，

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院神經(jīng)外科(上海，200040)

顱腦外傷是一種常見的外傷，而因顱腦外傷引起的外傷性中樞性尿崩癥(traumatic cranical diabetes insipidus,TCDI)較為少見。其發(fā)生率尚無(wú)精確統(tǒng)計(jì)，據(jù)張彥杰等報(bào)道發(fā)生率為4.9‰[1]。但各家報(bào)道不一, 其差異可能與嚴(yán)重頭外傷患者由尿崩癥引起的多尿癥易被臨床醫(yī)生忽視，尤其是在用脫水劑時(shí)，延誤尿崩癥早期的診斷和治療[2]。由于其常引起水、電解質(zhì)代謝的紊亂，嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命，且臨床診治復(fù)雜，不能不引起重視。我們回顧分析了2002～2012年收治的18例TCDI病人，具體分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組18例患者，男15例， 女3例；年齡18～64歲，平均年齡32歲。受傷方式：車禍傷12例，墜落傷3例，打擊傷3例。入院時(shí)GCS評(píng)分：4～8分10例，9～12分7例，13～15分1例。腦脊液鼻漏12例，耳漏2例，聽神經(jīng)損傷2例。

1.2 影像學(xué)檢查

本組患者全部行頭顱CT，硬膜外血腫3例，硬膜下血腫6例，挫裂傷外傷性蛛血及腦內(nèi)血腫9例，顱底骨折9例，額骨骨折5例，顳骨骨折4例。治療中有7例患者行頭顱MRI,其中5例垂體顯示不清或下丘腦異常，2例提示彌漫性軸索損傷。受傷至發(fā)病時(shí)間3～12 d，平均為6 d。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

24 h尿量超過(guò)4 000 mL 或者每小時(shí)尿量超過(guò)200 mL，尿比重小于1.005，尿滲透壓小于200 mmol/L,血滲透壓大于300 mmol/L, 排除在入院前有尿崩癥或腎功能不全等病史[3]。本組18例病人24小時(shí)尿量均超過(guò)4 000 mL，最高達(dá)8 800 mL，平均5 600 mL，尿比重小于1.005，尿滲透壓均<3 000 mmol/L，尿糖(-)，尿蛋白(-)，空腹血糖，尿素氮，肌磷均正常。

1.4 治療方法

在積極治療原發(fā)傷病(其中手術(shù)10例，保守治療8例)的同時(shí)，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察病情變化，包括計(jì)算24 h液體出入量，測(cè)尿比重，觀察瞳孔、意識(shí)，測(cè)血壓，脈搏。每日測(cè)電解質(zhì)2次。本組5例`較輕者(尿量<5L/d),鼓勵(lì)飲水或胃管內(nèi)補(bǔ)充液體，同時(shí)可用雙氫克尿噻安妥明等口服治療，而其中2例無(wú)好轉(zhuǎn)且加重者改用垂體后葉素5～10u，3～4次/d。8例發(fā)病即予垂體后葉素治療，其中3例改用彌凝。5例單獨(dú)應(yīng)用彌凝，0.1mg/次，2～4次/d，以上每種治療方案都需根據(jù)病情調(diào)整用量和次數(shù)。

2 結(jié)果

16例治愈 ,1例死于腦干功能衰竭，1例出院后仍需藥物治療。

3 討論

顱腦損傷后尿崩癥是由于顱腦外傷造成下丘腦或垂體損傷，使抗利尿激素(ADH)分泌與釋放不足而導(dǎo)致部分或完全ADH缺乏引起的一組臨床綜合癥。凡是力線作用于丘腦下部、垂體區(qū)域的外傷都可能造成性質(zhì)不同丘腦下部視上核、室旁核、垂體柄和垂體后葉損傷、腦挫裂傷、顱底骨折和腦組織在顱腔內(nèi)大幅度移動(dòng)為致病的主要原因[4]。顱底骨折由于下丘腦及垂體柄貼于顱底，很容易影響下丘腦功能，甚至骨折片直接刺入下丘腦，造成TCDI。損傷部位越靠近下丘腦，越易引起TCDI。有文獻(xiàn)認(rèn)為損傷部位在鞍隔以下的垂體柄和垂體后葉則多為暫時(shí)性尿崩癥，而損傷部位在鞍隔以上，則會(huì)出現(xiàn)永久性尿崩癥[5]。但即使下丘腦內(nèi)損傷只要剩有少量正常組織，一旦功能恢復(fù)，即可發(fā)揮生理效能，所以永久性尿崩癥是很少見的。本組9例有顱底骨折，5例MRI示垂體丘腦損傷信號(hào)，2例顯示彌漫性軸索損傷，8例中線移位﹥5mm。這也說(shuō)明了TCDI與腦損傷部位及程度有一定關(guān)系。

TCDI 大多臨床表現(xiàn)比較典型，診斷并不困難。盡管有延遲性尿崩報(bào)道，尿崩癥通常出現(xiàn)在傷后5～10 d[6]。本組3～12 d，平均6 d。24 h尿量>4000 mL，尿比重﹤1.005.禁水試驗(yàn)：禁水6 h后出現(xiàn)脫水癥狀，但尿仍多，尿比重﹤1.005。外傷性尿崩癥應(yīng)與糖尿病、腎性多尿精神性多尿等進(jìn)行鑒別。既往無(wú)多飲、多尿、而是外傷后發(fā)病，測(cè)定空腹血糖、肌酐、尿素氮是較為可靠的簡(jiǎn)單方法。高滲鹽水試驗(yàn)也有助于鑒別診斷，并可以了解下丘腦垂體系統(tǒng)功能損害為完全性或是部分性的，從而推測(cè)預(yù)后。顱腦損傷后由于腦挫裂傷、腦出血、腦水腫等引起的顱高壓需用脫水藥物治療，患者尿量會(huì)增多，但尿量一般不會(huì)超過(guò)4 000 mL，不出現(xiàn)低比重尿和低尿滲透壓。TCDI尚需與腦性鹽綜合癥(CSWS)、抗利尿激素異常分泌綜合癥(SIADH)相鑒別。SIADH是ADH分泌異常引起的稀釋性低鈉血癥，即水中毒。CWSW是心房利鈉因子(ANP)和腦利鈉因子( BNP)增多，造成鈉從尿中大量丟失所致。

我們體會(huì)腦外傷性尿崩癥要盡早做出診斷。一旦確定，應(yīng)在積極治療原發(fā)顱腦外傷同時(shí)，輕者及時(shí)給予雙氫克尿噻、卡馬西平治療，重者首先使用垂體后葉素，在垂體后葉素治療基礎(chǔ)上，根據(jù)病情調(diào)整用藥量或是否改用口服(彌凝)和長(zhǎng)效藥物治療(長(zhǎng)效尿崩停)。一般需在患者癥狀及化驗(yàn)指標(biāo)正常后一周，才考慮逐步減少用藥劑量直至停藥。早診早治是挽救病人生命，是減少腦外傷后遺癥的重要因素。

[1] 張彥杰，王東曉，崔彥魁，等.顱腦外傷性尿崩癥42例分析[J]. 醫(yī)學(xué)信息, 2010，5:1187.

[2] 江基堯. 現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)[M].2版.上海，第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2004：148

[3] 向孝勇，譚文敏，羅軍，等. 外傷性尿崩癥30例治療分析[J]. 中國(guó)中醫(yī)藥資訊，2010，15；146-147.

[4] 王忠誠(chéng) . 神經(jīng)外科[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998：327-328.

[5] 徐德生，任祖淵，蘇長(zhǎng)保，等.經(jīng)蝶垂體腺瘤切除后尿崩癥的臨床研究[J].中華神經(jīng)外科雜志，1995，11：222.

[6] Alaca R, Yimaz B, Gunduz S Anterior hypopituitarism with unusual delayed onset of diabetes insipidus after penetrating head injury[J].Arch Physic Med Rehabilit, 2002,81:788