苑鳳未 苑思坤 王庚南

妊娠嚴(yán)重嘔吐是一種多發(fā)生于妊娠4～16周之間的以劇烈惡心嘔吐為主要癥狀的一組癥候群，發(fā)病率為0.3%～1%。孕婦由于嚴(yán)重嘔吐不能進(jìn)食，引起水電解質(zhì)紊亂，脂肪代謝紊亂而出現(xiàn)代謝性酸中毒。如不及時治療或治療不當(dāng)，將會出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)一些癥狀，甚至發(fā)生肝腎功能衰竭死亡等嚴(yán)重后果[1]。研究表明，孕前糖尿病孕婦所生新生兒低血糖發(fā)生率明顯高于正常孕婦所生新生兒，而低血糖會對新生兒產(chǎn)生不良影響，較長時間的低血糖甚至?xí)χ袠猩窠?jīng)造成損害[2]?，F(xiàn)就涿州市醫(yī)院一臨床相關(guān)案例進(jìn)行探討以及分析。

1 病例報告

患者，女性，28歲。1型糖尿病史胰島素治療14年，宮內(nèi)孕14周，主因嚴(yán)重嘔吐不能進(jìn)食4周，反復(fù)低血糖2周，于2013年5月17日8∶20為防治路途中低血糖尿病發(fā)作，帶10%葡萄糖液路維持靜脈點(diǎn)滴來診。既往患者于1年前妊娠16周因妊娠嚴(yán)重嘔吐，反復(fù)出現(xiàn)發(fā)作性低血糖，行終止妊娠人工流產(chǎn)術(shù)。查體：體溫36℃，心率96次/分，呼吸 20次/分，血壓90/60 mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)不良，神清，精神差，面色蒼白，心肺(-)，腹凹陷，小腹部飽滿，腸鳴音正常存在，雙下肢無水腫。尿酮體2+，尿糖(-)，尿蛋白(-)，肝腎功能未見異常，隨機(jī)血糖：3.3 mmol/L,B型超聲：宮內(nèi)孕14周，胚胎正?！，F(xiàn)主癥：頻繁嘔吐，不能進(jìn)食，嘔吐時伴心悸自汗，整日倦怠乏力，腹部發(fā)涼，發(fā)作時血糖2.3 mmol/L，(因反復(fù)嘔吐不能進(jìn)食，間斷發(fā)作性低血糖故已經(jīng)停用胰島素)腰酸，大便少不干，小便可，睡眠差，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱，西醫(yī)診斷：宮內(nèi)妊娠，糖尿病1型伴發(fā)作性低血糖；中醫(yī)屬于沖任失調(diào)，胃氣上逆，氣陰兩虛，氣虛及陽，治以調(diào)補(bǔ)沖任、和胃降逆、滋陰益氣扶陽，選用《金匱要略》經(jīng)方，以干姜人參半夏丸加減：西洋參6 g、炒白術(shù)10 g、干姜 3 g、木香6 g、砂仁6 g、陳皮10 g、法半夏10 g、山藥15 g、麥冬15 g、炒白芍15 g、炙甘草5 g。5劑，水煎400 ml，分二次溫服，日一劑。服藥一劑后惡心嘔吐明顯減輕，未發(fā)生低血糖反應(yīng)，繼服四劑后無嘔吐，能正常進(jìn)食，困倦乏力腹部發(fā)涼漸漸緩解。治療后查空腹血糖：5.6 mmol/L，餐后2小時血糖：7.7 mmol/L；血壓100/60 mmHg，囑認(rèn)真調(diào)養(yǎng)，無嘔吐時適當(dāng)增加飲食，重視孕期血糖監(jiān)測與控制，并根據(jù)血糖合理使用胰島素。

治療后，此患者于孕第十七周因勞力后病情反復(fù)，惡心嘔吐，不能進(jìn)食，心悸乏力，血糖2.6 mmol/L，伴腰部小腹部下墜感，帶10%葡萄糖液維持靜點(diǎn)來診，望患者面色無華，神疲乏力，舌質(zhì)淡紅，苔厚微黃，脈細(xì)數(shù)，根據(jù)中醫(yī)舌脈癥分析屬沖任失調(diào)，脾虛及腎，腎失固攝，有滑胎流產(chǎn)之勢，以香砂六君子加益腎安胎之品急服：沙參15 g、炒白術(shù)15 g、五味子8 g、木香6 g、砂仁6 g、法半夏8 g、麥冬10 g、杜仲10 g、黃芩5 g、桑寄生15 g、山茱萸10 g、炙甘草5 g，5劑，煎煮法同前。服藥5劑后未見惡心嘔吐及腰酸小腹墜脹，心悸乏力明顯好轉(zhuǎn)。未見低血糖。于2013年9月初回訪一切正常。

2 病例討論

中醫(yī)學(xué)稱妊娠劇吐為妊娠惡阻，是妊娠早期的常見病癥之一，《廣嗣紀(jì)要》云：“惡阻者，謂有妊而惡心阻其飲食也。[1]”中醫(yī)認(rèn)為：婦女孕育，全身臟腑之陰血集聚胞宮以養(yǎng)胎元。糖尿病病機(jī)多為陰血不足，燥熱內(nèi)盛，糖尿病病人妊娠，其陰血更加相對虧損，陰血不足則任脈虛，沖任失調(diào)，沖氣上逆，胃失和降故本病人出現(xiàn)較嚴(yán)重的妊娠嘔吐，《金匱要略心典》曰：“吐下之余，定無完氣。”因嚴(yán)重嘔吐不以進(jìn)食，使脾、胃、心、腎之氣益虛，化生無權(quán)，故困倦乏力。心腎失養(yǎng)，使心腎兩虛故腰酸心悸。《金匱要略》：妊娠嘔吐不止，干姜人參半夏丸主之。自東漢之后，干姜人參半夏丸為治療妊娠嘔吐的經(jīng)方，臨床頗有療效，為歷代醫(yī)家所推崇。因糖尿病多陰虛內(nèi)熱，干姜人參半夏丸多辛溫燥熱之品，對糖尿病妊娠嘔吐之病機(jī)似乎相違，但本案不僅陰血不足，脾胃心腎氣虛，氣虛及陽，且有中陽不足之表現(xiàn)，故以干姜人參半夏丸方改湯劑，其中以西洋參易人參，意在補(bǔ)氣而益陰，予干姜以溫中止嘔，予半夏、白術(shù)、木香、陳皮和胃降逆止嘔，配山藥、麥冬、炒白芍滋陰健脾，以制白術(shù)、木香、陳皮、半夏、干姜溫燥傷陰。經(jīng)方諸藥活用，補(bǔ)而不膩，溫而不燥，共湊調(diào)補(bǔ)沖任，和胃降逆，溫中止嘔，滋陰益氣之效。正切病機(jī)，故效如桴鼓。現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)證明，小半夏湯(半夏、生姜)對順鉑所致小鼠腦組織內(nèi)5-羥色胺、多巴胺改變的影響顯示，能防治嘔吐，其機(jī)制可能是通過阻斷小鼠腦組織5-羥色胺、多巴胺與其受體結(jié)合而起作用[3]。

二診時因勞力傷氣病情反復(fù)，脾氣虛胃氣上逆，沖任失調(diào)故嘔吐頻頻，心氣虛則心悸，腎氣不足以養(yǎng)胎以致墜胎之先兆，清代傅山于《傅青主女科》中道：“胞胎系于腎而連于心，腎氣固則交于心，其氣通于胞胎?！盵4]故二診臨床潛方用藥不僅以香砂六君子健脾和胃，同時以參麥五味補(bǔ)心氣，以杜仲、桑寄生、山茱萸補(bǔ)腎氣，以黃芩以安胎。辨證緊切病機(jī)，脾胃調(diào)，沖任和，心氣充，腎氣固。用藥精準(zhǔn)，層次分明，使復(fù)雜而用藥棘手的病情迅速康復(fù)。

[1] 張瑋瑋， 李亞男.妊娠劇吐的治療進(jìn)展[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11(17)：64-65.

[2] 方敏，夏瑾，徐先明．妊娠合并糖代謝異常與新生兒低血糖的關(guān)系[J].中國醫(yī)學(xué)工程，2007，15(5)：401-403，406.

[3] 王楓，徐宇杰.小半夏湯對抗順鉑所致嘔吐的實(shí)驗(yàn)研究[J]．浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2001，25(6)：44-45．

[4] 傅山.傅青主女科[M].上海：上?？萍汲霭嫔纾?959:31.