)婦科學(xué)》(第6版)一致，腎虛氣滯、脾腎兩虛分型參照“中醫(yī)虛證參考標(biāo)準(zhǔn)”。腎虛兼脾虛型主要癥狀、體征為:腰酸/痛、陰道流血色淡/黯、腹痛、神疲肢倦、倦怠乏力、大便溏泄;腎虛兼氣血虛弱型主要癥狀、體征為:腰酸/痛、陰道流血色淡/黯、腹痛、面色少華、倦怠乏力;腎虛兼血熱型主要癥狀、體征為:腰酸/痛、陰道流血色淡/黯、腹痛、大便秘結(jié)、口干、心煩急躁;腎虛兼氣滯型主要癥狀、體征為:腰酸/痛、陰道流血色淡/黯、腹痛、小腹墜脹。

1．3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合先兆流產(chǎn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)符合中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)年齡范圍在20 ～40 歲，無(wú)過(guò)敏體質(zhì)者。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)診斷為異位妊娠、葡萄胎等疾病者;(2)合并有子宮肌瘤、卵巢腫瘤或生殖道畸形者;(3)合并有造血系統(tǒng)和心、肝、腎等嚴(yán)重疾患者;(4)近期采用了其他影響妊娠的藥物。

1．4 治療方法

西醫(yī)治療:黃體酮(P)20 mg 肌肉注射，每天1 次，黃體酮膠囊口服，100 mg，每天2 次，具體用法依據(jù)血清P 及人絨毛膜保性腺激素(HCG)值的水平調(diào)整。

中藥治療:以補(bǔ)腎安胎為主，方用安任固胎飲加減。基本方藥:菟絲子15 g、桑寄生15 g、川斷15 g、阿膠烊化10 g，黨參15 g、黃芪15 g、白術(shù)15 g、杜仲炭15 g、白芍15 g、山萸肉15 g。陰道出血加煅龍骨、煅牡蠣、地榆炭、仙鶴草;腰痛明顯加狗脊、益智仁;小腹墜脹者加炙甘草、蘇梗、砂仁;夜尿多選加覆盆子、金櫻子;脾虛氣弱明顯重用黃芪、黨參;血熱口干，便秘選加苧麻根、黃芩。每日1 劑，水煎取汁400 ml，分早晚兩次服用。治療時(shí)間:從入組孕周至孕12 周。

1．5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)婦科學(xué)》、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的有關(guān)內(nèi)容擬定。有效:治療后10 天內(nèi)陰道出血停止，小腹墜痛及腰酸痛等癥狀消失或有所減輕。B 超檢查子宮大小、胚胎發(fā)育與孕周相符，基礎(chǔ)體溫保持黃體期水平或有波動(dòng)，證候積分值減少≥30%。無(wú)效:治療后陰道出血超過(guò)10 天未停止，小腹墜痛及腰酸痛等癥狀無(wú)減輕或有加重。B 超檢查子宮大小與孕周基本相符或小于孕周，胚胎發(fā)育不良或停止發(fā)育，基礎(chǔ)體溫波動(dòng)較大或下降，甚至流產(chǎn)，證候積分值減少＜30%。

1．6 研究方法

按照綜合療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分為有效組、無(wú)效組兩組，有效組80 例，無(wú)效組20 例。分析患者不同癥狀、不同證型、孕齡、血清P 及HCG 與療效的關(guān)系。

1．7 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 17．0 和Excel 軟件，對(duì)不同組血清HCG 及血清P 數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并繪曲線圖。計(jì)量相關(guān)性分析采用Logistic 回歸分析法，兩組血清HCG 和P 水平的比較采用t 檢驗(yàn)，P ＜0．05 定義為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 療效與癥狀的相關(guān)性

經(jīng)Logistic 回歸分析法作相關(guān)性分析，腰酸、乏力、夜尿頻多三個(gè)癥狀均OR ＞1，P ＜0．05，提示對(duì)腰酸、乏力、夜尿頻多的療效顯著，口干癥狀的療效不佳(OR ＜1，P ＜0．05)。見表1。

2．2 療效與證型相關(guān)性

經(jīng)Logistic 回歸分析法作相關(guān)性分析，結(jié)果表明單純腎虛證與療效之間存在相關(guān)性(OR ＞1，P ＜0．05)，提示療效顯著，腎虛兼血熱證療效不佳(OR ＜1，P ＜0．05)。見表2。

2．3 療效與孕齡的相關(guān)性

經(jīng)Logistic 回歸分析法作相關(guān)性分析，結(jié)果表明患者開始治療時(shí)孕齡＜8 周與療效之間存在相關(guān)性(OR ＞1，P ＜0.05)，提示療效顯著，孕齡＞10 周療效不佳(OR ＜1，P ＜0.05)。見表2。

2．4 療效與血清HCG 的關(guān)系

有效組的血清HCG 水平高于無(wú)效組。有效組血清HCG呈逐漸上升趨勢(shì)到孕10 周達(dá)到最高峰此后維持在此水平。見圖1。

2．5 療效與血清P 的關(guān)系

孕齡大于10 周有效組的血清P 水平高于無(wú)效組。無(wú)效組孕8 ～10 周血清P 開始下降。見圖2。

表1 療效與臨床癥狀的相關(guān)性分析

表2 療效與證型的相關(guān)性分析

表3 療效與孕齡的相關(guān)性分析

圖1 兩組患者血清HCG 隨孕齡變化曲線

圖2 兩組血清P 隨孕齡變化曲線

3 討論

3．1 中西醫(yī)結(jié)合治療

先兆流產(chǎn)最重要的病因是內(nèi)分泌因素，主要表現(xiàn)為黃體功能不全。卵泡發(fā)育不良，排卵后黃體形成不健，孕酮分泌不足，蛻膜發(fā)育不全，或胚胎發(fā)育不良，滋養(yǎng)層功能不全，或母體全身疾患所致嚴(yán)重缺氧，全身及胎盤血管痙攣、梗死、絨毛發(fā)育不良，引起繼發(fā)性的孕酮分泌不足等從而導(dǎo)致流產(chǎn)［4］。西醫(yī)治療主要針對(duì)內(nèi)分泌因素，根據(jù)患者內(nèi)分泌情況采用補(bǔ)充黃體酮及絨毛膜促性腺激素［5］。

妊娠的機(jī)理在于夫婦腎氣的旺盛使男精女血得到有機(jī)地結(jié)合，結(jié)合后母體的沖任氣血旺盛，則胎能得養(yǎng)，故腎虛沖任不固，不能攝血養(yǎng)胎導(dǎo)致胎動(dòng)不安的主要發(fā)病機(jī)理。肖承悰教授認(rèn)為沖為血海，與月經(jīng)關(guān)系密切，而任主胞胎，司一身之陰精、津液、血，藏精血，與妊娠的關(guān)系更為密切，故胎動(dòng)不安主要與腎虛、任脈不固有關(guān)。因此，填腎精及調(diào)固沖任為肖承悰教授治療胎動(dòng)不安的重要法則，故其治療胎動(dòng)不安的經(jīng)驗(yàn)方為安任固胎飲。并且，她主張中西醫(yī)結(jié)合治療胎動(dòng)不安，即腎虛型胎動(dòng)不安以安任固胎飲加減，并且根據(jù)患者血清P 及HCG 予補(bǔ)充黃體酮治療，臨床療效顯著。

3．2 結(jié)果分析

胎動(dòng)不安患者的腰酸、乏力、夜尿頻多的療效顯著，它們都為腎虛癥狀，并且單純腎虛證胎動(dòng)不安患者的效果較顯著。安任固胎飲以補(bǔ)腎安胎為主，所以腎系類的癥狀改善比其他癥狀明顯，故臨床上腎虛型胎動(dòng)不安患者可用安任固胎飲加減辨證治療;口干癥狀的療效不佳，且腎虛兼血熱證患者的效果不佳，口干癥狀屬于血熱證，而安任固胎飲以補(bǔ)腎為主，故其治療血熱癥狀改善不明顯。所以臨床上治療血熱胎動(dòng)不安患者可考慮選用其他方劑治療，或用藥時(shí)重用清熱涼血安胎之品。

胎動(dòng)不安患者開始治療時(shí)孕齡小于8 周胎動(dòng)不安患者的療效顯著，孕齡大于10 周患者的療效欠佳，提示開始治療時(shí)孕齡越早，療效越好，孕齡越晚，療效越差。故妊娠期間出現(xiàn)胎動(dòng)不安的臨床表現(xiàn)時(shí)應(yīng)及時(shí)予以治療，以免延誤病情。

有效組血清HCG 呈逐漸上升趨勢(shì)到孕10 周達(dá)到最高峰此后維持在此水平。無(wú)效組孕8 ～10 周血清P 開始下降，所以孕8 ～10 周為關(guān)鍵時(shí)期，臨床保胎時(shí)應(yīng)密切關(guān)注。

本研究通過(guò)根據(jù)Logistic 回歸分析對(duì)100 例胎動(dòng)不安患者的癥狀、證型、孕齡等相關(guān)因素與療效進(jìn)行了相關(guān)性分析，對(duì)胎動(dòng)不安的治療提供一定的臨床依據(jù)。但本研究探討例數(shù)有限，部分?jǐn)?shù)據(jù)因例數(shù)較少，可能存在統(tǒng)計(jì)上的差異。這些有待于通過(guò)擴(kuò)大樣本量來(lái)加以改善。

［1］ 樂(lè)杰主編．婦產(chǎn)科學(xué)［M］．第6 版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:89．

［2］ 中國(guó)人民共和國(guó)衛(wèi)生部．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］．北京:中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，2002:321-322．

［3］ 張玉珍．中醫(yī)婦科學(xué)［M］．北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社．2002:208．

［4］ 徐苗厚，張振國(guó)，江森，等．黃體功能缺陷與子宮內(nèi)膜效應(yīng)不良患者的內(nèi)分泌特征［J］．中華婦產(chǎn)科雜志，1997，32(3):141-144．

［5］ 荀愛華，夏親華．中西醫(yī)結(jié)合治療先兆流產(chǎn)45 例［J］．現(xiàn)代中醫(yī)藥，2008，28(5):16-17．