■ 王 佩（咸陽師范學院政治與管理學院 陜西咸陽 712000）

新醫(yī)改以來新農(nóng)合制度的發(fā)展成就

深化醫(yī)改以來，按照“?；尽娀鶎?、建機制”的醫(yī)改要求，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度不斷鞏固、完善，在覆蓋范圍、籌資水平、報銷水平、保障范圍、經(jīng)辦服務等方面取得了顯著成績，有效緩解了農(nóng)村居民“因病致貧”現(xiàn)象的發(fā)生，保障了農(nóng)村居民的健康水平。

（一）覆蓋范圍愈加廣泛且覆蓋人群趨于穩(wěn)定

近幾年，新農(nóng)合制度參合人數(shù)一直維持在8.3億的高位，參合率歷年穩(wěn)定在95%以上，并有所提升。2011年，全國參加新農(nóng)合人數(shù)為8.32億人，參合率超過97%，全年受益13.15億人次。新農(nóng)合趨于穩(wěn)定的覆蓋人群，有效發(fā)揮了醫(yī)療保險的“大數(shù)法則”，構建了參合農(nóng)民人數(shù)居世界首位的醫(yī)療保障制度，并具有持續(xù)運行的基礎，從而滿足了廣大農(nóng)村居民的健康保障需求。

（二）籌資水平顯著提高且保障水平穩(wěn)步提升

籌資水平是新農(nóng)合制度持續(xù)運行的關鍵條件，近幾年政府加大了對新農(nóng)合的財政補助力度，這也為新農(nóng)合待遇水平的提高奠定了基礎。

各級財政對新農(nóng)合的補助標準從每人每年120元提高到200元，2012年達到240元。政策范圍內(nèi)的住院費用報銷比例從60%提高到70%左右，2012年將達到75%左右；最高支付限額從3萬元提高到不低于5萬元，2012年提高到當?shù)剞r(nóng)民人均純收入的8倍以上，且不低于6萬元。政府對新農(nóng)合財政補貼的逐年加大，新農(nóng)合報銷水平的穩(wěn)步提升，使得這項制度的向心力和惠民性不斷彰顯。

（三）保障范圍逐步擴大且重大疾病試點工作成效凸顯

保障項目的多少決定著參合農(nóng)民的受益范圍。近幾年，新農(nóng)合門診統(tǒng)籌逐步推開，國家基本藥物、部分醫(yī)療康復項目被納入保障范圍，參合農(nóng)民受益范圍日益擴大；逐步開展了提高農(nóng)村兒童先天性心臟病、急性白血病醫(yī)療保障水平試點，并同時啟動了終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結(jié)核等病種的試點工作，部分省（區(qū)、市）還結(jié)合地方實際，增加了國家規(guī)定試點病種之外的疾?。晦r(nóng)村居民重大疾病試點工作成效明顯。這些試點工作的開展，有效緩解了重大疾病對于農(nóng)民的經(jīng)濟負擔，使得新農(nóng)合制度的保障功能更加凸顯。

（四）經(jīng)辦能力和服務水平明顯提升

經(jīng)辦服務影響著農(nóng)村居民享受醫(yī)療服務的公平性和可及性，是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的直接體現(xiàn)。因此，經(jīng)辦能力和服務水平是目前新農(nóng)合制度發(fā)展的關鍵因素。目前，新農(nóng)合制度普遍實現(xiàn)了統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)農(nóng)民看病就醫(yī)即時結(jié)算報銷資金的目標，超過70%的統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)省市級定點醫(yī)療機構即時結(jié)報，超過70%的地區(qū)開展了不同形式的支付方式改革。目前衛(wèi)生部已出臺政策，鼓勵各地極探索商業(yè)保險機構參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務試點工作，這將有力促進新農(nóng)合經(jīng)辦能力和服務水平的提升，從而使得農(nóng)村居民享受更加快捷便利的經(jīng)辦服務。

總之，新醫(yī)改以來，新農(nóng)合制度在覆蓋范圍、籌資水平、保障水平、保障范圍、經(jīng)辦服務等方面都取得了巨大成就。農(nóng)村居民基于合作參與的身份，結(jié)成了覆蓋8.32億農(nóng)民的醫(yī)保大網(wǎng)，從而使得廣大農(nóng)村居民獲得了更好、更高的醫(yī)療保障和醫(yī)療服務，有效減輕了疾病的經(jīng)濟負擔，維護了其健康水平，從而促進了農(nóng)村經(jīng)濟社會的持續(xù)發(fā)展。

十二五時期新農(nóng)合制度的發(fā)展轉(zhuǎn)型

十二五時期農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展面臨新的挑戰(zhàn)，農(nóng)村居民老齡化比例不斷上升，疾病譜也發(fā)生了變化，慢性病和重大疾病的沖擊更加顯現(xiàn)，農(nóng)民的健康保障問題依然事關重大。這需要堅持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務的公益性質(zhì)，堅持“?；尽娀鶎?、建機制”的中國特色農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展道路，努力推進新農(nóng)合制度從“制度建立”向“質(zhì)量提升”的轉(zhuǎn)變，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構從“強筋健骨”到“持續(xù)發(fā)展”的轉(zhuǎn)變，持續(xù)改善農(nóng)村衛(wèi)生績效、改善農(nóng)村居民健康水平。

雖然新農(nóng)合制度在深化醫(yī)改以來取得了顯著成績，但隨著農(nóng)村居民對醫(yī)療服務質(zhì)量需求的不斷提升，新農(nóng)合在實現(xiàn)制度全覆蓋后，面臨著提升服務質(zhì)量的發(fā)展轉(zhuǎn)型，以滿足農(nóng)村居民健康需求的升級。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2011年農(nóng)村居民的兩周就診率為152.8‰，高于城市居民的136.6‰；而2011年農(nóng)村居民的住院率為84.0‰，平均住院天數(shù)為10.7天，都低于城市居民的100.5‰和15.4天。這些數(shù)據(jù)表明，相對于城市居民來說，農(nóng)村居民的門診醫(yī)療服務利用較高，但住院醫(yī)療服務利用較低。雖然新農(nóng)合制度2011年全年受益13.15億人次，但受益水平有限，保障能力有待提高。同時，廣大農(nóng)村居民的就醫(yī)選擇也在變化，日益偏向于縣、市級醫(yī)療機構就醫(yī)，對高質(zhì)量的醫(yī)療服務消費具有非理性傾向，從而導致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的就診人數(shù)偏少。

因此，新農(nóng)合制度未來更加需要回應農(nóng)村居民醫(yī)療服務需求的升級，提升服務質(zhì)量，保障農(nóng)村居民的醫(yī)療服務利用。特別是通過門診統(tǒng)籌和重大疾病保障等制度設計，以及公平可及的醫(yī)療服務遞送體系，提高農(nóng)村居民的醫(yī)療服務利用能力。例如，加大鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的硬件投入，大力推進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務城鄉(xiāng)均等化，使廣大農(nóng)村居民在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務方面均等受益；提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護人員水平，根據(jù)《全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標準》，全面實施全科醫(yī)生制度，發(fā)揮全科醫(yī)生在醫(yī)療服務遞送環(huán)節(jié)的關鍵作用，真正建立農(nóng)村居民的健康守門人體系；提高基層醫(yī)療機構就醫(yī)的報銷比例，設計雙向轉(zhuǎn)診制度，合理引導農(nóng)村居民理性就醫(yī)。總之，新農(nóng)合由“制度建立”向“質(zhì)量提升”的發(fā)展轉(zhuǎn)型，是十二五時期完善農(nóng)民健康保障制度的客觀要求，也是推動農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展的重要保障。在新醫(yī)改推進過程中，必須充分認識到新農(nóng)合發(fā)展轉(zhuǎn)型的重要性，并以新農(nóng)合的“質(zhì)量提升”為主線，推動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革順利進行。

新農(nóng)合由“制度建立”向“質(zhì)量提升”的路徑

新農(nóng)合由“制度建立”向“質(zhì)量提升”的發(fā)展轉(zhuǎn)變，需要從門診統(tǒng)籌、保障項目、報銷水平、支付方式、經(jīng)辦服務等方面進行提升。

（一）全面實施門診統(tǒng)籌

根據(jù)國家衛(wèi)生服務調(diào)查結(jié)果顯示，我國農(nóng)村居民的慢性病患病率由1998年的118.4‰上升到2008年的170.5‰，而且仍呈不斷上升趨勢。針對農(nóng)村居民疾病譜的這種變化，新農(nóng)合制度應普遍開展門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌，逐步提高門診補償水平，繼續(xù)推行特殊門診補償政策。這樣可以減輕農(nóng)村居民門診疾病負擔，促進門診醫(yī)療服務利用，進而減少小病不看以致拖成大病的現(xiàn)象，從而提高農(nóng)村居民的健康水平。同時，通過采取增強服務能力、降低收費標準、提高報銷比例等綜合措施，引導一般診療下沉到基層，逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診，使社區(qū)衛(wèi)生服務中心逐步承擔起城鄉(xiāng)居民健康“守門人”的職責，順利實現(xiàn)“小病到社區(qū)，大病到醫(yī)院”以及社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診等制度愿景。

（二）逐步拓寬保障項目

新農(nóng)合制度發(fā)展的最終目標是農(nóng)村健康保障制度，而實現(xiàn)健康保障制度的必由之路就是根據(jù)農(nóng)村居民的健康需求逐步拓寬保障項目。因此，新農(nóng)合制度應繼續(xù)擴大大病保障范圍，國家基本藥物、部分醫(yī)療康復項目均應被納入保障范圍，全面開展重大疾病的醫(yī)療保障工作，探索建立以省或地市為單位統(tǒng)籌的重大疾病醫(yī)療保障基金，增強新農(nóng)合制度的保障能力，促進新農(nóng)合制度服務質(zhì)量的提升。在保障項目的具體選擇上，需要根據(jù)不同人群的經(jīng)濟收入特點和健康需求特征，合理設計服務項目。對于收入較低且不穩(wěn)定的農(nóng)村居民，由于其對基本醫(yī)療服務的需求較大，應將初級門診服務和預防保健項目作為農(nóng)村醫(yī)療保障制度的主要服務項目，只提供少數(shù)低成本藥品和最初級的門診服務，構建以兒童保健、計劃免疫、婦幼保健、健康教育和衛(wèi)生宣傳為主，兼營初級門診服務加注射、銷售非處方藥物等的健康保障體系。

（三）不斷提高報銷水平

償付待遇和保障水平是實現(xiàn)全民醫(yī)保的關鍵因素，是衡量醫(yī)療保險向健康保障轉(zhuǎn)變的重要指標，因此需要將新農(nóng)合的報銷水平提升至合理范圍，進而提高參合農(nóng)民的受益面和受益額度。在新農(nóng)合制度籌資標準不斷提高的基礎上（2015年新農(nóng)合政府補助標準將提高到每人每年360元以上），報銷水平也應不斷提升。根據(jù)醫(yī)療保險的基本規(guī)律和經(jīng)驗，報銷比例在80%左右比較合適。因此，新農(nóng)合制度在目前75%的報銷水平基礎上，還有提高的空間；另外，在最高支付限額方面也需根據(jù)城鄉(xiāng)居民人均純收入的增長進一步提高，十二五期間宜由“當?shù)剞r(nóng)民人均純收入的8倍以上，且不低于6萬元”提高到“當?shù)剞r(nóng)民人均純收入的10倍以上，且不低于10萬元”。另外，我國不同地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平不同，經(jīng)濟水平的差距又造成了群眾醫(yī)療消費能力的差別。因此，必須因地制宜地確定不同醫(yī)療保險制度費用負擔的原則和比例。

（四）改革創(chuàng)新支付方式

支付方式是約束醫(yī)療服務供方的有效手段，應以新農(nóng)合支付方式改革為契機，規(guī)范醫(yī)療服務供方行為，控制醫(yī)藥費用不合理增長，推動新農(nóng)合制度持續(xù)發(fā)展。供方支付方式是影響醫(yī)療服務提供行為的關鍵因素，科學合理的供方支付方式對醫(yī)療費用控制和服務質(zhì)量改進具有重要作用。通常，一個國家衛(wèi)生總費用中，預付所占的比例將決定其災難性支出發(fā)生的狀況—預付的比例越高，財政災難的危險性越低（Ke Xu，David B.Evans，et al.）。目前，按服務項目付費為主的后付制，逐漸轉(zhuǎn)向按病種支付、按人頭支付和總額預算等預付制，在世界范圍內(nèi)日益增加并被廣泛采用。根據(jù)國外醫(yī)療費用支付方式改革的經(jīng)驗，可以用總額預付、按病種、按單元、按人頭等支付方式替代按項目付費，進而控制醫(yī)療費用，提高醫(yī)療服務績效。在支付方式改革的同時，應同步推進臨床路徑標準化、取消以藥補醫(yī)、公立醫(yī)院改革等工作，使得醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作能收到實效，切實減輕城鄉(xiāng)居民的看病負擔。

（五）大力提升經(jīng)辦服務水平

經(jīng)辦服務水平?jīng)Q定著新農(nóng)合制度的持續(xù)發(fā)展，也影響著農(nóng)村居民醫(yī)療服務利用的可及程度。目前，各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構人員編制和經(jīng)費投入普遍不足，信息系統(tǒng)建設滯后，服務水平低。因此，應積極探索商業(yè)保險機構參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務試點工作，利用商業(yè)保險機構在經(jīng)辦服務方面的優(yōu)勢，推動新農(nóng)合經(jīng)辦服務水平的提升。要加大醫(yī)療保險經(jīng)辦平臺建設，特別是社區(qū)經(jīng)辦平臺建設，提高經(jīng)辦服務水平和管理能力；探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理體制，并逐步整合基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理資源。同時，發(fā)揮參合農(nóng)民的作用，依靠村委會等組織，與新農(nóng)合經(jīng)辦機構、醫(yī)療服務機構進行談判協(xié)商，倒逼經(jīng)辦機構提升服務水平，實現(xiàn)新農(nóng)合經(jīng)辦的良性治理?？傊?，提高醫(yī)療保險經(jīng)辦管理能力，建立醫(yī)保與醫(yī)院的談判機制，有利于維護居民的健康保障權益，是全民醫(yī)保下償付機制發(fā)展的必然要求，也是促進醫(yī)療保險向健康保障發(fā)展的組織保障。

1.衛(wèi)生部.2012年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要，2012-6-6

2.衛(wèi)生部.新農(nóng)合工作2011年進展和2012年重點，2012-2-27

3.Ke Xu，David B.Evans，et al.Protecting households from catastrophic health spending.Health Affairs，2007，26（4）