賀小靖 賀林 賀普仁

針灸三通法的核心學(xué)術(shù)思想是“病多氣滯，法用三通”。其中“病多氣滯”是針灸三通法病因、病機(jī)學(xué)術(shù)理論的核心部分。在長期的針灸實(shí)踐中，賀普仁國醫(yī)大師總結(jié)出，運(yùn)用氣機(jī)升降出入辨證，最能揭示人體病理改變時(shí)氣血運(yùn)行的狀態(tài)，最能表達(dá)針灸臨床的特點(diǎn)和規(guī)律；同時(shí)在氣機(jī)失調(diào)病變中，“氣滯”是具有普遍意義的病理現(xiàn)象，人之所以患病，不管在宏觀還是在微觀，不管是病因還是病果，“氣滯”始終是矛盾的主要方面。因此分析氣滯成因、氣滯部位、氣滯性質(zhì)及其病理過程，對(duì)針灸臨床運(yùn)用氣機(jī)辨證論治有著重要意義。

1 氣機(jī)及氣機(jī)失調(diào)

1.1 氣學(xué)說在針灸臨床中的主導(dǎo)地位

精氣學(xué)說是中國古代哲學(xué)的精髓，中醫(yī)學(xué)的“氣”理論源于古代哲學(xué)的精氣學(xué)說，并在原有基礎(chǔ)上不斷發(fā)展和豐富。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，氣是構(gòu)成人體結(jié)構(gòu)和維持生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，是人體生命從精神到物質(zhì)活動(dòng)的原始動(dòng)力，《難經(jīng)·八難》曰：“故氣者，人之根本也，根絕則莖葉枯矣。”針灸醫(yī)學(xué)是通過體表針刺及灸療，對(duì)人體進(jìn)行調(diào)整的養(yǎng)生、治病的方法，其根本原理是通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)對(duì)人體相關(guān)功能的調(diào)整，顯然調(diào)整的主要對(duì)象就是“氣”和“血”。氣血之間雖然關(guān)系密切，相互為生，“氣為血之帥，血為氣之母”，但氣與血的形態(tài)不同，各自的陰陽屬性不同，在生命活動(dòng)中所處的地位亦不相同。在針灸治療中，確立了在廣泛使用毫針針刺的基礎(chǔ)上，結(jié)合其他針法共同治病時(shí)，就確立了“氣”在針灸治療中的主導(dǎo)地位。針灸治病的特點(diǎn)與規(guī)律，都是在遵循氣的運(yùn)行規(guī)律，即“道”的前提下進(jìn)行。所以注重更多的是“氣”，如對(duì)臟腑功能的調(diào)整注重的是“氣化”，對(duì)經(jīng)絡(luò)的調(diào)整注重的是“氣機(jī)”，進(jìn)針注重的是“得氣”，行針注重的是“氣至病所”。雖然在刺絡(luò)中調(diào)整的是“血”，由于血能載氣，最終調(diào)整的結(jié)果依然是“氣”。所以“氣”在針灸臨床中有著重要意義，因此有必要對(duì)“氣”的理論進(jìn)行深入的探討，對(duì)“氣”的生成及運(yùn)行特點(diǎn)和規(guī)律有明確認(rèn)識(shí)，才能在針灸臨床中發(fā)揮針灸的治療作用。

1.2 氣的運(yùn)動(dòng)如常是健康的保障

“氣”的運(yùn)動(dòng)屬性，既是其功能的表現(xiàn)，也是其存在的形式，氣的運(yùn)動(dòng)稱為氣機(jī)。《靈樞·脈度》：“氣之不得無行也，如水之流，如日月之行不休?！碧斓厝f物“氣”的運(yùn)動(dòng)形式是升降出入，人處天地之間，人體“氣”的運(yùn)動(dòng)形式亦是升降出入，在這個(gè)過程中所發(fā)生的“氣”的運(yùn)動(dòng)變化就是氣化。由于“氣”的升降出入運(yùn)動(dòng)的變與化，人體的臟腑、經(jīng)絡(luò)等組織器官的生理功能才能得到發(fā)揮。如肺的呼吸和宣發(fā)肅降，腎氣的蒸騰氣化，以及脾氣升清，胃氣降濁等，無不在氣機(jī)的變化中，發(fā)揮著各個(gè)臟腑器官的生理功能。故南宋楊士瀛在《仁齋直指方論·諸氣方論》中說：“人以氣為主，一息不運(yùn)則機(jī)緘窮，一毫不續(xù)則穹壤判。陰陽之所以升降者，氣也；血脈之所以流行者，亦氣也。營衛(wèi)之所以運(yùn)轉(zhuǎn)者，氣也；五臟六腑之所以相養(yǎng)相生者，亦此氣也?！比梭w的正常生理活動(dòng)，是在氣機(jī)如常的前提下完成，也是人體陰陽調(diào)和的健康保障。當(dāng)人體“氣”的運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)異常時(shí)，陰陽失衡，疾病就會(huì)發(fā)生。

1.3 氣機(jī)失調(diào)狀態(tài)下氣滯的普遍性

根據(jù)中醫(yī)理論，“氣”的升降出入運(yùn)動(dòng)如果發(fā)生異常，稱之為氣機(jī)失調(diào)。周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆·升降出入論》中說：“升降出人者，天地之體用，萬物之橐龠(作者注：橐龠音駝躍，古代冶煉鼓風(fēng)用的器具)，百病之綱領(lǐng)，生死之樞機(jī)也?！笨梢哉f氣機(jī)的守常與失調(diào)，是人體生存與死亡，健康與患病的關(guān)鍵所在,是認(rèn)識(shí)疾病、治療疾病的基本綱領(lǐng)。

按照現(xiàn)代中醫(yī)基礎(chǔ)理論分類，氣機(jī)失調(diào)主要表現(xiàn)在以下五個(gè)方面：

(1)氣逆：氣逆是氣機(jī)升多降少而上逆的病理狀態(tài)，常與肺、胃、肝的功能失調(diào)有關(guān)，在氣逆狀態(tài)下由于氣機(jī)升多降少，致使“氣”壅聚于上。如肝氣逆，則會(huì)發(fā)生《素問·生氣通天論》中所言“大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”；若肺氣逆，則會(huì)發(fā)生咳逆、氣喘的癥狀；若胃氣逆，則會(huì)發(fā)生惡心、嘔吐或呃逆的癥狀，如《素間·宣明五氣篇》云“胃為氣逆，為噦，為恐”；若宗氣逆，則會(huì)出現(xiàn)“大氣逆上，喘喝坐伏”(《靈樞·刺節(jié)真邪論》)的癥狀。這些癥狀的產(chǎn)生，是“氣”的運(yùn)行在此壅滯的表現(xiàn)，是氣逆的病理過程導(dǎo)致的結(jié)果。由此可以認(rèn)定，氣逆的發(fā)生過程，實(shí)際也是在其上部形成氣機(jī)郁滯的過程，或者說氣逆可以導(dǎo)致或?qū)崱⒒蛱摰臍鉁?/p>

(2)氣陷：氣陷即是氣機(jī)降多升少而中氣下陷或上氣不足的病理狀態(tài)，主要與脾氣不足最為密切。在氣陷狀態(tài)下，升清不足，就會(huì)導(dǎo)致水谷之精不能上達(dá)頭目，頭目失養(yǎng)則可見頭暈、眼花、耳鳴、卷困等癥狀，如《靈樞·口問》云“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！?；中氣下陷，就會(huì)導(dǎo)致舉升無力，臟腑器官位置相對(duì)下移，形成胃下垂、腎下垂、子宮下垂或脫肛等癥狀。不管是上氣不足還是中氣下陷，在病變部位，都會(huì)產(chǎn)生氣虛，氣運(yùn)不暢的狀態(tài)。由此可以認(rèn)定，氣陷的發(fā)生過程，也是人體氣虛證候不斷發(fā)展的過程，實(shí)際也是病變部位形成氣機(jī)郁滯的過程，或者說氣陷可以導(dǎo)致虛性的氣滯。

(3)氣閉：氣閉即是氣的出入運(yùn)行障礙，氣機(jī)入多出少而閉塞清竅或阻塞氣道，多由情志抑郁，或外邪、痰濁等阻滯氣機(jī)出入所致。氣閉的病理表現(xiàn)主要有郁于心胸，則閉塞清竅，可見昏厥；陽氣內(nèi)郁，不能外達(dá)，則四肢逆冷；外感六淫或痰濁內(nèi)阻，則肺氣郁閉，可見呼吸困難。這些癥狀都是氣的運(yùn)行受阻，閉塞于內(nèi)的表現(xiàn)。由此可以認(rèn)定，氣閉的發(fā)展過程，也是氣在體內(nèi)不斷積聚的過程，實(shí)際也是受阻部位形成氣機(jī)郁滯的過程，或者說氣閉可以導(dǎo)致內(nèi)部的氣滯。

(4)氣脫：氣脫即是氣不內(nèi)守，大量外逸，氣機(jī)出多入少而導(dǎo)致嚴(yán)重氣虛不足的病理狀態(tài)。氣脫的表現(xiàn)為氣的生理功能全面衰竭，面色蒼白，汗出不止，閉目口張，脈微欲絕等危險(xiǎn)癥狀。在此情況下氣的運(yùn)行已極其微弱，由此可以認(rèn)定，氣脫的發(fā)展過程，是體內(nèi)氣的量不斷減少的過程，實(shí)際也是體內(nèi)形成氣機(jī)因虛而滯的發(fā)展過程，或者說氣脫可以導(dǎo)致人體極度虛性的氣滯。

(5)氣滯：氣滯即是氣的升降出入運(yùn)動(dòng)不暢乃至停滯的病理狀態(tài)。由上面的分析可知，在氣機(jī)失調(diào)的各種病理狀態(tài)中，氣滯是最具普遍意義的狀態(tài)。

中醫(yī)理論體系是多病機(jī)理論。賀普仁國醫(yī)大師在眾多病因、病機(jī)理論中，用氣機(jī)失調(diào)中的氣滯理論作為“針灸三通法”的核心學(xué)術(shù)思想，提出了“病多氣滯”的論點(diǎn)，從“氣滯”的角度分析疾病的病因、病機(jī)以及治療。說明“氣滯”理論在針灸臨床的辨證與治療中最具普遍和指導(dǎo)意義，也說明“氣滯”理論最符合針灸醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)際，因此有必要對(duì)“氣滯”進(jìn)行更深入的討論。

1.4 氣機(jī)郁滯的定義

氣滯是氣機(jī)郁滯的簡(jiǎn)稱。氣機(jī)郁滯是指氣郁不越、流通不暢，甚至阻滯，從而導(dǎo)致相關(guān)臟腑、經(jīng)絡(luò)、組織器官功能障礙的病理狀態(tài)。其中既有氣郁病理狀態(tài)，也有氣滯的病理狀態(tài)，兩個(gè)狀態(tài)雖略有不同的病因、病機(jī)過程，但最終都導(dǎo)致相同的病理結(jié)果，所以現(xiàn)代中醫(yī)基礎(chǔ)理論習(xí)慣上把兩者聯(lián)在一起稱之為“氣機(jī)郁滯”，簡(jiǎn)稱為氣滯。如《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》教材[1]中把“氣滯”定義為：“是指某些臟腑經(jīng)絡(luò)或局部氣機(jī)郁滯的病理變化。”

氣機(jī)郁滯的病理狀態(tài)，從形成過程、產(chǎn)生部位和影響范圍的角度分析，可分為宏觀的氣機(jī)郁滯和微觀的氣機(jī)郁滯。

2 宏觀氣機(jī)郁滯的病理形態(tài)

宏觀氣機(jī)郁滯是從臟腑、經(jīng)絡(luò)、官竅、四肢百骸層面分析人體氣、血、津、液運(yùn)動(dòng)障礙的病理變化。由于氣機(jī)郁滯是由氣郁和氣滯兩種狀態(tài)發(fā)展而成，因此也從這兩種狀態(tài)討論。

2.1 氣郁

“氣郁”是指氣機(jī)郁結(jié)而不得發(fā)越的病理狀態(tài)?！坝簟睘榉e聚、郁濁困滯之意，氣郁狀態(tài)下，氣機(jī)粘著不爽，行不到位而發(fā)生積聚?！皻庥簟庇袕V義和狹義之分。

廣義的氣郁是指病機(jī)，為疾病發(fā)生過程中人體氣血、臟腑功能郁滯不能暢通的病理狀態(tài)。廣義氣郁屬于氣運(yùn)行障礙的一種病變?！吨嗅t(yī)辭?！钒褮庥艚忉尀椋骸盎A(chǔ)理論名詞。屬于氣運(yùn)行障礙的一種病變。一般多指肝氣郁結(jié)。主要由于憂思郁怒，情志不舒所致。[2]”由此可知，氣郁是氣機(jī)運(yùn)行發(fā)生粘滯障礙的病理反映，主要是由于七情太過，憂思郁怒，情志不舒所致。情志內(nèi)傷雖為引起氣郁的病因，但本身臟氣虛弱，常是誘發(fā)氣郁的內(nèi)在因素?！峨s病源流犀燭·諸郁源流》:“諸郁，臟氣病也。其原本于思慮過深，更兼臟氣弱，故六郁之病生焉?！薄兜は姆āち簟匪f:“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁。”

狹義的氣郁是特指郁證，即由情志怫郁導(dǎo)致氣機(jī)郁滯為主要病機(jī)的一類病證。多與肝郁不舒有關(guān)，為氣機(jī)郁悶或氣分郁結(jié)所致的胸脅脹滿的證候。肝臟屬木，喜達(dá)惡郁，功主疏泄、調(diào)暢氣機(jī)而保持情志條達(dá)，肝氣郁抑則多現(xiàn)情志不舒的癥候，如《素間·六元正紀(jì)大論》云：“火氣遂抑，民病氣郁中滿，寒乃始?！倍嘤汕橹居艚Y(jié)、肝氣不舒所致。

2.2 氣滯

氣滯是由于氣的運(yùn)行不暢，因而在某一臟腑、經(jīng)絡(luò)或某些部位產(chǎn)生氣機(jī)凝滯的病變?！皽弊直玖x，為水積留不通，引申理解為凡是不流通的、停留的、運(yùn)行不暢的都可以稱為滯?！墩f文解字》云“滯，凝也，從水”，在氣滯的狀態(tài)下，氣的運(yùn)行類比于水，發(fā)生了凝聚而難以流動(dòng)；《辭?！纷椤安涣魍ā保⒁痘茨献印r(shí)則訓(xùn)》“流而不滯”為依據(jù)，闡述“滯”的本意。所以氣滯的概念是“是由于氣的運(yùn)行不暢，因而在某一臟腑、經(jīng)絡(luò)或某些部位產(chǎn)生氣機(jī)郁滯的病變”[2]；氣機(jī)阻滯后，就會(huì)在氣滯部位產(chǎn)生氣的積聚而塞滯不通，在病變部位出現(xiàn)悶、脹、痛等癥狀。

綜上可以說明，氣郁、氣滯最主要的病理特點(diǎn)是氣的流通不暢，或郁而不散，或滯而不前。氣郁和氣滯二者之間是可以相互影響的，最終導(dǎo)致氣積聚于病灶部位，形成局部的氣機(jī)郁滯。氣、血、津液在病灶部位積聚，從而引起臟腑氣化阻滯，經(jīng)絡(luò)氣運(yùn)不通，臟腑、經(jīng)絡(luò)等器官生理功能減弱。從廣義上講，氣機(jī)郁滯，就是氣的升降出入運(yùn)動(dòng)受阻而不行的病理狀態(tài)。

3 中醫(yī)微觀結(jié)構(gòu)理論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，微觀的生物學(xué)研究已在細(xì)胞或分子級(jí)別上開展，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和治療發(fā)揮著巨大的作用。中醫(yī)傳統(tǒng)理論以人的整體為研究對(duì)像，并聯(lián)系天地人三者之間的關(guān)系，從宏觀上認(rèn)識(shí)人體的組織結(jié)構(gòu)和生理功能，形成了獨(dú)特的中醫(yī)辨證論治的理論。對(duì)肉眼看不到但卻實(shí)際存在的微觀組織結(jié)構(gòu)，以及微觀下氣血津液的交換與迴流，《黃帝內(nèi)經(jīng)》及以后的古醫(yī)籍中，都已有了較明確的記載，特別是“孫絡(luò)滲灌”及玄府“宣通氣液”的論述，對(duì)中醫(yī)微觀理論的應(yīng)用與發(fā)展奠定了重要的基礎(chǔ)。

3.1 微觀的玄府通道

“玄府”一詞最早源于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·水熱穴論》云：“所謂玄府者，汗空也?！奔粗阁w表的汗孔。汗水由玄府氣化而出，其理玄微，故有玄微之府的含義。金元四大家之一的劉完素在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上，發(fā)展了玄府理論的內(nèi)涵，提出了玄府在人體內(nèi)“無物不有”的學(xué)說，把《內(nèi)經(jīng)》中狹義的玄府學(xué)說發(fā)展為廣義的玄府理論[3]。

《素向玄機(jī)原病式·六氣為病·火論》中說：“然皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也，一名氣門，謂泄氣之門也。一名腠理者，謂氣液出行之腠道紋理也；一名鬼神門者，謂幽冥之門也。一名玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也?！?/p>

由此我們可以得知，玄府是極微極細(xì)的孔隙，是氣機(jī)升降出入的通道。所以玄府應(yīng)該是體內(nèi)最微小的功能單位，也是體內(nèi)數(shù)量最多和功能最強(qiáng)的組織器官。

玄府是類似汗孔樣的有著氣化功能的道路和門戶，玄府的分布不只在體表，體內(nèi)的微觀結(jié)構(gòu)中，臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙等都有玄府的結(jié)構(gòu)。玄府的生理功能是多方面的，其中最主要的功能就是“流通氣液”[4]，其它功能的實(shí)現(xiàn)，也要靠流通氣液完成。

《靈樞·本神》云“心藏脈，脈舍神”，說明脈中行血，血中藏神，“神”舍于脈中；《素問·六節(jié)臟象論》云“津液相成，神乃自生”，《讀醫(yī)隨筆·氣血精神論》謂“津液相成，神乃自生。神借津以養(yǎng)也。是又因氣之盈虧，而神為之累矣”，所以津液雖為水液，神也在其中。玄府流通氣液的過程，同時(shí)也是神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的過程，神機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)，實(shí)際也是調(diào)控氣液流通的過程。

血液的滲灌，津液的流動(dòng)，神機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)是榮養(yǎng)人體組織，維持生命代謝的基本過程。由于玄府“乃氣出入升降之道路門戶也”，這些物質(zhì)最終都須通過玄府才能進(jìn)入器官組織發(fā)揮作用。所以玄府是氣、津液、精神等生命物質(zhì)出入的通道，同時(shí)也是人體器官組織內(nèi)外聯(lián)系的門戶。在玄府氣化作用下，各種營養(yǎng)物質(zhì)以水液形式進(jìn)入人體組織，維持人體的生命活動(dòng)。神機(jī)對(duì)玄府功能正常發(fā)揮起著重要調(diào)控作用，玄府開闔和周期是人體組織氣化及功能發(fā)揮平衡穩(wěn)定的關(guān)鍵因素。所以神機(jī)是玄府運(yùn)行的重要條件，玄府是神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的重要場(chǎng)所。運(yùn)行氣機(jī)，流通津液，運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)是玄府的根本功能。

3.2 絡(luò)脈氣血津液的玄府通道

《素問玄機(jī)原病式》中提出的玄府結(jié)構(gòu)：“無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之。”可以說分布堪廣，但對(duì)人體極為重要的經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)卻未在其列。經(jīng)絡(luò)是一個(gè)封閉的系統(tǒng)，氣血是在這個(gè)封閉的系統(tǒng)中如環(huán)無端地運(yùn)行?！鹅`樞·脈度》中說“其流溢之氣，內(nèi)溉臟腑，外濡腠理”，經(jīng)絡(luò)中的氣血功能就是濡養(yǎng)人體的各個(gè)組織。所以經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)一定會(huì)有氣血運(yùn)行通道，以完成內(nèi)外氣血交換的過程。

《醫(yī)門法律·絡(luò)脈論》云：“十二經(jīng)脈，前賢論之詳矣，而絡(luò)脈則未之及，亦缺典也，經(jīng)有十二，絡(luò)亦有十二，絡(luò)者兜絡(luò)之義，即十二經(jīng)之外城也?！庇终f：“十二經(jīng)生十二絡(luò)，十二絡(luò)生一百八十系絡(luò)，系絡(luò)生一百八十纏絡(luò)，纏絡(luò)生三萬四千孫絡(luò)，自內(nèi)而生出者，愈多則愈小，稍大者在俞穴肌肉間，營氣所主外廓，繇是出諸皮毛，方為小絡(luò)，方為衛(wèi)氣所主?！苯j(luò)脈有大小之分，除大絡(luò)之外，還有系絡(luò)、纏絡(luò)等，最小的絡(luò)在肌肉腧穴間的是孫絡(luò)，營氣所主；在體表皮毛間的是小絡(luò)，衛(wèi)氣所主。這些微絡(luò)體積雖小但數(shù)量眾多，是營衛(wèi)所主的部位。

《靈樞·小針解》“節(jié)之交三百六十五會(huì)者，絡(luò)脈之滲灌諸節(jié)者也”指出了絡(luò)脈具有滲灌血?dú)忮︷B(yǎng)人體組織的功能。具備滲灌功能的絡(luò)脈，應(yīng)該是在肌肉腧穴之間營氣所主的孫絡(luò)。

《靈樞·邪氣臟腑病形》說：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[……其氣之津液皆上熏于面。”血液在經(jīng)絡(luò)中運(yùn)行,從孫絡(luò)滲出絡(luò)脈,與絡(luò)外的津液化合為津液，以濡養(yǎng)機(jī)體臟腑肌腠等組織。

《靈樞·癰疽》說：“中焦出氣如露，上注谿谷，而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血。血和則孫脈先滿溢，乃注于絡(luò)脈，皆盈，乃注于經(jīng)脈，陰陽已張，因息乃行。” 說明肌腠筋骨間的縫隙之中，津液可由孫絡(luò)滲入于經(jīng)絡(luò)之中,與經(jīng)絡(luò)中運(yùn)行的血液化合為血。

綜上說明，孫絡(luò)的滲灌是血液轉(zhuǎn)化為氣液，氣液轉(zhuǎn)化為血液的過程。孫絡(luò)外部流動(dòng)的氣液，在功能上與廣義的玄府功能，即“宣通氣液”功能是一致的。周學(xué)海在《形色外診簡(jiǎn)摩》中說“細(xì)絡(luò)即玄府也”，因此可以認(rèn)定，孫絡(luò)的滲灌結(jié)構(gòu)，可能是由比孫絡(luò)更為細(xì)小的“細(xì)絡(luò)”組成，細(xì)絡(luò)便是玄府，在孫絡(luò)中流動(dòng)的是氣血，在細(xì)絡(luò)中流動(dòng)的是氣液，從孫絡(luò)到細(xì)絡(luò)流動(dòng)液體形態(tài)上的改變，應(yīng)該就是玄府氣化功能的表現(xiàn)。細(xì)絡(luò)與器官組織的“孔隙”有機(jī)聯(lián)系，便形成了可以完成氣血津液輸布與迴流的微觀玄府結(jié)構(gòu)。

玄府通道的微觀結(jié)構(gòu)，在針灸醫(yī)學(xué)中有著重要的意義。針刺部位一般在經(jīng)絡(luò)或體表病位，不宜刺到器官本體。針灸治病在很大程度上依靠的是經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)，傳導(dǎo)的最終部位是經(jīng)絡(luò)的“盡頭”，就是玄府通道，可以說玄府是針灸可以作用到的最遠(yuǎn)端，也是最重要的部位。機(jī)體的病理改變表現(xiàn)在玄府，針灸的刺激施治在玄府，有理由說，玄府的微觀通道理論最適用于針灸醫(yī)學(xué)，針灸治療最重要的作用就是疏通病變不通的玄府。

4 微觀氣機(jī)郁滯的病理形態(tài)

微觀的氣機(jī)郁滯，表現(xiàn)在玄府郁結(jié)不通。凡外邪侵襲、七情失調(diào)、飲食勞逸所傷、氣血津液失養(yǎng)都會(huì)影響玄府功能的通利；玄府一旦失暢，必然導(dǎo)致氣、血、津、液、精神的升降出入障礙。所以玄府病變，一般可歸納為“氣失宣通，津液不布，血行瘀阻，神無所用”四類[5]。其中氣失宣通而郁滯，是玄府閉塞所致的基本病變。

(1)玄府氣郁：玄府是氣機(jī)運(yùn)行的通路，通道窄小，貴在通暢。氣機(jī)郁滯后，首先是氣的運(yùn)行受阻，繼而發(fā)生氣的積聚。《靈樞·陰陽二十五人》說“其宛陳血不結(jié)者，則而予之”，宛陳，馬蒔注為：“《素問·湯液醪醴論》有去宛陳莝，自水積言；本經(jīng)首篇有宛陳則除之，自結(jié)血言；本篇此節(jié)有宛陳血不結(jié)者，指積氣言。[6]”由此可知，“氣宛陳”的結(jié)果就是在局部產(chǎn)生氣的積聚，必然導(dǎo)致玄府開闔不利，引起疾病的發(fā)生，正如《丹溪心法·六郁》所說“一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁”，玄府氣郁是微觀通道的基本病機(jī)[7]。

(2)玄府水滯：玄府是津液運(yùn)行的通道，若玄府開闔不利，津液停運(yùn)，必然會(huì)導(dǎo)致玄府津液淤滯，水谷精微不能正常運(yùn)化和輸布，發(fā)生“津液充郭”(《素問·湯液醪醴論》)狀態(tài)。《針灸聚英·卷一上·手太陽小腸經(jīng)》說：“且水者氣之子，氣者水之母，氣行則水行，氣滯則水滯?！睆亩疂駜?nèi)聚，發(fā)為痰飲或水腫等病證。

(3)玄府血瘀：氣行則血行，氣滯則血瘀。如果玄府氣郁，導(dǎo)致氣在玄府發(fā)生積聚，玄府絡(luò)脈端血的運(yùn)行即發(fā)生瘀滯；如果血在玄府絡(luò)脈端的運(yùn)行發(fā)生瘀滯，則會(huì)阻滯氣的運(yùn)行而發(fā)生氣滯。

(4)玄府虧虛：玄府結(jié)構(gòu)在生理狀態(tài)下，既是氣、津、液、精神運(yùn)行的通道，也是氣、津、液的緩存區(qū)。玄府內(nèi)外時(shí)時(shí)刻刻都充滿著氣、津、液，氣旺方可運(yùn)，津充方可行，氣液運(yùn)行充盈流暢，神機(jī)方可運(yùn)轉(zhuǎn)。任何原因引起的緩存區(qū)氣虛津少，都會(huì)導(dǎo)致玄府空虛，引起玄府病變。從理論上說，玄府虧虛與相應(yīng)的臟腑組織虧虛相互影響。整個(gè)臟腑組織器官虧虛一定導(dǎo)致相應(yīng)玄府的虧虛，但局部的玄府虧虛，不一定導(dǎo)致整個(gè)臟腑組織器官的虧虛[7]。

5 微觀與宏觀氣滯的關(guān)系

雖然氣滯有微觀與宏觀之別，但其氣血或氣液運(yùn)行發(fā)生阻滯的本質(zhì)卻是統(tǒng)一的。二者之間的區(qū)別只是阻滯的面積或程度的不同，從而導(dǎo)致阻滯病變的大小而已。微觀的氣滯發(fā)生在微觀的局部，部分玄府發(fā)生了開闔不利或閉塞不通的改變，影響面不大，人體感覺并不明顯，還處在《素問·調(diào)經(jīng)論》中所云“血?dú)馕床?，五臟安定”的狀態(tài)。雖然只是“微”病狀態(tài)，但卻是疾病的開始，正如《素問·湯液醪醴論》中云：“夫病之始生也，極精極微。”宏觀氣滯的形成，是微觀玄府開闔不利或閉塞不通病理繼續(xù)發(fā)展的結(jié)果。如果玄府大面積的病變，影響到局部宏觀氣、血、津、液的運(yùn)行，導(dǎo)致形成宏觀的郁滯病灶時(shí)，就會(huì)發(fā)生如《素問·調(diào)經(jīng)論》所云“氣血以并，陰陽相傾，氣亂于衛(wèi)，血逆于經(jīng)”的局面。

總之，郁滯病灶的形成的過程，一般是由微觀到宏觀不斷積累擴(kuò)散的過程。當(dāng)郁滯病灶形成后，不管是宏觀還是微觀都處在氣機(jī)郁滯狀態(tài)。

6 氣機(jī)郁滯的病灶特點(diǎn)

賀普仁教授提出的“病多氣滯”學(xué)術(shù)思想中，“多”字在針灸臨床中有著重要意義。由于氣滯病因的不同，部位的不同，病程長短的不同及患者體質(zhì)的不同，郁滯病灶的臨床表現(xiàn)亦不相同。所以郁滯病灶具有多種形態(tài)和特性。

6.1 郁滯病位的多發(fā)性

郁滯的部位具有多發(fā)性，體內(nèi)氣行之處，皆有可能是氣機(jī)郁滯發(fā)生之所。既可能發(fā)生在臟腑，也可能發(fā)生在經(jīng)絡(luò)，或官竅、體表，可以說人體的任何部位都可能發(fā)生氣機(jī)郁滯病變。《靈樞·百病始生》說“氣有定舍，因處為名”，同為郁滯，發(fā)生的部位不同，就有了不同的病名。如中風(fēng)病郁滯于腦，胸痹病郁滯于心；郁滯于頸部者，有可能發(fā)生頸椎病，郁滯于肩部，有可能發(fā)生肩漏風(fēng)等。

6.2 郁滯病位的多樣性

郁滯病位的性質(zhì)具有多樣性。由于病因的多種多樣，病程的短長不同，患者體質(zhì)的強(qiáng)弱不一，皆可導(dǎo)致病位的千差萬別。所以郁滯病位的性質(zhì)也會(huì)千變?nèi)f化，表現(xiàn)為病位的多樣性。如外感病因，可能導(dǎo)致郁滯為實(shí)；內(nèi)傷病因，可能導(dǎo)致郁滯為虛；體強(qiáng)患者，易生實(shí)性病灶；體虛患者，易生虛性病灶；寒邪侵身，有可能導(dǎo)致寒證郁滯，但如果郁久化熱，就有可能轉(zhuǎn)為熱證郁滯等。

6.3 郁滯病位的多重性

郁滯的發(fā)生具有多重性，既可能是單一郁滯病灶，也可能是多重病灶。如患者患兩種或兩種以上的疾病時(shí)，就有可能存在兩個(gè)或兩個(gè)以上的郁滯病灶。還有一種可能，就是一個(gè)主要郁滯病灶引發(fā)多重郁滯病灶。如中風(fēng)患者，主要郁滯病灶在腦，為主病位，同時(shí)還能導(dǎo)致患側(cè)肢體產(chǎn)生次生的郁滯病灶，發(fā)生半身不遂的癥狀。在多重病灶的情況下，應(yīng)以主病灶為中心，兼顧其他郁滯病灶的治療方針；或者選取患者最痛苦、最影響生活質(zhì)量的病灶部位先行治療，采取急則治標(biāo)，緩則治本的治療原則。

7 疾病與氣機(jī)郁滯是互為因果的關(guān)系

人體是否生病，在正邪兩方面的博弈中，正氣起著決定性的作用。正氣的強(qiáng)弱及其運(yùn)行的狀態(tài)，不僅決定著發(fā)病與否，而且決定著疾病的輕重，虛實(shí)的性質(zhì)及其變化的轉(zhuǎn)歸。《素問·舉痛論》曰：“余知百病生于氣也?！闭f明機(jī)體的表里虛實(shí)，逆順緩急，無不因于氣而發(fā)生。所以氣的升降出入運(yùn)動(dòng)如常，機(jī)體陰平陽秘，是人處于健康狀態(tài)的基本保障。疾病的發(fā)生就是陰陽失調(diào)，而氣機(jī)郁滯既是陰陽失調(diào)發(fā)生的原因，也是陰陽失調(diào)后的產(chǎn)物。百病始生皆因正虛邪盛而推，百病得中皆因氣血郁滯而維,因此病灶部位氣機(jī)郁滯是疾病發(fā)生的終始狀態(tài)。

針灸三通法“病多氣滯”的學(xué)術(shù)思想，是在中國古代哲學(xué)思想的基礎(chǔ)上，以中醫(yī)傳統(tǒng)理論為根據(jù)，以臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液精神學(xué)說為主要內(nèi)容，結(jié)合針灸醫(yī)學(xué)特點(diǎn)和臨床實(shí)際，提出的綱領(lǐng)性學(xué)術(shù)理論。不論是宏觀還是微觀，氣機(jī)郁滯與疾病是密不可分的因果關(guān)系，正如孫思邈在《千金翼方》中所指出的“凡病皆由血?dú)廑諟?，不得宣通，針以開道之，灸以溫暖之”(卷之二十八針灸下·雜法第九)。氣機(jī)郁滯既是病因，又是病理產(chǎn)物；另外氣機(jī)郁滯作為病因，在疾病發(fā)展過程中，還可能產(chǎn)生新的病理產(chǎn)物，如瘀血、痰飲等。所以說，氣機(jī)郁滯是疾病發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ)病機(jī)，有郁滯必發(fā)疾病，有疾病必生郁滯，小郁滯小疾病，大郁滯大疾病，多郁滯多疾病，無郁滯無疾病。

[1] 李德新. 中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M]. 北京：中國中醫(yī)藥出版社，2000：243.

[2] 袁鐘，圖婭，彭澤邦，等. 中醫(yī)辭海(上)[M]. 北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1995：612.

[3] 常富業(yè)，王永炎，高穎，等. 玄府概念詮釋(三)——玄府的歷史演變軌跡與述評(píng)[J]. 北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，28(2)：5-6.

[4] 常富業(yè)，王永炎，高穎，等. 玄府概念詮釋(四)——玄府為氣升降出入之門戶[J]. 北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，28(3)：10-12.

[5] 王明杰. “玄府”論[J]. 成都中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1985，8(3):1-4.

[6] 明·馬蒔//田代華校. 黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞注證發(fā)微[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1994：7：322.

[7] 常富業(yè). 玄府相關(guān)病因病機(jī)淺析[J]. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，33(6)：741，743.