劉瑜 符思 張喆 王微

輕型急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)是以腹痛和血尿淀粉酶升高但不伴器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥的消化科常見病之一，常并發(fā)麻痹性腸梗阻，是急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)的一類。此病若不能及時控制，很可能進(jìn)一步發(fā)展為重型急性胰腺炎(sever acute pancreatitis，SAP)甚至危及生命。所以，在疾病初期截斷疾病向縱深方向發(fā)展具有重大的意義，符合中醫(yī)“治未病”的思想。西醫(yī)治療該病常有療程長、花費(fèi)高、易反復(fù)等不足。筆者配合中醫(yī)化濁理氣法治療MAP合并麻痹性腸梗阻收到滿意療效。

1 重視濁邪

中醫(yī)認(rèn)為，濁邪為津液代謝失調(diào)而停滯體內(nèi)的病理產(chǎn)物，亦是滋生其他疾病的致病因素。其與脾之運(yùn)化、肺之宣降、腎之陽化有關(guān)。其中，脾氣虛損，水谷精微失于運(yùn)化聚而成濁(痰)更為重要，所謂《素問·至真要大論》“諸濕腫滿，皆屬于脾”，本文將從以下三個方面論述MAP與濁邪的相關(guān)性：

1.1 病因與濁邪

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為AP常因膽石癥、暴飲暴食、飲酒等發(fā)病。一項(xiàng)膽石癥中醫(yī)體質(zhì)辨證調(diào)查中顯示濕熱質(zhì)和痰濕質(zhì)是膽石癥患者中比較常見的體質(zhì)類型[1]，這說明膽石癥患者易生濁邪?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗酚性啤案吡恢儯闵蠖　?，暴飲暴食或飲酒被稱為是構(gòu)成痰濁體質(zhì)后天失調(diào)的重要因素[2]，這說明不良的飲食結(jié)構(gòu)(暴飲暴食或飲酒)亦容易釀生痰濁。

1.2 發(fā)病機(jī)制與濁邪

關(guān)于AP發(fā)病機(jī)制目前公認(rèn)的有白細(xì)胞過度激活—炎性因子學(xué)說，其中腫瘤壞死因子(TNF-α)參與了AP的發(fā)生和發(fā)展，成為重要影響的炎性因子[3]。有報道顯示，痰濁模型大鼠中TNF-α水平是明顯升高的[4]。從而說明痰濁可能是導(dǎo)致炎性因子升高而使AP發(fā)病或進(jìn)展的原因。近年來高甘油三酯引起的AP越來越受到重視，而引起此病的原因主要與脂代謝異常相關(guān)[5]。一項(xiàng)臨床報道顯示[6]，痰濁型患者存在明顯的糖脂代謝紊亂，而糖脂代謝紊亂也是痰濁患者的重要病理生理學(xué)基礎(chǔ)。

1.3 病位與濁邪

濁邪的形成主要與脾有關(guān)，而中醫(yī)的脾從部位和功能上與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的胰腺相近?！峨y經(jīng)·四十二難》[7]云“脾重二斤二兩，扁廣三寸，長五寸，有散膏半斤”?！峨y經(jīng)·匯注箋正》[7]認(rèn)為這里的散膏為解剖中的胰腺組織。胰腺分泌消化酶助分解營養(yǎng)物質(zhì)的功能也與脾主運(yùn)化水谷精微功能相似。AP患者由于消化功能異常得病，這與脾失運(yùn)化而生痰濁相似，所以胰腺疾病易生痰濁。

2 化濁理氣法組方

濁邪治以化，這里的化為廣義之化，意為祛除。臨床上包括化(狹義)濁、滲濕、利濕、消滯、燥濕等多法。滲濕、利濕多用于中下焦之濕濁病，因MAP病位在脾，屬中焦，故筆者仍以化濁為主法。濁邪阻于中焦，影響氣機(jī)，最終氣滯痰阻，不通則痛發(fā)為腹痛。氣機(jī)不暢，腑氣不通則出現(xiàn)腹脹、排氣排便減少甚或停止。筆者組方(藿香、白豆蔻、焦檳榔、炒萊菔子、黃連、黃芩、茯苓、白術(shù)、當(dāng)歸、木香等)治療MAP伴麻痹性腸梗阻患者療效甚好，方中以藿香、白豆蔻為君藥，兩者都?xì)w脾胃經(jīng)，不僅芳香化濁，還可醒脾益氣，常用劑量為10～20 g。這里選擇芳香苦溫的化濕藥而不是苦寒的燥濕藥為君藥主要得于“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的啟發(fā)。筆者體會，溫化濕濁猶如小火慢燉，能將痰濁更加徹底清除。焦檳榔、炒萊菔子為臣藥以理氣消脹、消食化濁，前者歸胃腸經(jīng)，后者歸脾胃經(jīng)，兩者聯(lián)用為臨床常用消脹之對藥，前者用到15～20 g，后者用量30 g。黃連、黃芩為佐藥，兩者均可清熱燥濕，一方面可加強(qiáng)化濁之力，另一方面可佐制藿香與豆蔻的溫性，使得溫化而不生熱，前者為3～5 g，后者用10 g。茯苓、炒白術(shù)、當(dāng)歸、木香亦為佐藥，茯苓可滲濕，白術(shù)可燥濕，且兩者合用均可健脾益氣，后兩者則可行氣止痛通便，常用劑量均為10 g。全方共湊化濁理氣、行氣消脹之效。熱象明顯者，可加入生石膏、蒲公英等清熱解毒；嘔吐明顯者，加入法半夏、枇杷葉和胃降逆；疼痛明顯者，加入蒲黃、五靈脂、延胡索、川楝子等行氣止痛；腹部脹大，痞塞不通者，加入枳實(shí)、厚樸等下氣除痞。

3 特殊給藥方法

臨床上無論哪種類型的胰腺炎患者急性期均需禁食(水)以減少胰腺分泌而達(dá)到緩解炎癥的目的，筆者在予患者禁食(水)、補(bǔ)液、抑制胰酶分泌和胰酶活性、抑酸等治療的基礎(chǔ)上，囑其頻服上方濃煎中藥1次10～20 ml，每2～4小時1次，1天共100 ml，而摒棄常規(guī)1天2次，1次100 ml的服法，并給予心電監(jiān)護(hù)生命體征和監(jiān)測血尿淀粉酶等生化指標(biāo)顯示用藥安全。這是為了一方面避免一次大量進(jìn)服中藥加重患者腹脹感，另一方面有助于醫(yī)生把握患者對中藥的反應(yīng)，若出現(xiàn)不適可立即停藥。對于不能耐受中藥口服，或伴惡心、嘔吐的患者則通過置入空腸營養(yǎng)管給予中藥，于空腸營養(yǎng)管中每次注入10～20 ml，每2～4小時一次，全天共100 ml。有報道顯示[8]飲食進(jìn)入消化道的部位只要遠(yuǎn)離胰腺、十二指腸交界即可使胰腺保持靜息修復(fù)狀態(tài)?？漳c營養(yǎng)管因置入末端位于空腸，不僅可避開胰腺、十二指腸交界以避免刺激胰腺分泌，而且中藥可直接進(jìn)入小腸被大部分吸收而提高藥物利用率。臨床上通過心電監(jiān)護(hù)和生化監(jiān)測指標(biāo)證實(shí)耐受口服中藥的MAP患者頻服中藥是安全的，但其禁食水不禁中藥的機(jī)理尚需進(jìn)一步探究。

4 驗(yàn)案舉例

患者，男，22歲，2012年12月入院。主訴：上腹疼痛1天?；颊叱凿萄蛉夂蟪霈F(xiàn)上腹部持續(xù)性脹痛，疼痛程度較為劇烈，放射至兩脅，無發(fā)熱、惡心、嘔吐等不適，伴排氣排便停止。查體：體型肥胖，身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)30 kg/m2，腹軟，上腹部壓痛及反跳痛，腹部叩診鼓音，腸鳴音消失。舌紅苔白厚膩，脈弦滑。急查血淀粉酶為327 mmol/L，尿淀粉酶1236 mmol/L，血甘油三酯33.02 mmol/L；立位腹平X線片提示腸脹氣明顯，可見氣液平；腹部CT提示胰腺飽滿，胰周間隙模糊。入院診斷輕型急性胰腺炎并麻痹性腸梗阻，中醫(yī)診斷胃脘痛，氣滯痰阻證。

按 患者體型肥胖，平素嗜肥甘厚味，典型脾虛痰濁體質(zhì)。此次又因飲食不節(jié)而發(fā)病，且痛及兩脅，可見肝氣郁滯明顯，氣滯痰阻于中焦，不通則痛，胃失和降則腑氣不通而排氣排便停止。結(jié)合舌紅苔白厚膩脈弦滑，辨證為氣滯痰阻證。

治法：化濁理氣法，予常規(guī)禁食、補(bǔ)液、生長抑素、烏司他汀、奧美拉唑鈉等治療基礎(chǔ)上再予濃煎中藥100 ml，3劑(藿香15 g、白豆蔻 20 g、焦檳榔15 g、炒萊菔子30 g、黃連5 g、黃芩10 g、茯苓15 g、木香10 g、當(dāng)歸10 g、生白術(shù)10 g、焦山楂10 g、枳實(shí)10 g、厚樸10 g、延胡索10 g、川楝子5 g)，囑其頻服，每次10 ml，每2小時1次，1天共100 ml。

1劑后患者覺腹脹減輕明顯，腹痛有所緩解，可排氣，無大便，舌苔由白厚膩轉(zhuǎn)為白膩，復(fù)查血甘油三酯降為12.37 mmol/L，血淀粉酶為255 mmol/L，尿淀粉酶2014 mmol/L。患者服用第2劑時訴腹部有腸鳴，可排出黃褐色粘稠便，排氣明顯通暢，腹脹不明顯，遺留上腹部隱痛，復(fù)查血甘油三酯降為6.58 mmol/L，血淀粉酶為169 mmol/L，尿淀粉酶1344 mmol/L。待3劑服完后，患者腹痛、腹脹完全消失，腸鳴音約6次/分，舌紅苔薄白微膩，血甘油三酯及血淀粉酶恢復(fù)正常，尿淀粉酶降至821 mmol/L。因患者腹痛消失，故上方減延胡索、川楝子繼服，并囑患者開始規(guī)范開放飲食，口服5劑后患者可進(jìn)食面條、稀粥及開水涮菜，復(fù)查血、尿淀粉酶、甘油三酯恢復(fù)正常，好轉(zhuǎn)出院。

[1] 伊西磊，郭呂. 120例膽石癥患者中醫(yī)體質(zhì)辨證調(diào)查與分析[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22(4)：382-383.

[2] 陳肖霖，張詩軍. 濕濁轉(zhuǎn)運(yùn)的分子機(jī)理研究進(jìn)展[J]. 中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2013，31(1)：43-45.

[3] 林旭紅，李永渝. 急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制及相關(guān)治療的研究進(jìn)展[J]. 中國病理生理雜志，2010，26(5)：1029-1032，1040.

[4] 陳偉明. 痰瘀在代謝綜合征的演變及與炎癥因子相關(guān)性的研究[D]. 廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2012.

[5] 梁志海，唐國都. 高脂血癥性急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J]. 國際消化病雜志，2013，33(1)：32-34.

[6] 孫剛，李曉玲. 痰濁證型患者糖、脂等代謝指標(biāo)檢測及其臨床意義[J]. 貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1997，19(3)：59-60.

[7] 劉燕池，郭霞珍. 中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M]. 北京：科學(xué)出版社，2002：46.

[8] 徐昉，汪水，周發(fā)春，等. 早期腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎患者臨床預(yù)后的隨機(jī)對照研究[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39(4)：801-803.