賈桂花 孔祥俊

毒鼠強(qiáng)是一種對(duì)人畜有劇毒性的神經(jīng)毒性滅鼠藥，由于毒鼠強(qiáng)在土地中無法降解，國內(nèi)外已禁止生產(chǎn)和使用。中毒時(shí)可造成多器官功能損害，多器官衰竭死亡，尤其是毒鼠強(qiáng)中毒后對(duì)中樞系統(tǒng)及心肌酶有顯著損害，且中毒癥狀越重，心肌酶學(xué)異常升高中毒后臨床上必須迅速做出診斷并及時(shí)處理，本文將我科近十年收治的21 例急性毒鼠強(qiáng)中毒的病例分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料自1996 年至2003 年我院共收治明確診斷為急性毒鼠強(qiáng)中毒21 例。其中男5 例，女16 例;年齡1.5 ～50歲，平均年齡(20±11)歲。住院時(shí)間1 ～36 d，平均住院時(shí)間(8±7)d。中毒方式:自服16 例，誤服5 例。抽搐發(fā)作最短時(shí)間為服后5 min、最長時(shí)間為服后2 h，平均為服后約40 min?？诜笏帪槎臼髲?qiáng)8 例、三步倒1 例、聞到死2 例、毒鼠靈10 例，其主要成分為毒鼠強(qiáng)?？诜┝慷嗌俨坏?。

1.2 臨床表現(xiàn)21 例患者口服或誤服后，8 例患者首先出現(xiàn)的癥狀是頭暈、惡心、嘔吐、腹痛癥狀為主，在服藥后0.5 ～2 h后則出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作，11 例患者的首發(fā)癥狀為抽搐、雙眼上翻、牙關(guān)緊閉成癲癇樣大發(fā)作，持續(xù)時(shí)間為1 ～3 min，有的則間隔5～10 min 再次出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作，有的則一天發(fā)作3 ～6 次，有的則更多，其中在發(fā)作的過程中，有2 例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，甚至出現(xiàn)上消化道出血，3 例出現(xiàn)尿失禁。入院時(shí)查體:體溫不升3 例、體溫高于37℃者5 例、神志不清呈昏迷狀5 例、神志恍惚、煩躁6 例，心率＞100 次/min 6 例，神經(jīng)系統(tǒng)查體無明顯的陽性體征。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞增高5 例、肝功能受損:AST、ALT 增高15 例，心肌酶譜檢查8 例，其中CKMB 升高5 例、LDH 升高4例、HBDH 升高6 例、CK 升高2 例，尿11 項(xiàng)檢查:尿蛋白(+)5例、鏡下血尿3 例，腎功能受損4 例，血糖增高7 例。心電圖檢查21 例，其中竇性心率不齊8 例、ST 段下移5 例、T 波雙向、低平2 例，正常心電圖6 例。腦電圖檢查8 例，其中符合癲癇診斷的異常腦電圖有5 例，可見有尖波、棘慢復(fù)合波。

1.4 治療方法入院后均給予清水洗胃并給予5%葡萄糖500 ml+維生素C 2.0 g+維生素B6 0.2 g+肌苷0.2 g 靜脈滴注，癲癇發(fā)作時(shí)給予安定10 mg 靜脈推注，如果呈癲癇大發(fā)作，則給予0.9%氯化鈉溶液100 ml+安定50 mg 靜脈滴注維持，待病情穩(wěn)定后給予魯米那0.1 肌內(nèi)注射，2 次/d，改善腦細(xì)胞代謝胞二磷膽堿1.0 g 靜脈滴注、吸氧、保肝:谷胱甘肽1.8 g 靜脈滴注等對(duì)癥治療，5 例異常腦電圖復(fù)查，4 例恢復(fù)正常，1 例為輕度異常腦電圖改變;18 例異常心電圖復(fù)查均正常;肝功能異常者復(fù)查均恢復(fù)正常。

2 結(jié)果

18 例患者痊愈，3 例患者好轉(zhuǎn)出院。出院3 個(gè)月至半年隨訪，18 例痊愈患者無不適，3 例患者半年后復(fù)查心肌酶CK略高。

3 討論

毒鼠強(qiáng)的化學(xué)名稱為四亞甲基二楓四胺，分子式C4H8N4O5S2、簡(jiǎn)稱“424”，商品名叫毒鼠強(qiáng)。是一種白色無味粉末、微溶于水，屬神經(jīng)毒性滅鼠劑，對(duì)人的致死量為一次口服5 ～12 mg(0.1 ～0.2 mg/kg)，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有強(qiáng)烈的興奮性，中毒后出現(xiàn)劇烈的驚厥作用，有研究證明其驚厥是毒鼠強(qiáng)拮抗γ-氨基丁酸(GABA)的結(jié)果。當(dāng)GABA 對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用被毒鼠強(qiáng)拮抗后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)過度興奮而導(dǎo)致驚厥，說明示毒鼠強(qiáng)抑制了γ-氨基丁酸即GABA 受體所致［1］。其化學(xué)性質(zhì)相當(dāng)穩(wěn)定，在255 ～260℃方才分解，在環(huán)境和生物體內(nèi)代謝極其緩慢，在動(dòng)物體內(nèi)醫(yī)原型從尿中排泄，易致二次中毒及環(huán)境污染。由于毒鼠強(qiáng)致死時(shí)間極短，食入者大多在中毒后0.5 ～2 h 內(nèi)死亡，存活者也往往留下癲癇發(fā)作或智力低下等后遺癥。重度毒鼠強(qiáng)重度的特征性癥狀為強(qiáng)直性、陣發(fā)性抽搐，伴意識(shí)喪失、口吐白沫、全身發(fā)紺、尿失禁，類似癲癇發(fā)作時(shí)續(xù)狀態(tài)，并合并精神癥狀，多在癲癇抽搐控制后表現(xiàn)。表現(xiàn)為恐懼、被害妄想、幻覺、譫妄、躁動(dòng)，可被誤診為精神分裂癥。毒鼠強(qiáng)除對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷外，特別對(duì)心臟、肺、腎、肝臟和骨骼及等重要器官有不同程度的損害，導(dǎo)致心肌酶明顯升高，表明心肌損害較重［2］。

毒鼠強(qiáng)中毒時(shí)全身劇烈的持續(xù)抽搐、呼吸肌痙攣，會(huì)嚴(yán)重影響肺的通氣和換氣功能，導(dǎo)致缺氧，心肌耗氧量較高，對(duì)缺氧敏感，會(huì)引起缺氧性心肌病。尸檢報(bào)導(dǎo)毒鼠強(qiáng)中毒后，患者心臟有充血、水腫、壞死、廣泛出血點(diǎn)，說明毒鼠強(qiáng)能非選擇性直接損害心?。?，4］。有報(bào)導(dǎo)毒鼠強(qiáng)中毒后心肌肌鈣蛋白，出現(xiàn)陽性，診斷為中毒性心肌病，這說明毒鼠強(qiáng)對(duì)心肌有明顯的損害作用［2］。心肌酶與心電圖呈動(dòng)態(tài)變化，并與抽搐、預(yù)后相關(guān)，說明毒鼠強(qiáng)對(duì)心肌有明顯的損害作用，而非單純抽搐致骨骼肌損害引起心肌酶升高［3］。有報(bào)道稱由于長期持續(xù)或間斷抽搐，導(dǎo)致肌肉的缺血、缺氧，隨著時(shí)間延長，其缺血、缺氧的程度增加超過一定限度，誘發(fā)和加快了細(xì)胞凋亡，且LDH、CK 升高與中樞系統(tǒng)損害有關(guān)，由于毒鼠強(qiáng)有強(qiáng)烈的致驚厥作用，引起腦細(xì)胞持續(xù)的興奮，神經(jīng)細(xì)胞與癲癇發(fā)作有正相關(guān)［5］。毒鼠強(qiáng)中毒后其毒物直接損害心肌細(xì)胞、肝細(xì)胞造成心肌細(xì)胞、肝細(xì)胞損害壞死，血清酶異常升高。且在臨床上中毒越重，血清酶學(xué)增高越明顯，與臨床癥狀輕重成正比［6，7］。且CK-MB 主要存在于心肌細(xì)胞中，是心肌損傷的特異性標(biāo)志物，其升高特異地反映了毒鼠強(qiáng)中毒時(shí)的心肌損害［8］。在治療上需對(duì)其心臟損傷作用引起足夠的警惕，在搶救過程中應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密的心臟監(jiān)護(hù)，及時(shí)處理各種心律失常及血流動(dòng)力學(xué)障礙，加強(qiáng)心臟保護(hù)及心電生理的穩(wěn)定，最大程度的減輕患者機(jī)體損傷，提高治愈率。

毒鼠強(qiáng)中毒出現(xiàn)全身肌肉抽搐、呼吸肌痙攣麻痹，導(dǎo)致窒息，使毒鼠強(qiáng)中毒救治的關(guān)鍵。早期使用苯巴比妥鈉可競(jìng)爭(zhēng)GABA-R，從而阻止毒鼠強(qiáng)與該受體結(jié)合所致的毒性作用。維生素B6 作為脫羧酶的輔酶，能催化谷氨酸生成GABA，提高腦內(nèi)GABA 的含量，使腦內(nèi)抑制性遞質(zhì)濃度增高而達(dá)到抗驚厥的作用，配合大劑量維生素B6 治療能降低驚厥閾值，縮短抽搐時(shí)間，且安全。由于毒鼠強(qiáng)無特效解毒藥，因此，我們認(rèn)為，首先應(yīng)徹底洗胃，防止再吸收，對(duì)抽搐的病人立即給予安定鎮(zhèn)靜，避免加重腦損傷，同時(shí)給予吸氧、改善腦細(xì)胞代謝、維生素B6、保肝、營養(yǎng)心肌細(xì)胞等對(duì)癥治療，并監(jiān)測(cè)心肌酶，提高治愈率。

1 葉任高，陸再英，秦桂璽主編.內(nèi)科學(xué).第6 版.北京:人民出版社，2006.967-970.

2 周榮，孫永錫，謝海，等.毒鼠強(qiáng)中毒患者心肌酶譜及肌酐蛋白的變化及臨床意義.臨床急診雜志，2009，10:296-297.

3 唐澤海，李一榮，李建華，等.急性毒鼠強(qiáng)中毒患者血清心肌酶的動(dòng)態(tài)變化與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析.臨床血液學(xué)雜志(輸血與檢驗(yàn)版)，2007，10，4:215-220.

4 王學(xué)文.41 例毒鼠強(qiáng)中毒分析.法醫(yī)學(xué)雜志，2000，16:31.

5 史東葵.癲癇發(fā)作對(duì)腦神經(jīng)元凋亡影響.重慶醫(yī)學(xué)，1997，26:206.

6 劉仁樹，黃紹清，周玉叔主編.急性中毒的發(fā)病機(jī)理.現(xiàn)代中毒診斷于治療學(xué).第1 版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2001.166.

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8 杜永昌.36 例毒鼠強(qiáng)中毒患者血清酶學(xué)動(dòng)態(tài)改變及意義.河南職工醫(yī)學(xué)院報(bào)，2007，19:331-332.