張立貴

直腸癌屬于臨床常見(jiàn)和多發(fā)的消化道惡性腫瘤，嚴(yán)重危害患者身心健康，尤以中低位癌變居多，約占直腸癌患者數(shù)量的70%～80%［1］。隨著微創(chuàng)手術(shù)的理念和技術(shù)不斷革新，在腹腔鏡及相應(yīng)器械的輔助下進(jìn)行保肛治療，實(shí)現(xiàn)直腸癌的根治，被逐漸應(yīng)用于臨床［2］。雙吻合器是近幾年引入的一種治療器械，但目前臨床對(duì)其在保肛術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值仍未有定論，且多數(shù)報(bào)道以介紹手術(shù)體會(huì)為主。本研究選取我科2011 年患者共120例行前瞻性研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料120 例患者均行MRI 檢查以及病理活檢，確診為直腸癌。男68 例，女52 例;年齡38 ～78 歲，平均年齡(51±8)歲;腫瘤直徑3 ～6 cm，平均(4.0±0.6)cm;腫瘤距肛口5 ～8 cm，平均(6.4±0.8)cm?；颊逿NM 分期［3］:Ⅰ期20 例，Ⅱ期55 例，Ⅲa 期38 例，Ⅲb 期7 例。病理類(lèi)型［4］:高分化腺癌32 例，中分化腺癌72 例，低分化腺癌或粘液腺癌16 例。將患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組60 例。2 組性別比、年齡、腫瘤情況等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法2 組患者均采用腹腔鏡下中低位直腸前切除手術(shù)或腹會(huì)陰聯(lián)合切除手術(shù)?；颊呷?，取截石位，頭低腳高。于臍孔上方切口置入腹腔鏡，右下腹處切口為主操作孔，另于臍孔左、右側(cè)各作一小切口作為輔助操作孔。建立氣腹。腹腔鏡探查并明確腫瘤位置、大小、周?chē)M織情況、轉(zhuǎn)移情況等，以超聲刀切開(kāi)腹腹膜，清除腸系膜下血管周?chē)牧馨图爸窘M織，并切斷腸系膜下血管。游離乙狀結(jié)腸腹膜，再游離雙側(cè)韌帶，將直腸前腹膜切開(kāi)并反折，分離直腸下段。于腫瘤下緣約2 cm處切斷直腸，拉出帶有腫瘤的直腸部分，切除腫瘤。對(duì)照組采用常規(guī)手工縫合;研究組采用雙吻合器進(jìn)行縫合。將近端結(jié)腸管置于吻合器的抵釘座，行荷包縫合后送回腹腔，恢復(fù)原有生理結(jié)構(gòu);適當(dāng)擴(kuò)肛后，再經(jīng)肛門(mén)置入吻合器，行結(jié)腸與直腸折吻合。如患者腫瘤位置較低，或骨盆狹窄，可先將直腸拖出肛外，吻合縫合后再送回肛內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo)術(shù)中和術(shù)后密切觀察患者的手術(shù)情況及相關(guān)指征，包括手術(shù)時(shí)間、出血量、并發(fā)癥、住院時(shí)間、保肛率等。所有患者隨訪6 ～12 個(gè)月，于隨訪3 個(gè)月后行控便能力的評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照王峰等［5］的相關(guān)報(bào)道:(1)控便能力正常為Ⅰ級(jí);(2)僅能主觀控制干便的排出時(shí)間，對(duì)稀便無(wú)控制能力，計(jì)為Ⅱ級(jí);(3)可控制干便和稀便，但對(duì)氣體失去控制能力，計(jì)為Ⅲ級(jí);(4)干便、稀便和氣體均無(wú)法正常控制，計(jì)為Ⅳ級(jí)。于2 組患者隨訪6 個(gè)月后評(píng)價(jià)療效情況，包括生存性況、死亡率和復(fù)發(fā)尾部。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s 表示，采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指征研究組手術(shù)時(shí)間、出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，保肛率明顯高于對(duì)照組(P ＜0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2 組患者手術(shù)相關(guān)指征情況比較 n=60

2.2 控便能力研究組術(shù)后控便能力Ⅰ級(jí)比例顯著高于對(duì)照組(P ＜0.05)，Ⅲ級(jí)比例極顯著低于對(duì)照組(P ＜0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2 組患者術(shù)后控便能力分級(jí)比較n=40，例(%)

2.3 生存與復(fù)發(fā)2 組治療6 個(gè)月后生存率、死亡率、復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2 組患者治療6 個(gè)月后生存情況和復(fù)發(fā)情況比較n=60，例(%)

3 討論

腹腔鏡手術(shù)由于其微創(chuàng)性等特征逐漸取代了傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)，但在腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上，采用何種縫合方式對(duì)于提高預(yù)后、改善患者生存質(zhì)量具有重要意義。吻合器近些年來(lái)被逐漸應(yīng)用于臨床，其以科學(xué)的原理結(jié)合人體的生理解剖結(jié)構(gòu)，成為臨床輔助治療的一種重要器械。

在吻合器應(yīng)用以前，腹腔鏡輔助下直腸癌組織切除的近遠(yuǎn)端連接縫合主要采用人工操作，由于個(gè)體操作水平的不同，以及手工縱使的局限性，易出現(xiàn)縫合口嚴(yán)密、感染、吻合口瘺、出血、狹窄等問(wèn)題，影響了患者的正常生理功能，也影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量提升［6］。雙吻合器技術(shù)使手術(shù)的縫合更增加了機(jī)械化，吻合器可準(zhǔn)確預(yù)留縫合位置，促進(jìn)縫合的準(zhǔn)確性和嚴(yán)密性。而且，手工縫合過(guò)程中手術(shù)者需不斷的進(jìn)行兩端匹配與位置調(diào)整，無(wú)法一次性快速完成兩端的穩(wěn)定縫合，故而手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，切口處出血源源不斷，增加術(shù)中出血量。在本研究中，采用雙吻合器技術(shù)治療的研究組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等均明顯低于對(duì)照組，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，提示雙吻合器技術(shù)應(yīng)用于中低位直腸癌患者更加快捷有效，可提高患者預(yù)后。

保腔治療的目的在于避免傳統(tǒng)手術(shù)造成患者留置導(dǎo)管，一方面造成日常生活的不便，另一方面也給患者帶來(lái)了極大的心理壓力。術(shù)后的控便能力是有效評(píng)價(jià)手術(shù)保肛作用的重要指標(biāo)。本研究中，研究組患者保腔率明顯高于對(duì)照組，術(shù)后控便能力為Ⅰ、Ⅱ級(jí)的患者明顯多于對(duì)照組，Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者明顯少于對(duì)照組，提示雙吻合器技術(shù)對(duì)低位直腸手術(shù)患者具有較好的保肛和控便效果?；颊咝g(shù)后生存情況和復(fù)發(fā)情況無(wú)顯著差異，說(shuō)明雙吻合器技術(shù)的應(yīng)用具有較好的安全性和實(shí)用性。

總之，雙吻合器技術(shù)應(yīng)用于中低位直腸癌保肛術(shù)具有較好的臨床療效，可提高患者預(yù)后和生存質(zhì)量，同時(shí)具有較高的保肛率，提高患者控便能力，適合臨床推廣應(yīng)用。當(dāng)然，由于吻合器的臨床應(yīng)用尚在起步階段，需要主診醫(yī)生多鉆研、多摸索，提高臨床操作技能水平，從而有效利用吻合器提高臨床療效。當(dāng)然，本組研究?jī)H探討了治療的近期療效，其遠(yuǎn)期療效還有待于考查。

1 方藝聰，姚開(kāi)源，王希平，等.直腸金系膜切除下雙吻合器在低位直腸癌保肛手術(shù)的應(yīng)用.河北醫(yī)藥，2012，33:200-202.

2 傅其兵.直腸拖出雙吻合器保肛治療超低位直腸癌臨床觀察.結(jié)直腸肛門(mén)外科，2010，16:103-105.

3 Rudinskaite G，Tamelis A，Saladzinskas Z，et al.Risk factors for clinical anastornotie leakage following there section of sigmoid and rectal cancer.Medieina，2007，41:7412-7416.

4 池畔，官?lài)?guó)先.腹腔鏡直腸系膜全切除術(shù)難點(diǎn)和爭(zhēng)議.中華腔鏡外科雜志，2012，5:5-8.

5 王峰，楊印航.中低位直腸癌的多學(xué)科綜合治療.腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2011，24:367-368.

6 梁朝旭，張毅杰.雙吻合器技術(shù)在低位直腸癌保肛術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值.現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11:29-32.