郭雄飛

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)中常見惡性腫瘤之一。自1910 年Beer等進行的第一例經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor，TURBt)之后，TURBt 成為診斷和首次治療膀胱癌的手段。膀胱癌初診病例中70%～80%為淺表性膀胱癌(superficial transitional cell carcinoma，STCC)［1］，TURBt 是治療STCC 的主要手段。但約30%的STCC 患者在術(shù)后復(fù)發(fā)時病例分期、分級將會提高，首次TURBt 術(shù)后病理分期低估。因此，分析首次TURBt 病理分期低估原因，及時預(yù)防減少術(shù)后復(fù)發(fā)，成為臨床醫(yī)師重要的課題。本調(diào)查通過對92 例首次TURBt 術(shù)診斷為STCC 及術(shù)后二次手術(shù)的患者資料的情況匯總與觀察，對首次TURBt 術(shù)后病理分期低估現(xiàn)象的幾率和可能因素進行分析，以期針對性的進行觀察與預(yù)防。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2007 年1 月至2012 年1 月在我院收治的淺表性膀胱癌首次進行TURBt 術(shù)之后進行第二次TURBt 及手術(shù)切除患者共92 例。男73 例，女19 例;年齡26 ～93 歲，平均年齡(64.3±9.8)歲;單發(fā)58 例，多發(fā)34 例。術(shù)前常規(guī)行膀胱鏡檢查及活檢，并行B 超、CT 影像學(xué)檢查。其中B 超檢查表現(xiàn)膀胱腔內(nèi)含有單個或多個凸出腔壁，低回聲實質(zhì)性腫塊，位置不隨患者體位變化而移動。CT 檢測表現(xiàn)局部膀胱壁增厚，腫塊向腔內(nèi)凸出，部分可見鈣化點。排除在術(shù)前影像學(xué)檢測具有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或膀胱肌層浸潤的患者。92 例患者中，腫瘤直徑范圍0.4 ～4.3 cm，平均2.1 cm，腫瘤直徑≥3.0 cm 共30例;其中腫瘤(多發(fā)以最大腫瘤位置處定位)位于頂前壁18 例、側(cè)壁55 例、三角區(qū)及后壁19 例。

1.2 研究方法采用標(biāo)準(zhǔn)電切法，應(yīng)用沈大牌前列腺電切鏡，使用袢狀電切環(huán)，沖洗液為葡萄糖水。采用硬膜外麻醉，在Olympus系統(tǒng)監(jiān)視器觀察下，進行手術(shù)。切除腫瘤及腫瘤基底部粘膜下層及淺肌層，切除至腫瘤旁2.0 cm 范圍，切除組織送病理檢查。并依據(jù)2002 UICC TNM 分期系統(tǒng)和2004 WHO/ISUP 分級法進行胱癌的組織學(xué)分級?；颊呤状吻谐螅M行二次電切47 例，膀胱部分切除7 例，膀胱根治術(shù)38 例，切除組織送病理檢查。并依據(jù)2002 UICC TNM 分期系統(tǒng)和2004 WHO/ISUP 分級法進行胱癌的組織學(xué)分級。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，在獲得顯著差異的單因素的變量進一步行Logistic 回歸分析，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理情況92 例首次TURBt 病理分級分期結(jié)果:高分級Ta 10 例，低分級T1 34 例，高分級T1 48 例;二次TURBt及手術(shù)切除標(biāo)本組織病理分級分期結(jié)果:低分級Ta 2 例，高分級Ta 6 例，低分級T1 28 例，高分級T1 30 例，T2 26 例。首次TURBt 與二次電切及手術(shù)切除組織病理對比發(fā)現(xiàn)，在首次TURBt 術(shù)后病理中10 例高分級Ta 被低估4 例;34 例低分級T1被低估6 例;48 例高分級T1 被低估20 例，合計有36 例(32.6%)病理分期被低估。見表1。

表1 首次TURBt 與二次TURBt 及手術(shù)切除標(biāo)本組織病理結(jié)果比較例

2.2 組織標(biāo)本腫瘤基底肌層情況首次TURBt 術(shù)后組織標(biāo)本中肌層缺失為44 例，分期低估25 例(56.8%);組織標(biāo)本中肌層未缺失48 例，分期低估5 例(10.4%)。因電灼傷、鉗傷等引起組織細胞變性、壞死等“人為改變”的原因，影響病理分析的標(biāo)本共49 例，分期低估28 例;既有“人為改變”又有標(biāo)本基層缺失的共有38 例，占41.3%(38/49)，分期低估23 例。對標(biāo)本腫瘤基底肌層經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑、腫瘤位置，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。腫瘤個數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表2。

表2 首次TURBt 術(shù)后組織標(biāo)本腫瘤基底肌層單因素分析 例

2.3 單因素分析后具有統(tǒng)計學(xué)意義的3 項納入Logistic 多元回歸分析，結(jié)果顯示2 項是基底層缺失的獨立危險因素，包括腫瘤直徑≥3 cm、腫瘤位置位于側(cè)壁、頂前壁。差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表3。

表3 首次TURBt 術(shù)后組織標(biāo)本腫瘤基底層Logistic 多因素回歸分析

3 討論

STCC 的主要手術(shù)方式是TURBt 及膀胱部分切除術(shù)，但術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率較高，主要因素包括腫瘤的病理分級、分期、數(shù)目以及腫瘤大小。很多學(xué)者認為第二次TURBt 是探明膀胱腫瘤的實際情況、正確評估分期、檢測殘存腫瘤較好的方法之一。文獻報道，在行二次TURBt 術(shù)后將首次TURBt 的532 例T1 期腫瘤被修正為T2 期，約占20%［2］。本次結(jié)果顯示首次TURBt病理分期在二次手術(shù)術(shù)后證實被低估36 例，占32.6%，與報道相近。

膀胱癌腫瘤標(biāo)本組織中是否含有肌層對膀胱癌的分期分級十分重要。標(biāo)本肌層的缺失，將會導(dǎo)致遺漏肌層浸潤情況，T2 期將被錯誤低估為Ta ～T1 期［3］。本次研究中，首次TURBt病理報告標(biāo)本中腫瘤基底肌層未缺失的48 例，占52.2%，病理分期低估5 例(10.4%);組織中基底肌層缺失44 例，分期低估25 例(56.8%)，2 組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。揭示病理標(biāo)本組織中肌層缺失易造病理分期低估，病理醫(yī)師雖有主觀差異，但主要與標(biāo)本本身有關(guān)。Dalbagni 等［2］報道523 例進行首次TURBt 術(shù)后組織標(biāo)本中47.0%含有腫瘤基底肌層，與本組研究相似。

本次通過采用Logistic 多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑≥3 cm、腫瘤位置位于側(cè)壁、頂前壁是基底肌層缺失的獨立危險因素?？赡茉?(1)膀胱頂前壁腫瘤，術(shù)中電切過深容易穿孔且角度不易切除，造成腫瘤基底肌層未能取到或有人為損傷。(2)當(dāng)腫瘤直徑≥3 cm 或生長在側(cè)壁時，臨近閉孔神經(jīng)或輸尿管開口，為防止閉孔神經(jīng)反射或輸尿管開口損傷，術(shù)者常常切除不夠?qū)捝?，?dǎo)致標(biāo)本腫瘤基底肌層遺漏。

因此，當(dāng)腫瘤位于側(cè)壁，可以通過閉孔神經(jīng)封閉或在腫瘤基底加用活檢鉗鉗取肌層組織;當(dāng)位于頂前壁大腫瘤時，可調(diào)節(jié)患者髖部、下肢姿勢，減少膀胱灌注，按壓患者下腹部等措施提高標(biāo)本基底肌層獲取的幾率。在TURBt 術(shù)中應(yīng)盡可能進行更廣更深的切除，可從而明確病理診斷且減少TURBt 術(shù)后復(fù)發(fā)率。有著豐富經(jīng)驗的醫(yī)師能夠減少病理分期低估和術(shù)后早期復(fù)發(fā)率［4］。在本次研究中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)操作精細，手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)師標(biāo)本腫瘤基底肌層遺漏較少。

總之，首次進行TURBt 術(shù)后病理分期易低估，主要與腫瘤基底肌層缺失和電切后組織形態(tài)的改態(tài)有關(guān)，腫瘤位置位于側(cè)壁、頂前壁及瘤直徑≥3.0 cm 是腫瘤基底肌層缺失的高危因素。因此，對高危因素的患者進行首次TURBt 時，應(yīng)注意針對性地進行，減少病理分期低估現(xiàn)象的發(fā)生。

1 吳建華.經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切治療淺表性膀胱癌療效觀察.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21:3856-3858.

2 Dalbagni G，Vora K，Kaag M，et al.Clinical outcome in a contemporary series of restaged patients with clinical T1 bladder cancer.Eur Urol，2009，56:903-910.

3 Babjuk M，Oosterlinck W，Sylvester R，et al.EAU guidelines on non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder，the 2011 update. Actas Urol Esp，2012，36:389-402.

4 李嘉，吳斌.中國人同期行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)和經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)對膀胱癌復(fù)發(fā)影響的meta 分析. 醫(yī)學(xué)研究雜志，2011，40:131-134.