王越 劉金民 李淑芳 鄭香春 江濤 王爍 鄢澤然

癲癇(epilepsy)是一種以腦神經(jīng)元過度放電導(dǎo)致反復(fù)、發(fā)作性和短暫性的中樞神經(jīng)功能失常為特征的慢性腦部疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球超過5000 萬(wàn)癲癇患者，中國(guó)約有600 萬(wàn)活動(dòng)性癲癇患者［1］，各地區(qū)治療缺口多在60%以上［2］，是嚴(yán)重威脅人民健康的疾病之一。癲癇屬中醫(yī)癇病范疇，中醫(yī)藥辨證論治在其治療方面具有一定特色和優(yōu)勢(shì)。由于中醫(yī)證候命名、分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范，嚴(yán)重影響了中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)的科學(xué)性和權(quán)威性。針對(duì)以上問題，一些學(xué)者［3-4］提出以證候要素辨別為核心的辨證新體系，及基于病證結(jié)合及證候要素建立證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的新模式?；诖?，本文遵循循證醫(yī)學(xué)原則，從文獻(xiàn)研究入手，探討癲癇證候及證候要素分布規(guī)律，以求為癲癇證候的標(biāo)準(zhǔn)化研究提供依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 文獻(xiàn)資料來(lái)源

中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，2002 年1 月至2012 年7 月所收錄的全部文獻(xiàn)。

1．2 檢索策略

以主題=“癲癇”O(jiān)R“癇病”進(jìn)行初次檢索，以主題=“中醫(yī)”O(jiān)R“中藥”O(jiān)R“中西醫(yī)”O(jiān)R“中醫(yī)藥”O(jiān)R“證候”O(jiān)R“辨證”進(jìn)行二次檢索。將入選的文獻(xiàn)下載，無(wú)全文者不計(jì)入統(tǒng)計(jì)。

1．3 納入標(biāo)準(zhǔn)

包括中醫(yī)臨床辨證治療、中醫(yī)證候研究、專方或基本方治療、中西醫(yī)結(jié)合治療、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)報(bào)道、理論敘述等具有明確關(guān)于癲癇(或癇病)證候分型的文獻(xiàn)，證候的臨床特征——癥狀(包括舌、脈)可完全或不完全具備。

1．4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)敘述了癥狀和病機(jī)，沒有歸納證候名稱的文獻(xiàn);(2)民族醫(yī)藥、獸醫(yī)獸藥、科普類、食療保健、體育鍛煉、綜述及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究類的文獻(xiàn);(3)研究?jī)?nèi)容為古代醫(yī)籍中癇病證候、癥狀的文獻(xiàn);(4)未全文收錄者;(5)重復(fù)發(fā)表的論文，取資料最全面的1篇;(6)內(nèi)容有雷同的文獻(xiàn)，經(jīng)判斷為同一研究后，取資料最完整的1 篇。

1．5 評(píng)價(jià)與篩選方法

針對(duì)計(jì)算機(jī)檢索文獻(xiàn)，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每一篇文獻(xiàn)的題目、內(nèi)容摘要進(jìn)行閱讀，剔除不合格文獻(xiàn);逐篇閱讀經(jīng)初步篩選后的文獻(xiàn)全文進(jìn)行二次篩選;將各個(gè)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中的合格文獻(xiàn)進(jìn)行對(duì)比，相同文獻(xiàn)僅取1 篇。

1．6 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)錄入的方法

1．6．1 證候名稱的規(guī)范:

按照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分》對(duì)文獻(xiàn)中辨證分型的名稱進(jìn)行規(guī)范［5］。歸類時(shí)遵照以下原則:(1)對(duì)具有相同含義但文字表述不一致的證型進(jìn)行歸類，并用同一證型命名，如:痰癇、痰濁內(nèi)阻證均記為痰證;(2)對(duì)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分》未提及的證型，按原文獻(xiàn)予以保留，如:風(fēng)火上炎，痰熱內(nèi)閉證。

1．6．2 證候要素提取方法:

按照《中醫(yī)診斷學(xué)》分析證候的含義［6］，并參考《證素辨證學(xué)》將文獻(xiàn)原始辨證分型中復(fù)合證候分解為基本證候即證候要素［7］。例如:“氣血兩虛”，分解為“氣虛”、“血虛”。

1．6．3 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)錄入計(jì)算機(jī)，建立癲癇證候文獻(xiàn)研究數(shù)據(jù)庫(kù)。采用Excel 2007 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，探索癲癇的證候要素分布規(guī)律。

2 結(jié)果

2．1 文獻(xiàn)收集結(jié)果

根據(jù)擬定的檢索詞從2 個(gè)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中共檢索到文獻(xiàn)1369 篇，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)定與篩選，最終收集到合格文獻(xiàn)63 篇，計(jì)253 條記錄(每篇文獻(xiàn)中關(guān)于證型的描述均作為一條記錄)。

2．2 證型分布情況

在所有納入的63 篇文獻(xiàn)中共出現(xiàn)79 種證候類型，經(jīng)規(guī)范、統(tǒng)一，整理后的證候類型共有67 種，以血瘀證、風(fēng)痰證、痰熱證、肝腎陰虛證、心脾兩虛證最多見。五者累計(jì)構(gòu)成比42．7%，證型出現(xiàn)2 次及以上者31 種。證型頻次分布見表1。

表1 癲癇證型頻次分布

2．3 證候要素分布規(guī)律

2．3．1 證候要素分布

共提取證候要素20 個(gè)，病性證候要素12 個(gè)，病位證候要素8 個(gè)。12 個(gè)病性證素中，痰、風(fēng)、血瘀、氣虛、火(熱)出現(xiàn)頻率(占所有記錄的百分比)最高，分別為27．7%、18．7%、12．3%、11．5%和10.6%，五者累計(jì)構(gòu)成比為80．8%;最主要的病位證候要素為肝，為29．4%，其次為腎、脾、腦(竅、神)頻率依次為18．6%、16．4%和16．4%，四者累計(jì)構(gòu)成比為80．8%。見表2、表3。

表2 癲癇病性證候要素分布情況

表3 癲癇病位證候要素分布情況

3 討論

中醫(yī)證候系統(tǒng)是一個(gè)非線性的多維多階的復(fù)雜體系，給證候的規(guī)范化、診斷標(biāo)準(zhǔn)的建立帶來(lái)一定困難。王永炎院士［8］提出傳統(tǒng)證候進(jìn)行降維降階，將復(fù)雜的證候系統(tǒng)分解為數(shù)量相對(duì)局限、內(nèi)容相對(duì)清晰的證候要素，然后通過證候要素之間的各種組合實(shí)現(xiàn)復(fù)雜辨證方法體系的可控性，使證候診斷的客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化成為可能。隨著中西醫(yī)結(jié)合診療思想不斷發(fā)展，病證結(jié)合的診療模式已經(jīng)成為當(dāng)前中醫(yī)臨床診療和研究的一種重要的模式［9］。王天芳等［10］基于病證結(jié)合和證候要素框架對(duì)抑郁癥、慢性乙型肝炎、慢性腎功能衰竭等多個(gè)病癥進(jìn)行證候研究，并提出這一框架可較好的應(yīng)用于中醫(yī)證候的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化研究。

中醫(yī)藥治療癲癇歷史悠久，經(jīng)驗(yàn)豐富?，F(xiàn)有涉及癲癇證候診斷的標(biāo)準(zhǔn)主要有國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制定的癲癇診斷與療效評(píng)定的試行標(biāo)準(zhǔn)(1992 年)、1993 年中藥新藥治療癇證臨床研究指導(dǎo)原則(第一輯)標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)病證診斷療效行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(ZY/T001．1-94)三項(xiàng)?，F(xiàn)有中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)陳舊，其中醫(yī)證候命名、分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、不規(guī)范，嚴(yán)重影響了其中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)的科學(xué)性和權(quán)威性。本文借鑒王天芳等人的方法［4］，從現(xiàn)代文獻(xiàn)研究角度入手，初步探討癲癇證候及證候要素分布規(guī)律，以求為癲癇證候的標(biāo)準(zhǔn)化研究提供依據(jù)。

對(duì)于癲癇，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)一直很重視痰在疾病中的作用。明代樓英《醫(yī)學(xué)綱目》云:“癲癇者，痰邪逆上也。”傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為癇病之形成，無(wú)論始因七情不調(diào)、先天因素、腦部外傷、飲食不節(jié)或他病并發(fā)，均至臟腑功能失調(diào)，痰濁阻滯，氣機(jī)逆亂，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)?；蚱⑽柑撊?，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生;或肝腎陰虛，陰虛內(nèi)熱，煉液為痰;或氣郁化火，火邪煉液為痰;或瘀血內(nèi)阻，血不利則為水，痰濕內(nèi)生，痰瘀互結(jié)。一遇誘因，痰濁或隨風(fēng)動(dòng)、或隨氣逆、或隨火炎上，蒙蔽心神腦竅，發(fā)為本病。

本研究結(jié)果中，經(jīng)規(guī)范后的證候類型中出現(xiàn)頻次最高的是血瘀證，出現(xiàn)頻次排前5 位與痰相關(guān)的證候?yàn)轱L(fēng)痰證、痰熱證，排第2 和3 位。這一統(tǒng)計(jì)結(jié)果不能直觀體現(xiàn)痰在癲癇病機(jī)中的重要地位。其原因在于癲癇本身病程遷延、癥狀多樣，使其證候也復(fù)雜多樣。痰作為其病機(jī)中的關(guān)鍵，多與其他證候要素組合形成不同的證候，如表1 中與痰有關(guān)的證候有風(fēng)痰證、痰熱證、痰證、痰瘀互結(jié)、脾虛痰濕、肝風(fēng)痰濁、肝風(fēng)痰熱、肝郁痰火、痰氣郁滯、風(fēng)火上炎痰熱內(nèi)閉等多個(gè)證候。這些復(fù)雜多樣的組合形式降低了每個(gè)證型在總體中所占的比例。瘀血作為傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)中癲癇的相對(duì)次要病機(jī)，與其他證候要素的組合形式也比較局限，最終導(dǎo)致血瘀證的頻次最高。反觀本研究中證候要素的分布，其結(jié)果則更符合傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)癲癇的認(rèn)識(shí)，即其主要病理因素為痰，其次為風(fēng)、血瘀、氣虛、火熱，病位主要在肝，涉及腎、脾、腦等多臟腑。

本研究納入有關(guān)癲癇辨證文獻(xiàn)證候類型達(dá)79種之多，規(guī)范后亦有67 種。其中5 個(gè)主要證候類型總構(gòu)成比尚未覆蓋全部類型的50%。其余證候類型出現(xiàn)頻次均在15 次以下，可見其分布離散性大。在證候要素分布的研究中，規(guī)范前的79 種證候類型，共提取證候要素20 種，前5 位病性證候要素和前4 位病性要素的構(gòu)成比均超過80%，對(duì)臨床辨證的覆蓋率較好。本研究結(jié)果提示對(duì)于癲癇這一復(fù)雜疾病，證候要素能準(zhǔn)確而更簡(jiǎn)明扼要的反應(yīng)疾病的病位、病性特征，并具有良好的覆蓋性，應(yīng)用病證結(jié)合及證候要素框架對(duì)于開展對(duì)癲癇的證候規(guī)范化研究具有很好的可行性和必要性。

此外，研究中也存在一些問題。理論上疾病都是有病位的，對(duì)于文獻(xiàn)回顧性研究，部分證候類型條目只有病性證候要素，沒有病位證候要素，如風(fēng)痰證、痰熱證等。再者，參考的證候要素的相關(guān)文獻(xiàn)［7］中未提及陰、陽(yáng)兩證候要素，因此未對(duì)陽(yáng)癇、陰癇兩種證候類型進(jìn)行證候要素提取。這些都對(duì)證候要素的文獻(xiàn)分析及研究有一定的影響。

本研究?jī)H針對(duì)近10 年的文獻(xiàn)，且統(tǒng)計(jì)方法略顯粗糙。更深入的現(xiàn)代文獻(xiàn)、古籍文獻(xiàn)研究及大樣本、多中心的臨床流行病學(xué)調(diào)查仍有待于開展，以為癲癇病證候規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化提供依據(jù)。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)．癲癇診療指南癲癇分冊(cè)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:1-2．

［2］ 常琳．中國(guó)癲癇流行病學(xué)調(diào)查研究進(jìn)展［J］．國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2012，39(2):161-164．

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