陳璟昆，楊冬發(fā)，彭昌貴，李日旺，黃上鑌，吳小杭，袁志坤，張賢森

（廣東省東莞市石碣醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東 東莞 523290）

經(jīng)皮雙頭加壓螺釘固定結(jié)合中藥熏洗治療腕舟狀骨骨折療效分析

陳璟昆，楊冬發(fā)，彭昌貴，李日旺，黃上鑌，吳小杭，袁志坤，張賢森

（廣東省東莞市石碣醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東 東莞 523290）

目的：對比經(jīng)皮雙頭加壓螺釘固定結(jié)合中藥熏洗與石膏外固定治療新鮮腕舟狀骨骨折的臨床療效。方法：手術(shù)組14例用經(jīng)皮雙頭加壓螺釘固定并中藥熏洗治療，石膏組14例用石膏固定治療。結(jié)果：兩組隨訪9～16個月，平均13.3個月。手術(shù)組14例骨折全部愈合，按照Cooney腕關(guān)節(jié)功能評定優(yōu)11例、良2例、可1例、差0例、優(yōu)良率92.86%。石膏組有13例骨性愈合，關(guān)節(jié)功能評定優(yōu)6例、良3例、可4例、差1例，優(yōu)良率64.28%。兩組療效比較有顯著性差異（P＜0.05）。結(jié)論：經(jīng)皮雙頭加壓螺釘固定結(jié)合中藥熏洗治療新鮮腕舟狀骨骨折療效優(yōu)于石膏外固定，具有簡便微創(chuàng)，縮短石膏固定時間，減少骨不愈合發(fā)生率的優(yōu)點。

舟狀骨骨折；雙頭加壓螺釘；經(jīng)皮固定；中藥熏洗

腕舟骨骨折在腕骨骨折中最為多見，占全部腕部骨折的71.2%［1］，其中以舟狀骨腰部骨折為多見。由于骨折端血供少、承受剪力大，臨床常常出現(xiàn)遲緩愈合、不愈合及缺血性壞死。2008年始，我們用雙頭加壓螺釘經(jīng)皮微創(chuàng)固定治療新鮮腕舟狀骨骨折14例，術(shù)后短時間固定2～3周后結(jié)合中藥熏洗，取得良好的臨床療效。對比傳統(tǒng)石膏固定治療，可避免在各種肘關(guān)節(jié)受限的前提下在最短時間內(nèi)達(dá)到骨折愈合，盡早使腕關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)正常，恢復(fù)患者的生活和工作［2］。

1 臨床資料

共28例，均為2007年12月至2012年12月我院診治的腕部舟狀骨骨折患者，均為新鮮腰部骨折，男24例，女4例；年齡最小18歲，最大52歲，平均29.2歲；摔傷17例，車禍傷11例；損傷部位為右側(cè)22例，左側(cè)6例；Herbert分型［3］A2骨折10例，B1骨折8例，B2骨折10例。28例分為手術(shù)組和石膏組各14例，兩組資料比較無顯著性差異（P＞0.05）。

2 治療方法

手術(shù)組：①采用經(jīng)皮雙頭加壓螺釘（太原綠波醫(yī)療有限公司生產(chǎn)）內(nèi)固定術(shù)。臂叢阻滯麻醉，腕背伸位，透視下利用20mL注射器針頭從大多角骨的前緣滑過至舟狀骨遠(yuǎn)端，起導(dǎo)針套筒作用，以直徑為1.0mm的克氏針沿舟狀骨的縱軸方向穿過舟狀骨的骨折線進(jìn)入骨折的近端，再次透視見骨折對位對線良好、導(dǎo)針位置正確，拔除20mL注射器針頭，于導(dǎo)針入口部作一長約5mm的切口，測量長度、鉆孔后旋入直徑2.0mm的雙頭加壓空心鈦釘1枚，術(shù)口可不予縫合，包扎后以石膏托短時間（2～3周）固定制動。術(shù)后情況見圖1～3。②切口愈合后配合中藥熏洗治療。藥用雞血藤30g，伸筋草15g，透骨草18g，千年健l5g，劉寄奴12g，紅花12g，桂枝15g，蘇木15g，威靈仙15g，川芎l2g。加水2 000mL，煎沸15～20min后，將患側(cè)腕部放在其上用藥蒸汽熏蒸，以毛巾覆蓋，待溫度降低后將腕、手部放入泡洗。

石膏組則以石膏固定腕關(guān)節(jié)中立位或輕度掌屈12～24周［4］。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)［5］

優(yōu)：腕關(guān)節(jié)活動正常，無疼痛；良：腕關(guān)節(jié)活動基本正常，偶有疼痛；可：腕關(guān)節(jié)活動受限，多為疼痛；差：腕關(guān)節(jié)活動完全受限，非常疼痛。

4 治療結(jié)果

兩組隨訪9～16個月，平均13.3個月。手術(shù)組14例骨折全部愈合，骨折愈合時間為2.5～5.0個月，平均3.8個月，無局部腫痛、感染竇道等現(xiàn)象，無過敏反應(yīng)。石膏組1例固定6個月出現(xiàn)骨質(zhì)部分吸收，囊性變。腕關(guān)節(jié)功能兩組療效見表1。

表1 兩組療效比較 例（%）

5 討 論

早期診斷及治療。雖然舟狀骨骨折為腕部最常見的骨折，但在臨床上仍存在較高的漏診、誤診率，而早期診斷是決定舟狀骨骨折治療效果的重要因素之一。因此，應(yīng)詳細(xì)地詢問病史、結(jié)合特殊體檢，如腕舟狀骨移動試驗［6］。而腕關(guān)節(jié)正、側(cè)位和舟狀骨軸位x線片是必不可少的，在腕關(guān)節(jié)橈側(cè)側(cè)韌帶與拇長展肌，拇短伸肌之間有小脂肪團(tuán)塊，X線表現(xiàn)為透明區(qū)條帶，稱舟狀骨脂肪帶，正常邊緣為凹狀，當(dāng)有舟狀骨骨折時，脂肪墊向橈側(cè)移位而使舟狀骨脂肪帶向橈側(cè)呈凸?fàn)钕?。正常腕的舟狀骨脂肪帶表現(xiàn)者占96.5%，而舟骨骨折，舟骨脂肪帶表現(xiàn)異常者占93.6%［7］。對于高度懷疑骨折、x線診斷不明確時還需CT三維重建。對于無移位新鮮舟狀骨骨折，基層醫(yī)院多采用腕背伸橈偏位石膏管型固定，固定時間長（往往需要3個月以上），但由于患者醫(yī)從性低，自行拆除導(dǎo)致骨折不愈合及缺血壞死的情況經(jīng)常發(fā)生。近年來的研究證實，舟骨骨折移位超過1mm，即可造成舟月兩骨不穩(wěn)定，可出現(xiàn)55%的骨不連率和50% 的近折端缺血壞死率［8］。Herbert用加壓螺釘固定治療舟狀骨骨折成功率達(dá)97%，內(nèi)固定治療的良好結(jié)果及小的手術(shù)難度確實改變了“標(biāo)準(zhǔn)”治療方案的定義。不同方案治療無移位舟狀骨骨折與患者的利益相關(guān)性具有臨床意義，例如縮短病休、降低制動后的理療費用及內(nèi)固定費用和并發(fā)癥治療費用［9］。

雙頭加壓螺釘?shù)膬?yōu)點。①空心設(shè)計，在導(dǎo)針的導(dǎo)引下螺釘精確置入。②頭尾端均有螺紋并相反，頭端螺紋寬，尾端螺紋窄，推進(jìn)速度快，推進(jìn)力強，有加壓復(fù)位作用，促進(jìn)骨折愈合，降低骨不連及腕舟骨壞死發(fā)生率。③無頭設(shè)計，可深埋于骨內(nèi)，允許留在人體內(nèi)，避免二次手術(shù)拆除。

手術(shù)操作體會。①自1984年Herbert螺釘臨床應(yīng)用以來，舟骨骨折螺釘內(nèi)固定大多采用掌側(cè)入路，背側(cè)入路僅被應(yīng)用于舟骨近側(cè)1/3骨折的病例［10］。②由于直徑1.0mm導(dǎo)針細(xì)長柔軟，轉(zhuǎn)入時難以控制，采用掌橈側(cè)經(jīng)皮插入20mL注射器針頭作為導(dǎo)向器，通過透視先確定進(jìn)針點及方向，避免背側(cè)大切口、剝離舟狀骨背側(cè)韌帶而引起血供破壞。避免反復(fù)多次鉆孔對關(guān)節(jié)面骨質(zhì)的破壞，真正做到微創(chuàng)治療。③術(shù)中透視精確測量長度、選擇適合螺釘，頭尾側(cè)螺紋均在骨折遠(yuǎn)近端擰入時才能加壓固定。

術(shù)后中藥熏洗。由于采用經(jīng)皮固定，切口僅0.5cm，甚至無需縫合，術(shù)后愈合快，結(jié)合中藥熏洗，可增強血流及改善組織營養(yǎng)，促進(jìn)水腫和炎性產(chǎn)物的吸收。中藥方中雞血藤溫通經(jīng)脈、活血通絡(luò)，伸筋草舒筋活絡(luò)，威靈仙宣通十二經(jīng)絡(luò)，桂枝溫通經(jīng)脈，蘇術(shù)、透骨草活血通絡(luò)止痛，劉寄奴活血止痛通經(jīng)，川芎活血行氣祛風(fēng)止痛，千年健強筋骨、祛風(fēng)濕，紅花活血通經(jīng)、祛瘀止痛。諸藥合用，可行氣活血、溫通經(jīng)脈、消腫止痛。氣血調(diào)和則邪氣惡血自去，血脈充盈則筋骨得養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)通利則拘攣自除。

綜上所述，經(jīng)皮雙極加壓螺釘固定結(jié)合中藥熏洗治療新鮮腕舟狀骨骨折療效優(yōu)于石膏外固定，具有簡便微創(chuàng)、縮短石膏固定時間、減少骨不愈合發(fā)生的優(yōu)點。

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Objective：To compare the clinical results of percutaneous Double ends compressive screw fixation with Herbal fumigation and cast immobiliztion for fresh scaphoid fractures.Methods：Retrospectively analyse 28 patients with fresh scaphoid fractures who were treated by Percutaneous Double ends compressive screw fixation with Herbal fumigation and cast immobiliztion from Dec.2007 to Dec.2012，were divided into two groups，percutaneous Double ends compressive screw fixation with Herbal fumigation group （14 cases） and cast immobiliztion group （14 cases） were all fresh scaphoid fractures，there was no significant difference in the general information.Results：Two groups cases were followed up for 9-16 months，average of 13.3 months.All patients in percutaneous double ends compressive screw fixation with herbal fumigation group achieved bony union，according to Cooney functional grading system，11 case was excellent，2 cases were good，1 cases were fair，0 cases were poor，the excellent and good rate was 92.86%。13 out of 14 in the cast group achieved bony union，6 case was excellent，3 cases were good，4 cases were fair，1 cases were poor，the excellent and good rate was 64.28%。There was significance difference between 2groups（P＜0.05）.Conclusion：Treatment of fresh scaphoid fracture by Percutaneous Double ends compressive screw fixation with Herbal fumigation has better results than cast immobiliztion，it is simple，minimally invasive，effectively shorten the gypsum fixed time，reduce the incidence of nonunion.

Scaphoid；Double ends compressive screw；Percutaneous fixation；Herbal fumigation

R274.118.341

B

1004-2814(2013)07-519-02

2013-03-13