謝作鋼

李曰慶教授是全國第五批名老中醫(yī)，中國著名男科專家，治療男科疾病強調(diào)辨證與辨病相結(jié)合，宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合，中西醫(yī)結(jié)合綜合治療。筆者在參加第二批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項目期間，有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益良多。茲就導(dǎo)師治療男科疾病的經(jīng)驗介紹如下。

1 慢性前列腺炎案

患者，男，29歲，睪丸脹痛半年。2011年1月出現(xiàn)睪丸脹痛，伴有小便淋漓不盡。西醫(yī)診斷為慢性非細菌性前列腺炎，經(jīng)a-阻滯劑及前列安栓等治療，效果不明顯，求治。刻下：心情郁悶，煩躁易怒；診見面色晦暗；察之舌質(zhì)暗、邊有瘀斑、苔薄白、脈弦；直腸指診：前列腺大小正常，壓痛不明顯，質(zhì)地不均，可觸及小結(jié)節(jié)；前列腺液常規(guī):卵磷脂小體少許，白細胞(3～5/HP)；前列腺液培養(yǎng)：普通培養(yǎng)(-)，支原體(-)，衣原體(-)；B型超聲(B超)：前列腺略大，局部回聲欠均勻。西醫(yī)診斷：慢性非細菌性前列腺炎；中醫(yī)診斷：精濁，氣滯血瘀證。治宜行氣活血，祛瘀止痛，予自擬方。處方：白芍12 g、白芷10 g、柴胡10 g、川楝子10 g、川牛膝10 g、川芎12 g、茯苓15 g、桂枝10 g、橘核10 g、沒藥6 g、乳香6 g、小茴香9 g、延胡索10 g、枳殼10 g、炙甘草6 g。

服上藥7劑后，睪丸脹痛明顯減輕，小便淋漓不盡有所好轉(zhuǎn)，心情舒暢，但小便有灼熱感，夜寐欠安，舌暗，苔白略膩，脈弦。予上方加王不留行15 g、車前子12 g、合歡皮 12 g。再服14劑，諸癥消失。

按 慢性前列腺炎屬中醫(yī)“精濁”范疇。李教授認為，本病邪實者多，本虛者少。邪實多為濕熱、氣滯、血瘀、寒凝，本虛多為肝、脾、腎不足。本案乃病久未得及時有效治療，病久入絡(luò)，脈絡(luò)瘀阻，氣滯血瘀所致，故見睪丸脹痛、小便淋漓不盡、心情郁悶、煩躁易怒等諸癥；面色晦暗、舌質(zhì)暗、邊有瘀斑、脈弦均為氣滯血瘀之征。宜行氣活血，祛瘀止痛為法。方中柴胡、白芍、枳殼、川楝子、橘核疏肝理氣止痛；川芎、川牛膝、延胡索、沒藥、乳香活血祛瘀，通絡(luò)止痛；桂枝、小茴香、白芷溫陽止痛；茯苓利濕去濁；炙甘草緩急止痛，并調(diào)和諸藥。其中柴胡、白芍、乳香、沒藥乃參《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》氣淋湯之意，治療“少腹常常下墜作疼，小便頻數(shù)，淋澀疼痛”，本案少腹下墜及小便疼痛不明顯，故去黃芪、知母。全方共奏理氣活血、祛瘀止痛之功。方證相符，取效尤捷。二診加王不留行、車前子、合歡皮以加強理氣活血、利濕安神之功。

2 前列腺增生案

患者，男，49歲，排尿不暢、夜尿增多半年余。2011年2月來排尿不暢，尿線細，尿等待，尿后余瀝不盡，夜尿增多，5～6次/晚。曾在北京某醫(yī)院診斷為前列腺增生癥，服用保列治及a-阻滯劑等療效不滿意，故來求診?？滔拢阂鼓蚨?，排尿不暢，余瀝不盡，納可，睡差，大便正常，舌淡、苔白、脈滑；肛門指診：前列腺中度大小，表面光滑，質(zhì)硬，無壓痛，無結(jié)節(jié)；B超(經(jīng)直腸)示：前列腺4.8 cm×3.9 cm×3.6 cm，回聲增粗。西醫(yī)診斷：前列腺增生癥；中醫(yī)診斷：癃閉，氣虛血瘀，陰虛痰凝，腎虛氣化不利證，法當(dāng)益氣補腎，活血祛瘀，化痰散結(jié)。自擬方治之。處方：黃柏12 g、知母10 g、烏藥12 g、益智仁10 g、夏枯草15 g、肉桂6 g、肉蓯蓉12 g、穿山甲10 g、皂角刺6 g、懷牛膝10 g、王不留行12 g、茯苓15 g、生黃芪30 g。

服藥14劑后，夜尿減少，每晚3～4次，排尿通暢，尚有余瀝不盡，舌淡、苔白、脈滑。予原方加車前草15 g、路路通10 g、白果10 g。再服14劑后，夜尿基本正常，每晚1～2次，余癥消失，舌淡、苔白、脈滑。繼予原方14劑，鞏固療效。

按 李曰慶教授認為前列腺增生癥的基本病機為“腎虛血瘀”，年老腎虛為發(fā)病之本，瘀血內(nèi)結(jié)為發(fā)病之標(biāo)，本虛標(biāo)實是本病的病機特點。另外，腎虛日久可導(dǎo)致痰濁內(nèi)生，凝聚不散，最終痰瘀互結(jié)，而使病情加重，遷延難愈。故治療應(yīng)在補腎活血的基礎(chǔ)上，化痰散結(jié)。方中黃柏、知母、肉桂，乃滋腎通關(guān)丸方，滋陰通陽化氣；生黃芪、懷牛膝、肉蓯蓉益氣活血補腎，以助氣化；烏藥、益智仁溫腎縮尿；穿山甲、皂角刺、王不留行活血祛瘀通絡(luò)；夏枯草、茯苓清熱利濕排濁。全方湊滋陰補腎，通陽化氣，祛瘀排濁之功。此方有補有消，有升有降，有通有澀，極盡氣化之妙，故療效卓著。二診加車前草利尿，路路通理氣、通絡(luò)、利水，白果斂肺縮尿，也是取通澀兼施之意。況白果“通任督之脈，走膀胱而引群藥”又可作引經(jīng)藥(《傅青主男科》)。

3 陽痿案

患者，男，35歲，勃起困難三月余。2011年4月開始自覺勃起困難，無法完成性生活，甚為著急，曾經(jīng)到醫(yī)院檢查前列腺液常規(guī)、血清性激素等均屬正常范圍，西醫(yī)診斷為勃起功能障礙，服用他達拉非片(希愛力)療效不理想。遂求診。刻下：勃起困難，性欲下降，晨勃未見，急躁易怒，腰酸怕冷，納可，二便正常；舌紅，苔黃膩，脈細；理化檢查：前列腺液常規(guī)正常，血清性激素檢查正常。西醫(yī)診斷：勃起功能障礙；中醫(yī)診斷：陽痿，肝郁腎虛證。法當(dāng)疏肝養(yǎng)血、補腎興陽，宜四逆散加味。處方：柴胡10 g、白芍12 g、枳殼10 g、炙甘草6 g、九香蟲9 g、全娥10 g、紅花10 g、淫羊藿15 g、鎖陽10 g、懷牛膝10 g、青皮10 g、茯苓15 g、川斷10 g、葛根10 g。

服藥7劑后，性欲提高，晨勃已現(xiàn)，腰酸怕冷減輕，但有尿道瘙癢感，舌紅，苔黃膩，脈細。予原方加車前子15 g、土茯苓15 g。再服7劑后，已同房1次，勃起不堅，時間可達2～3分鐘。予上方加川芎9 g、陽起石30 g。續(xù)服7劑后，勃起已正常，同房2次，硬度正常，持續(xù)時間約4～5分鐘。繼予原方7劑，鞏固療效。

按 腎藏精(《素問·六節(jié)臟象論》)，但腎精的排泄需要肝主疏泄之配合；腎主“作強”(《素問·靈蘭秘典論》)，但腎之“作強”需肝血之調(diào)配。更何況肝主筋(《素問·痿論》)，前陰乃宗筋之所聚(《素問·厥論》)；足厥陰肝經(jīng)“過陰器”(《靈樞·經(jīng)脈》)。因此，陽痿固然有從腎論治者，更多是從肝論治。李曰慶教授認為肝郁腎虛是陽痿的常見類型。本案乃肝郁腎虛之陽痿，故見勃起困難、性欲下降、晨勃消失、急躁易怒、腰酸怕冷。法當(dāng)疏肝養(yǎng)血、補腎興陽。四逆散出自《傷寒論》，加青皮共湊疏肝解郁之功；紅花、懷牛膝、葛根活血養(yǎng)血；九香蟲、全娥、淫羊藿、鎖陽、川斷補腎壯陽；茯苓健脾安神。二診加車前子、土茯苓利濕熱；三診加加川芎、陽起石活血興陽。方證合拍，療效明顯。

4 早泄案

患者，男，30歲，早泄半年余，伴小腹墜脹。2011年2月出現(xiàn)早泄，同房時間不到1分鐘，硬度尚可，伴有小腹墜脹。因不耐西藥鹽酸舍曲林片有頭暈惡心的副作用，且停藥后病情容易復(fù)發(fā)，故求中醫(yī)治療?？滔拢涸缧梗越粫r間不到1分鐘，伴小腹墜脹，小便正常，納食可，夜寐尚安，診之舌紅，苔白膩，脈弦細；理化檢查：前列腺液常規(guī)正常，血清性激素檢查正常。西醫(yī)診斷：早泄；中醫(yī)診斷：早泄，陰虛火旺，精室不固，下焦水停，瘀血內(nèi)阻證。法當(dāng)滋陰瀉火，澀精止遺，活血利水，自擬方治之。處方：知母10 g、黃柏10 g、桑螵蛸10 g、煅龍骨30 g、煅牡蠣30 g、珍珠母30 g、金櫻子10 g、白芍12 g、懷牛膝10 g、茯神15 g、豬苓10 g、王不留行12 g、炙甘草6 g。

服藥14劑后復(fù)診，早泄好轉(zhuǎn)，性交時間可達2～3分鐘，小腹墜脹減輕，但性欲下降，勃起不堅，排尿乏力，舌紅，苔白膩，脈弦細。予原方加露蜂房10 g、五味子10 g、九香蟲 10 g。服用14劑后，勃起硬度好轉(zhuǎn)，房事1次，時間可達5～6分鐘，舌淡紅，苔白略膩，脈小弦。再予原方14劑，鞏固療效。

按 早泄是臨床治療較為棘手的一種男科常見病，西醫(yī)多用抗抑郁藥治療，有一定療效，但停藥后療效難以鞏固，且副反應(yīng)較多，臨床應(yīng)用受到一定的限制。中醫(yī)治療本病主要依據(jù)辨證施治。本案除早泄之外，其余癥狀不多，但李教授主要從舌苔和脈象著手，認為舌紅、脈弦細乃陰虛火旺，苔白膩、小腹墜脹為下焦水停，挾有瘀血。故本案乃陰虛火旺、下焦水停血瘀導(dǎo)致精室不固之早泄。治宜滋陰瀉火，澀精止遺，活血利水。方中知母、黃柏滋陰瀉火；桑螵蛸、煅龍骨、煅牡蠣、金櫻子澀精止遺；珍珠母、茯神安神止遺；白芍、懷牛膝、王不留行、豬苓活血利水；炙甘草補中，調(diào)和諸藥。本方既注重陰虛火旺之功能調(diào)節(jié)，又注重血水不利之病理產(chǎn)物的祛除，故藥到病除，且不易復(fù)發(fā)。

5 男性不育癥案

患者，男，49歲，婚后不育6年余。2005年結(jié)婚以來一直未育，性生活正常。去年曾經(jīng)在本院治療后其愛人已孕，1月后胎兒停止發(fā)育，去年4月流產(chǎn)。刻下：婚后不育6年余，腰酸乏力，性生活正常，小便正常，納可，睡安，大便1日1次，偏?。簧喟?，苔白，脈細；查體：第二性征正常，左側(cè)睪丸16 ml，右側(cè)睪丸18 ml，兩側(cè)附睪正常，兩側(cè)精索靜脈無曲張；精液常規(guī)：量1.2 ml，密度0.42億/ml，活率17%，a級4%，b級6.2%，正常形態(tài)精子0.5%；前列腺液常規(guī)：卵磷脂小體(+)，白細胞(3～6/HP)；精液培養(yǎng)：普通培養(yǎng)(-)，支原體(-)，衣原體(-)；抗精子抗體(-)；血清性激素測定：卵泡刺激素4.3 mIu/ml， 黃體生成素4.81 mIu/ml，睪酮 11.2 nmol/L，雌二醇9.5 pg/ml，催乳素98 uIu/ml。西醫(yī)診斷：男性不育癥；中醫(yī)診斷：不育，精血不足、下焦?jié)駸狃鲎枳C。法當(dāng)補腎填精，和血利濕為法。自擬方治之。處方：熟地黃 10 g、山萸肉10 g、菟絲子12 g、枸杞子15 g、五味子 10 g、車前子10 g、韭菜子10 g、淫羊藿15 g、仙茅10 g、丹皮10 g、鹿角膠10 g、懷牛膝10 g、茯苓15 g、黃柏12 g、生黃芪20 g、女貞子10 g。

用上藥14劑后，腰酸乏力好轉(zhuǎn)，大便成形；追問病史，患有乙肝，肝功能正常；診之舌暗，苔白，脈細。予原方加覆盆子10 g、羚羊角粉分沖3 g。再服14劑，腰酸乏力消失；舌稍暗，苔薄白，脈細；精液常規(guī)：量2.1 ml，密度0.63億/ml，活率33%，a級11%，b級15.1%，正常形態(tài)精子1.5%；予上方加南沙參20 g、北沙參20 g、黃精20 g。續(xù)服14劑后，自覺無特殊不適；診之舌淡紅，苔薄白，脈細；精液常規(guī)：量2.8 ml，密度0.76億/ml，活率60.1%，a級25.2%，b級21.1%，正常形態(tài)精子2.0%。檢驗正常，予原方30劑，鞏固療效。3月后電話隨訪，愛人已有身孕，胎兒已有3個月大小，發(fā)育正常。

按 腎藏精，主生殖，故男性不育首當(dāng)從腎精論治。李教授認為男性不育，腎虛為本，濕熱或瘀血為標(biāo)，故治療當(dāng)扶正與祛邪并舉，清補相兼。臨床常以益腎填精治其本，清熱利濕、活血化瘀治其標(biāo)，標(biāo)本兼顧，令腎中精氣平秘， 進而提高精子活動力(率)和成形率。案中菟絲子、枸杞子、五味子、車前子取之著名方劑五子衍宗丸，補腎填精為首務(wù)，助以鹿角膠血肉有情之品，更益腎精；加入熟地黃、山茱萸、女貞子補腎陰，韭菜子、淫羊藿、仙茅補腎陽，陰陽協(xié)調(diào)，互為滋生；生黃芪、懷牛膝、丹皮益氣活血涼血，氣血流通為先；茯苓、黃柏利下焦?jié)駶?，以防補益之劑久服易生痰濕郁火。方雖復(fù)雜，但配伍精妙，故療效自到。二診加覆盆子、羚羊角粉，三診加南北沙參、黃精，乃為加強滋陰填精，稍清肝火，使方能久服增效而無弊害。