李川 呂文良

肝纖維化是肝炎病毒和其他多種致病因素持續(xù)作用下發(fā)生的肝臟病理學(xué)變化之一，是發(fā)展為肝硬化的必經(jīng)階段?？垢卫w維化治療可以避免腹水、門脈高壓、消化道出血等肝硬化失代償期嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，有效改善疾病預(yù)后，具有巨大的臨床意義和社會(huì)價(jià)值。實(shí)踐證實(shí)中藥復(fù)方制劑治療肝纖維化療效優(yōu)于西藥，具有潛在臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)[1]，因此近年來中藥復(fù)方制劑逐漸成為治療肝纖維化的主要藥物。臨床常見治療肝纖維化的中藥復(fù)方制劑有復(fù)方鱉甲軟肝片、芪術(shù)顆粒、扶正化瘀膠囊等，本文著重分析它們抗肝纖維化的機(jī)制，以便更好的為臨床服務(wù)。

1 復(fù)方鱉甲軟肝片

復(fù)方鱉甲軟肝片是由鱉甲、紅花、郁金、黃芪、人參、蟲草菌絲、靈芝、梔子等組成的抗肝纖維化中成藥。該藥可以明顯降低代償期肝硬化患者透明質(zhì)酸(HA)、IV型膠原(IV-C)、Ⅲ型前膠原(PCⅢ)、層黏蛋白(LN)的水平；改善患者肝功能和肝實(shí)質(zhì)回聲[2]；顯著降低患者門靜脈和脾靜脈寬度、脾臟厚度[3]。提示復(fù)方鱉甲軟肝片有明顯的抗纖維化作用并可使代償性肝硬化在一定程度上逆轉(zhuǎn)[4]。其抗肝纖維化的機(jī)制如下：

1.1降低TGF-β1表達(dá)

轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(TGF-β1)是細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)生成的主要調(diào)節(jié)因子，能夠影響肝星狀細(xì)胞的活化、增殖及ECM的過度生成。復(fù)方鱉甲軟肝片可以通過下調(diào)TGF-β1表達(dá)，抑制膠原纖維的產(chǎn)生，阻止纖維化的發(fā)展，激活膠原酶的活性，加強(qiáng)分解纖維的能力，使已形成的纖維化加速降解吸收，從而達(dá)到逆轉(zhuǎn)肝纖維化的目的[5]。

1.2改變質(zhì)膜蛋白質(zhì)的表達(dá)

藥物作用靶中，大約有70%是質(zhì)膜蛋白[6]。其中I型細(xì)胞支架蛋白18和Ⅱ型細(xì)胞支架蛋白8的主要作用就是保護(hù)肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞免受各種壓力導(dǎo)致的細(xì)胞損傷，其功能缺失或者發(fā)生突變將使肝臟易受到傷害而發(fā)生肝纖維化；膜聯(lián)蛋白A2(ANXA2)是一種鈣離子介導(dǎo)的磷脂結(jié)合特性的蛋白質(zhì)，其水平隨著纖維化程度的發(fā)展而增高，且與肝組織損傷和肝纖維化活動(dòng)呈正相關(guān)。復(fù)方鱉甲軟肝片可以提高肝臟質(zhì)膜組分中Ⅰ型細(xì)胞支架蛋白18和Ⅱ型細(xì)胞支架蛋白8表達(dá)，從而提高肝臟細(xì)胞的耐受能力；同時(shí)可以降低ANXA2的表達(dá)量，從而有效地逆轉(zhuǎn)肝纖維化進(jìn)程[7]。

1.3抑制RAS系統(tǒng)的反應(yīng)

肝臟組織中存在著獨(dú)立的腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)，而且在肝纖維化時(shí)異常激活，肝內(nèi)及血漿血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)與纖維化程度呈正相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)[8]復(fù)方鱉甲軟肝片可明顯降低血漿AngⅡ水平，降低肝組織AngⅡ mRNA和AT1R mRNA的表達(dá)。提示復(fù)方鱉甲軟肝片可以抑制RAS系統(tǒng)的反應(yīng)，從而發(fā)揮抗肝纖維化的作用。

1.4減少基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑(TIMPs)分泌

基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)幾乎能降解ECM中的各種蛋白成分，其中活化的MMP-2定位于細(xì)胞穿透基質(zhì)的突出部位，在酶解細(xì)胞間基質(zhì)成分及基底膜的主要成分Ⅳ型膠原中有“鉆頭”的作用。復(fù)方鱉甲軟肝片能夠通過減少肝內(nèi)組織TIMPs的表達(dá)，進(jìn)而增強(qiáng)MMPs的生物活性，并從基因轉(zhuǎn)錄水平上誘導(dǎo)多種MMPs的生成，達(dá)到降解過度沉積的ECM、軟化肝臟之目的[9]。

2 芪術(shù)顆粒

芪術(shù)顆粒主要由黃芪、莪術(shù)、丹參、北豆根等藥物組成，具有益氣健脾、化瘀散結(jié)、解毒祛濕之功效，用于預(yù)防和治療肝炎后肝纖維化、早期肝硬化[10]。研究表明該藥能降低實(shí)驗(yàn)大鼠血清PⅢP、IV-C含量，病理分析證實(shí)，經(jīng)芪術(shù)顆粒預(yù)防后，大、中劑量組能明顯降低肝纖維化形成率，保護(hù)肝臟，減輕肝纖維化程度[11]。其抗肝纖維化機(jī)制如下：

2.1改善肝內(nèi)瘀血狀態(tài)

研究表明芪術(shù)顆粒能明顯改善高凝狀態(tài)，降低D-Ⅱ聚體、AT-Ⅲ，提高紅細(xì)胞變形能力，對(duì)肝纖維化時(shí)肝內(nèi)瘀血狀態(tài)能起到通暢血脈的功效[12]。這有利于肝臟營(yíng)養(yǎng)的供給，減輕肝細(xì)胞變性，從而減輕肝纖維化程度，逆轉(zhuǎn)早期肝纖維化[13]。

2.2降低TGF-β1的表達(dá)

TGF-β1是體內(nèi)最強(qiáng)且最廣泛的促纖維化介質(zhì)之一，其能激活肝星狀細(xì)胞(HSC)，促進(jìn)表達(dá)ECM，是肝纖維化首要的調(diào)控因子[14]。研究表明經(jīng)芪術(shù)顆粒干預(yù)后肝纖維化大鼠的TGF-β1的表達(dá)水平明顯降低，提示芪術(shù)顆粒的抗肝纖維化作用可能是通過抑制TGF-β1表達(dá)，從而降低星狀細(xì)胞和肝細(xì)胞的膠原基因轉(zhuǎn)錄活性，使膠原蛋白合成減少來實(shí)現(xiàn)的[15]。

2.3調(diào)控VEGF mRNA的表達(dá)

血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)是目前所知最重要的直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng)因子。研究表明在慢性肝損傷向肝硬化發(fā)展的過程中，隨著肝臟纖維化程度的加重，VEGF蛋白的表達(dá)呈遞增趨勢(shì)，提示VEGF水平與肝纖維化程度呈正相關(guān)，其參與了肝硬化的發(fā)生[16]。時(shí)磊等[17]應(yīng)用芪術(shù)顆粒干預(yù)CCl4誘導(dǎo)的大鼠肝纖維化模型，研究發(fā)現(xiàn)在2周內(nèi)的各個(gè)時(shí)間點(diǎn)，芪術(shù)顆粒干預(yù)后的大鼠，肝組織VEGF mRNA的表達(dá)量均較模型組減少。時(shí)氏研究提示芪術(shù)顆粒調(diào)控VEGF mRNA的表達(dá)是其抗肝纖維化機(jī)制之一。

2.4調(diào)控Ang-1、Ang-2/Tie-2 mRNA的表達(dá)

Angs/Tie2受體系統(tǒng)在部分肝切除后肝血竇的重建及大鼠肝壞死區(qū)域肝竇毛細(xì)血管化的形成中起重要作用，CCl4肝損傷的大鼠，其肝組織Ang-1 mRNA的表達(dá)較正常大鼠增加10倍[18]。研究發(fā)現(xiàn)芪術(shù)顆粒干預(yù)后的大鼠Ang-1 mRNA表達(dá)量明顯低于模型組，而Ang-2 mRNA的表達(dá)量明顯高于模型組，提示芪術(shù)顆?？赏ㄟ^調(diào)控Ang-1、Ang-2/Tie-2 mRNA的表達(dá)，阻斷肝竇毛細(xì)血管化的形成以減少肝纖維化的產(chǎn)生[19]。

2.5抗氧化損傷

肝損傷過程中的脂質(zhì)過氧化是肝纖維化發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)制之一，過氧化過程中所產(chǎn)生的丙二醛(MDA)等能促進(jìn)HSC合成膠原，并刺激枯否細(xì)胞釋放成纖維化的細(xì)胞因子從而促進(jìn)肝纖維化的形成[20]。芪術(shù)顆粒能顯著降低CCL4誘導(dǎo)的大鼠纖維化模型肝組織丙二醛、一氧化氮(NO)含量，提示芪術(shù)顆粒保護(hù)肝臟、減輕肝纖維化程度與其抗氧化損傷作用有關(guān)[21]。

3 扶正化瘀膠囊

扶正化瘀膠囊是針對(duì)肝纖維化、肝硬化“正虛血瘀”的基本病機(jī)組方而成的復(fù)方制劑，其主要成分為：丹參、桃仁、蟲草菌絲、絞股藍(lán)等。其可以有效地改善患者的門脈血流動(dòng)力學(xué)，阻止或逆轉(zhuǎn)肝纖維化[22]。大樣本多中心臨床研究顯示，扶正化瘀膠囊對(duì)肝組織纖維化分期逆轉(zhuǎn)率為52%，部分早期肝硬化也出現(xiàn)組織學(xué)上的逆轉(zhuǎn)[23]。其抗肝纖維化機(jī)制如下：

3.1提高TGF-β1/ BMP-7比值

TGF-β1在肝纖維化的發(fā)病機(jī)制中起重要作用，骨形成蛋白 7(BMP-7) 具有抗肝纖維化作用，其機(jī)制為拮抗 TGF-β1[24]。肝病專家認(rèn)為TGF-β1/ BMP-7 是評(píng)價(jià)肝纖維化速度及判斷預(yù)后的指標(biāo)之一[25]。研究表明經(jīng)扶正化瘀膠囊治療后，肝纖維化患者TGF-β1含量明顯下降，BMP-7含量明顯上升，隨著肝組織炎癥和纖維化程度的改善，TGF-β1/BMP-7的比值下降。提示扶正化瘀膠囊通過提高TGF-β1/ BMP-7 比值參與治療肝纖維化[26]。

3.2降低血小板衍生因子-BB(PDGF-BB)的表達(dá)

PDGF是刺激HSC增殖和相關(guān)信號(hào)傳導(dǎo)最為有效的有絲分裂因子，分為AA、BB和AB三個(gè)亞型，其中PDGF-BB可促使HSC增殖、促進(jìn)膠原合成、抑制膠原降解,在肝纖維化發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮十分重要的作用。其在肝組織的表達(dá)與肝纖維化程度、炎癥活動(dòng)度及病理組織學(xué)分度呈正相關(guān)[27]。研究發(fā)現(xiàn)扶正化瘀膠囊可顯著降低肝纖維化小鼠PDGF-BB的表達(dá)，降低膠原的沉積，逆轉(zhuǎn)肝臟的病理改變。提示扶正化瘀膠囊具有抗肝纖維化作用，抑制PDGF-BB的表達(dá)是其抗肝纖維化作用機(jī)制之一[28]。

3.3改善機(jī)體細(xì)胞免疫功能

細(xì)胞免疫功能低下，是慢性肝炎患者發(fā)病和病情進(jìn)展的重要原因[29]。扶正化瘀膠囊能提高CD4、CD4/CD8、NK、CTL水平，從而提高患者的細(xì)胞免疫功能[30]。增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，調(diào)節(jié)機(jī)體各種免疫細(xì)胞的活性狀態(tài)，不僅對(duì)控制病毒復(fù)制有重要作用，同時(shí)也能減輕肝細(xì)胞炎癥、壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進(jìn)展，減少和防止肝硬化的發(fā)生。

3.4提高彈力蛋白酶表達(dá)

肝組織中的彈力蛋白酶表達(dá)降低可以導(dǎo)致肝組織彈力纖維、膠原纖維及Hyp含量的增加，從而促進(jìn)肝纖維化的形成。研究表明扶正化瘀膠囊可通過上調(diào)彈力蛋白酶表達(dá)，從而使ECM代謝過程中降解大于合成，減少膠原沉積，促進(jìn)肝纖維化的降解，從而在某種程度上抑制肝纖維化的進(jìn)一步形成[31]。

4 討論

臨床常見的抗肝纖維化中藥復(fù)方制劑還有復(fù)方861合劑、安絡(luò)化纖丸、大黃蟄蟲丸、鱉甲煎丸等。中藥復(fù)方制劑具有多層次、多途徑、多靶點(diǎn)抗肝纖維化的整體治療優(yōu)勢(shì)。當(dāng)前對(duì)抗肝纖維化機(jī)制的研究雖然進(jìn)入了分子生物學(xué)水平，但尚未有真正意義上的突破，仍然存在以下問題：(1)復(fù)方制劑含有多味中藥，每味中藥又含有多種成分，因此就需要進(jìn)一步明確各味中藥之間相互作用的機(jī)制及各自的靶點(diǎn)，以更好地發(fā)揮中藥協(xié)同抗肝纖維化的作用；(2)部分中藥在發(fā)揮抗肝纖維化作用的同時(shí)，不可避免地會(huì)對(duì)肝功能造成損害，如何避免這種損害，發(fā)揮中藥的最大功效需要進(jìn)一步探討；(3)單純的應(yīng)用中藥復(fù)方制劑治療各種原因造成的肝纖維化臨床效果往往不大令人滿意，研究發(fā)現(xiàn)抗肝纖維化中藥復(fù)方與祛除病因治療并用能顯著提高抗肝纖維化的治療效果[32]?？垢卫w維化治療對(duì)肝病患者意義重大，進(jìn)一步運(yùn)用細(xì)胞分子生物學(xué)、基因技術(shù)等手段研究復(fù)方中藥制劑抗肝纖維化的機(jī)制，對(duì)指導(dǎo)臨床應(yīng)用具有重要價(jià)值。

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