徐 敏，楊春芬

（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310003）

結核性腦膜炎是由結核桿菌侵入蛛網(wǎng)膜下隙引起軟腦膜、蛛網(wǎng)膜進而累及腦血管及部分腦實質病變的疾?。?］。結核性腦膜炎是結核病中最為嚴重的一種，此病呈進行性加重，預后不良，且病死率高。應用抗結核藥是治療結核性腦膜炎的重要措施，但由于抗結核藥物不易透過血－腦屏障［2］，全身給藥很難取得良好效果。腦脊液置換相當于炎性引流，能加快炎性物質排出。鞘內(nèi)給藥能增加腦脊液內(nèi)藥物濃度，形成局部高濃度的殺菌環(huán)境，抑制炎性反應，減少滲出，抑制纖維化而防止黏連。2011年5月，本院感染科收治1例重癥結核性腦膜炎患者，在常規(guī)抗結核、對癥治療的基礎上實施腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)給藥治療，效果滿意，現(xiàn)將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，男，27歲。反復發(fā)熱、頭痛伴間歇性意識不清2月，在當?shù)蒯t(yī)院抗結核治療效果不佳轉至本院，以結核性腦膜炎收治入院。入院時檢查：體溫37.8℃，脈搏98次／min，呼吸19次／min，血壓124／66mmHg，意識不清，呼之不應，雙側瞳孔等大等圓，對光反應遲鈍，頸抵抗陽性，右側肢體肌力Ⅰ級，左側Babinski征陽性。立即給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、拜復樂針、美平針抗結核抗感染，地塞米松抗炎減少滲出，甘利欣針、阿拓莫蘭針護肝，洛賽克針護胃及補液對癥支持治療。入院第2天，行腰椎穿刺，測腦脊液壓力130mmH2O，外觀黃色、透明、黏稠，腦脊液生化檢查：氯106mmol／L，葡萄糖2.51mmol／L，蛋白7.66g／L，結合抗結核治療史，考慮耐藥結核病可能，調整抗結核藥物，停利福平改利福布丁，同時加用二線抗結核藥物對氨基水楊酸鈉。入院第3天，頭顱磁共振檢查顯示結核性腦膜炎、腦內(nèi)多發(fā)結核灶伴結核性脈管炎征象。入院第4天，開始行腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)注藥，常規(guī)腰椎穿刺測腦脊液壓力后，緩慢放出腦脊液5ml，再緩慢注入等量等滲鹽水，反復置換3～4次，總量一般不超過20ml，最后放出腦脊液5ml后，將異煙肼100mg加地塞米松3mg用腦脊液稀釋至5ml緩慢注入。開始每周置換給藥2次，治療2周后患者癥狀緩解，意識已清楚，能簡單對答，主訴無頭痛，改置換給藥每周1次，用該方案治療5周后（腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)注藥共7次），患者病情明顯好轉，體溫正常，意識清，能正確對答，精神良好，雙側瞳孔等大等圓，對光反應靈敏，頸抵抗較前緩解，無頭痛主訴，右側肢體肌力Ⅳ級，左側Babinski征仍陽性，大小便基本能自理。入院第6周，腰椎穿刺測腦脊液壓力130mmH2O，外觀無色、透明，腦脊液生化檢查：氯108mmol／L，葡萄糖2.44mmol／L，蛋白2.65g／L；頭顱磁共振復查顯示腦內(nèi)多發(fā)結節(jié)灶較前明顯減少，停止腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)給藥治療。入院第8周，進行腰椎穿刺，復查腦脊液，壓力120mmH2O，外觀無色、透明，腦脊液生化檢查：氯119mmol／L，葡萄糖2.2mmol／L，蛋白2.85g／L。患者住院8周后好轉出院。

2 腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)給藥治療的護理

2.1 治療前護理

2.1.1 心理護理 有研究表明及早有效的心理干預，不僅可以調整患者的心理狀態(tài)，促進心理健康，還可以顯著提高治療效果［3］。入院時因患者意識不清，病情重，病程又較長，家屬出現(xiàn)了焦慮、悲觀情緒，對此積極與患者家屬溝通，緩解家屬負性情緒。患者意識轉清后，因患者右側肢體肌力下降，加上對疾病知識缺乏，擔心預后，出現(xiàn)了自卑、緊張情緒，護士做好耐心細致的解釋，給予生活上幫助，并介紹1例結核性腦膜炎治愈病例讓患者認識，重拾患者信心。經(jīng)心理干預，患者和家屬能積極配合治療。

2.1.2 治療前準備 腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)給藥一般每次需30min左右，穿刺部位暴露時間較長，為避免感染，治療前病室空氣用紫外線消毒；備好穿刺包、無菌手套、利多卡因、所需藥物、氧氣等；告知患者排空大小便。

2.2 治療中配合 安置患者體位，使患者背部靠近床沿，頭部盡量俯曲，雙膝盡量屈曲近腹，雙手抱膝，脊柱彎成弓形以使椎間隙增大；腰椎穿刺成功后，協(xié)助操作醫(yī)生接上測壓管進行測壓，然后放出腦脊液入無菌試管常規(guī)送檢，接下來緩慢放出腦脊液5ml，速度控制在每分鐘約2～3ml，再注入等量等滲鹽水，速度同前，如此反復3～4次，置換總量≤20ml，治療中協(xié)助患者維持正確體位，防止活動，以免穿刺針折斷、軟組織損傷和穿刺位置污染；用輕柔的言語、眼神或肢體語言（如握其手或膝部）進行鼓勵與安慰；密切觀察患者的意識、瞳孔大小及對光反射、呼吸節(jié)律、面色、心率，詢問有無頭痛、不適感等，如有異常，立即報告醫(yī)生，停止操作，并協(xié)助醫(yī)生作相應處理。在治療前2周，患者意識不清，需2人配合維持患者體位，患者意識轉清后基本能配合，只需1人在旁協(xié)助及指導。

2.3 治療后護理

2.3.1 一般護理 治療后用無菌紗布按壓穿刺點3～5min，取滅菌透氣薄膜貼在穿刺點，以防止腦脊液外滲；治療后患者去枕平臥6h，告知不能抬高頭部，可適當轉動身體；觀察穿刺部位有無滲液、滲血。本病例治療后穿刺部位均無明顯滲液、滲血。

2.3.2 并發(fā)癥的觀察及護理

2.3.2.1 腦疝 穿刺后引起腦脊液動力學的突然改變，可導致顱內(nèi)壓升高，嚴重者引起腦疝，可在放液當時或術后數(shù)小時內(nèi)發(fā)生［4］。密切觀察患者意識障礙的程度和頭痛情況，每4h觀察瞳孔變化，注意有無腦疝前驅癥狀出現(xiàn)，如患者意識障礙加重、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、雙側瞳孔不等大、對光反應遲鈍等。本病例在第4次置換給藥后，意識逐漸轉清、主訴無頭痛，頸抵抗較前緩解，7次置換給藥后均未出現(xiàn)顱高壓及腦疝。

2.3.2.2 穿刺部位感染 反復腰椎穿刺易引起穿刺部位感染，重者可導致脊髓膜炎和顱內(nèi)感染。因此，穿刺后用滅菌透氣薄膜保護穿刺點，24h后去除薄膜，用PVP－I棉簽消毒；每天檢查穿刺處皮膚有無紅、腫、痛、硬結等［5］。本病例未出現(xiàn)穿刺部位感染。

3 小 結

結核性腦膜炎在常規(guī)抗結核治療的基礎上采用腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)給藥，治療效果較好。護理重點是治療前對患者和家屬進行心理指導，做好治療準備，包括環(huán)境準備、物品準備和患者準備；治療中密切配合醫(yī)生操作，加強病情觀察；治療后重視穿刺點的護理，注意并發(fā)癥的觀察和處理，以提高治療效果，促進患者康復。

［1］王麗娟.實用結核病護理學［M］.北京：科學出版社，2009：98.

［2］馬玙，朱莉貞，潘毓萱.結核病［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：254－262.

［3］刑彩霞，余益兵，葛明貴.心理干預在肺結核合并糖尿病患者治療中的療效觀察［J］.中國康復醫(yī)學雜志，2005，20（11）：850.

［4］王新德.現(xiàn)代結核病學［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：76.

［5］楊紅藍，徐敏.7例結核性腦膜炎患者實施鞘內(nèi)注射治療的護理［J］.護理與康復，2009，8（8）：664－665.