曹絨霞 王養(yǎng)民 常德輝 杏玲芝

單孔腹腔鏡技術(shù)是本世紀(jì)微創(chuàng)外科發(fā)展的重大突破。經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域的應(yīng)用，其初步研究結(jié)果令人滿意，逐漸形成微創(chuàng)泌尿外科發(fā)展的新趨勢和新熱點［1］。我科從2010年5月 ～2012年3月采用“2環(huán)1套”法［2］自制單孔后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓手術(shù)31例。取得滿意的效果?，F(xiàn)將圍手術(shù)期護理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共31例，男22例，女9例。年齡35～66歲。術(shù)前均經(jīng)B超、CT明確診斷。其中單純性腎囊腫28例，多發(fā)性腎囊腫3例。左側(cè)17例，右側(cè)14例。上極21例，下極8例，腎盂旁囊腫2例。囊腫直徑為48～130 mm，平均66.5 mm。

1.2 手術(shù)方法 本組患者均采用氣管插管，全身麻醉。患者取健側(cè)臥位，升高腰橋，頭、腳略低的折刀體位。術(shù)者站于患者背側(cè)，監(jiān)視器置于患者頭端偏腹側(cè)的位置。取腋中線髂嵴上4～5 cm處做2.5 cm切口，術(shù)者右手示指和中指分開皮下及各層肌肉，切開并擴大腰背肌筋膜裂口，伸入示指將腹膜向前推移形成腔隙，插入自制后腹腔擴張氣囊，囊內(nèi)注入空氣600～800 ml，5 min后放氣取出氣囊，置入自制的單孔腹腔開口器，連接CO2氣腹機，設(shè)定氣腹壓力為12 mmHg。一個通道內(nèi)置入腹腔鏡，直視下使操作器械通過開口器依次進入后腹腔。完成腎囊腫去頂減壓。檢查術(shù)野無活動性出血，清點器械數(shù)目，關(guān)腹，局部敷料覆蓋。

2 結(jié)果

31例腎囊腫去頂減壓術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開腹者。術(shù)中出現(xiàn)腹膜損傷2例，未行特殊處理。術(shù)后無繼發(fā)性岀血、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時間為30～90 min，平均44 min。出血量為5～35 ml，平均10 ml。術(shù)后引流管留置時間1～3 d。引流量5～20 ml，平均10 ml。術(shù)后第2 d拔除胃管和導(dǎo)尿管，指導(dǎo)患者床上坐起，并協(xié)助患者下床活動，第3 d拔除切口引流管。術(shù)后住院時間3～5 d，平均3.5 d?；颊哐恐挥?個約3 cm大小的瘢痕。

3 護理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 心理護理。腹腔鏡手術(shù)在我院開展已相當(dāng)成熟，留存了大量的手術(shù)視頻和圖片資料。對于擔(dān)心手術(shù)預(yù)后及對新技術(shù)不了解的患者，我們讓其觀看部分手術(shù)視頻和圖片，如手術(shù)開始時的切口標(biāo)記，疾病痊愈后的手術(shù)瘢痕與多孔及開放手術(shù)后的瘢痕比較，術(shù)后恢復(fù)時間的比較等，使患者及家屬對單孔腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性有一個比較全面的了解，積極選擇并配合手術(shù)治療。

3.1.2 遵醫(yī)囑完善術(shù)前相關(guān)檢查，如血生化、凝血功能、肝腎功能及心電圖、胸部X線片等檢查，以確認(rèn)患者能夠耐受麻醉及手術(shù)。并做好備皮、備血、皮試等準(zhǔn)備;術(shù)前12 h禁食，8 h禁水。術(shù)前1 d晚和術(shù)晨各灌腸1次。

3.1.3 技巧及呼吸功能訓(xùn)練。術(shù)前教會患者學(xué)會深呼吸的方法，指導(dǎo)患者有效的咳嗽和排痰;練習(xí)床上翻身和活動的技巧，對預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥有一定的益處。

3.2 術(shù)中護理

3.2.1 各種儀器的準(zhǔn)備。腹腔鏡器械于術(shù)前1 d送手術(shù)室消毒備用。術(shù)前器械技師提前入室做好各種器械儀器的的準(zhǔn)備，檢查CO2氣體是否充足，保證手術(shù)的順利進行。

3.2.2 患者入手術(shù)室后，巡回護士認(rèn)真核對好相關(guān)信息，選擇在健側(cè)上肢或頸部建立靜脈通路，便于輸液調(diào)控及麻醉給藥。麻醉完成后，安置患者于健側(cè)臥位，抬高腰橋，使患者成頭、腳低，腰部高的折刀位，易于暴露術(shù)野。同時為保證術(shù)中軀干的穩(wěn)定性，患者用固定帶約束，維持呼吸通暢和循環(huán)功能正常，防止肢體和骨突部位受壓。常規(guī)消毒鋪巾。檢查好儀器設(shè)備并正確連接;調(diào)節(jié)電刀、超聲刀的輸出功率、光源強度、視頻清晰度。

3.2.3 單孔穿刺器及后腹腔擴張氣囊的制做。準(zhǔn)備12 mm，10 mm，5 mm Throck各1個，7號手套1付，16號橡膠導(dǎo)尿管1根，7號絲線數(shù)根，自制內(nèi)帶細(xì)鋼絲的橡膠圈2個。準(zhǔn)備好以上材料后協(xié)助術(shù)者制做單孔穿刺器。7號乳膠手套從指根部扎緊。剪去指端，將16號橡膠導(dǎo)尿管插入其內(nèi)扎緊即成擴張氣囊。

3.2.4 術(shù)中用碘伏擦拭鏡頭，可以有效地避免腹腔內(nèi)外溫差或電刀切割的煙霧造成鏡面模糊。

3.2.5 術(shù)中生命體征的觀察。術(shù)中因麻醉、體位的改變、CO2氣腹等對血流動力學(xué)、內(nèi)分泌的影響，使交感神經(jīng)興奮性升高而引起血壓升高、心率增快［3］。因此，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，協(xié)助麻醉醫(yī)師處理突發(fā)情況。

3.3 術(shù)后護理

3.3.1 全麻清醒期的護理。全麻患者送麻醉恢復(fù)室，待患者清醒后返回病房，與麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士嚴(yán)格交接班，詢問術(shù)中CO2用量、氣腹壓力，手術(shù)、麻醉是否順利，檢查有無皮下氣腫，觀察患者生命體征情況，正確連接各引流管。按病情給患者舒適臥位。協(xié)助患者主動或被動活動四肢，避免下肢靜脈血栓的形成。

3.3.2 呼吸監(jiān)測。經(jīng)后腹腔入路建立氣腹，與經(jīng)腹腔入路比較而言，后腹腔血管豐富，包含許多疏松結(jié)締組織，空間較大，缺乏有效屏障因而吸收的CO2較多，致高碳酸血癥和呼吸性酸中毒［4］。高碳酸血癥可使患者呼吸加深加快，為促進積聚的CO2快速排出，術(shù)后常規(guī)低濃度吸氧，改善血氧飽和度，同時定時監(jiān)測血氧濃度，必要時做血氣分析以監(jiān)測CO2排出情況。密切觀察患者病情及生命體征的變化，按時測量并記錄。

3.3.3 引流管的護理。妥善固定各引流管，保持通暢，勿折疊、受壓，觀察腹膜后引流管及留置導(dǎo)尿管引流液的顏色、性質(zhì)及量。每日用0.1%的新潔爾滅消毒尿道口2次，引流袋的位置勿高于膀胱水平，以免造成逆行感染。尿管術(shù)后第2 d即可拔除，腹膜后引流管于術(shù)后1～3 d拔除。

3.3.4 飲食與活動。禁食期間保持口腔清潔。協(xié)助患者床上適當(dāng)活動，以促進腸蠕動的恢復(fù)。患者如無惡心、嘔吐等不適，可于術(shù)后8 h進流質(zhì)，術(shù)后第2 d進半流質(zhì)，少量多餐，鼓勵患者多飲水，逐漸過渡為普食。

4 小結(jié)

“2環(huán)1套”法自制單孔多通道后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)，既克服了普通單孔后腹腔鏡下手術(shù)時窺鏡和器械相互碰撞的問題，又具有多孔腹腔鏡下手術(shù)器械便于操作的優(yōu)點?；颊哐恐挥幸粋€約3 cm大小的瘢痕，達到了手術(shù)微創(chuàng)、美觀的要求。且手術(shù)時間短，出血量少，護理難度小，患者恢復(fù)快，住院時間短，經(jīng)濟實惠。

［1］ 劉春曉，徐啊白，鄭少波，等.單孔腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)10 例報告［J］.中華泌尿外科雜志，2011，32(2):90-93.

［2］ 吳 剛，葉 錦，張 堯，等.單孔三通道腹腔鏡經(jīng)后腹腔途徑腎囊腫去頂減壓術(shù)［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志，2009，3(4):7-9.

［3］ 李 民，蔣建渝.腹腔鏡膽囊切除手術(shù)心率變異的變化［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2003，3(1):30-32.

［4］ 陳方敏，曾甫清，趙 軍，等.泌尿外科腹腔鏡術(shù)后并發(fā)高碳酸血癥的原因分析［J］.中華泌尿外科雜志，2005，26(10):712-715.