于恩光，秦宏敏

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 嘉興 314001）

老年人由于骨質(zhì)疏松，骨脆性增加，在外力作用下容易發(fā)生股骨頸骨折，因愈合能力差，股骨頭壞死的發(fā)生率高，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是較理想的治療方法［1］。近年來，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來的小切口微創(chuàng)置換技術(shù)（THA）以其手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)逐漸成為治療老年股骨頸骨折的常用方法［2］。2009年9月至2011年11月，本院骨科為31例高齡股骨頸骨折患者實(shí)施股前外側(cè)肌小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，臨床效果良好，現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組31例，男13例，女18例；年齡80～93歲，平均85.8歲；車禍傷致股骨頸骨折2例，跌倒致股骨頸骨折29例；骨折分型：頭下型24例，頭頸型5例，基底型2例；伴有高血壓病15例、冠心病6例、糖尿病4例、慢性支氣管炎3例、腦血栓1例、老年癡呆1例。1例老年癡呆無法配合采用全麻，30例行蛛網(wǎng)膜下隙和硬脊膜外聯(lián)合阻滯麻醉；均行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

1.2 結(jié)果 手術(shù)過程順利，手術(shù)時(shí)間55～90min，平均72.5min，術(shù)中出血量150～450ml，平均300ml，均未輸血，術(shù)后不放置引流。后期回訪未發(fā)現(xiàn)肺部感染、深靜脈血栓、髖關(guān)節(jié)脫位等全身或局部并發(fā)癥。

1.3 手術(shù)方法簡(jiǎn)介 患者平臥位，患側(cè)臀部墊約5cm厚軟枕。以股骨大粗隆頂點(diǎn)下2cm為中心自后上向前下與縱軸呈30°角作一直切口約6～9cm。縱行切開闊筋膜后，用手指鈍性分離并插入臀小肌深面，切斷臀小肌肌腱后探及股骨頸上方，用髖臼拉鉤暴露視野，切除前方關(guān)節(jié)囊后股骨頸截骨，取出股骨頭，切除股骨頭圓韌帶。清理關(guān)節(jié)囊后切除關(guān)節(jié)盂唇。髖臼銼從小至大依次打磨髖臼至松質(zhì)骨并有骨面滲血，試臼模。髖臼假體置于外展40～45°、前傾10～15°，打入髖臼假體進(jìn)行壓配固定。屈膝內(nèi)收外旋下肢后（“4”字征）擴(kuò)髓植入合適尺寸的股骨假體，生物型或骨水泥型根據(jù)患者的骨質(zhì)條件決定。復(fù)位髖關(guān)節(jié)后檢查關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，清點(diǎn)物品縫合切口［2，3］。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前配合

2.1.1 術(shù)前訪視 巡回護(hù)士于術(shù)前1d到病房進(jìn)行術(shù)前訪視，查閱病歷，核查各項(xiàng)術(shù)前檢查及相關(guān)記錄是否齊全，同時(shí)了解手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)計(jì)劃和患者的病情。高齡患者心理依賴性強(qiáng)，發(fā)生骨折后顧慮較多，擔(dān)心自身是否能夠承受手術(shù)、預(yù)后是否良好，害怕給家人帶來負(fù)擔(dān)，易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒［4］，因此，要做好患者的心理護(hù)理，耐心向患者介紹手術(shù)室的環(huán)境、手術(shù)流程、手術(shù)和麻醉的配合要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，并向患者介紹醫(yī)院的先進(jìn)技術(shù)和設(shè)備，使患者增強(qiáng)信心，積極配合，保證手術(shù)順利進(jìn)行。高齡患者骨質(zhì)鈣化，身體協(xié)調(diào)能力相對(duì)較差，加上骨折疼痛、傷肢牽引，不能變換體位，為了使患者能夠適應(yīng)麻醉時(shí)的側(cè)臥體位，指導(dǎo)家屬按摩患者的肢體和關(guān)節(jié)，按摩時(shí)動(dòng)作輕柔，協(xié)助患者做健側(cè)膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)及頸部的前屈、后仰、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)時(shí)動(dòng)作緩慢，幅度由小到大，循序漸進(jìn)地進(jìn)行。

2.1.2 特殊器械物品的準(zhǔn)備 本院使用由器械商提供的整套全髖置換手術(shù)器械、電鉆及擺鋸，要求按規(guī)定時(shí)間提前1d送至中心供應(yīng)室清洗滅菌，器械班護(hù)士負(fù)責(zé)聯(lián)系檢查器械準(zhǔn)備情況，接收和清點(diǎn)假體型號(hào)是否齊全，術(shù)中所用的電刀、吸引器調(diào)試，電池充電備用，必要時(shí)備好自體血液回輸機(jī)。

2.1.3 手術(shù)室環(huán)境 安排Ⅰ級(jí)凈化手術(shù)間，術(shù)前30min開啟層流系統(tǒng)，室溫保持在24～26℃，濕度保持在50%～60%。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合

2.2.1.1 安置患者麻醉及手術(shù)體位 本組30例行椎管內(nèi)麻醉，實(shí)施麻醉時(shí)先給患者健側(cè)臥位，翻身時(shí)需與醫(yī)生配合進(jìn)行，1人牽引患者的患肢并隨著患者身體的轉(zhuǎn)動(dòng)慢慢轉(zhuǎn)動(dòng)，另1人輕輕托起患者的身體慢慢側(cè)轉(zhuǎn)，盡量避免在轉(zhuǎn)身過程中引起患肢疼痛，翻身后護(hù)士用雙手抱著患者的頭及屈曲的腿部，使背部突出，以利于實(shí)施麻醉，麻醉后用同樣方法使患者轉(zhuǎn)為平臥位。因高齡患者皮膚彈性差，容易發(fā)生壓瘡，故在骨隆突處和著力點(diǎn)的皮膚上貼防壓瘡泡沫貼，并用約5cm厚的軟墊抬高患側(cè)臀部。另外，在手術(shù)醫(yī)生植入假體時(shí)認(rèn)真檢查手術(shù)床的位置是否放正，以保證假體正確植入。

2.2.1.2 病情觀察 高齡患者多伴有慢性病，手術(shù)中易發(fā)生麻醉意外和并發(fā)癥［5］，且采用椎管內(nèi)麻醉的患者意識(shí)清醒，易出現(xiàn)心理緊張，加上手術(shù)刺激，可使血壓升高，術(shù)中易并發(fā)心腦血管意外［6］。因此，術(shù)中密切觀察患者生命體征、意識(shí)、動(dòng)態(tài)血壓、中心靜脈壓、脈搏氧飽和度（SpO2）、出入量等。因?yàn)楦啐g患者對(duì)手術(shù)、創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)能力降低，對(duì)劇烈刺激作出不相稱的低水平應(yīng)答，病情變化較快，稍一遲疑就可能造成難以預(yù)料的后果，因此，術(shù)中還需注意患者表情變化，隨時(shí)傾聽患者主訴，特別是麻醉用藥后、磨削髖臼擴(kuò)大髓腔時(shí)和注入骨水泥后等關(guān)鍵時(shí)刻。術(shù)中及時(shí)評(píng)估出血量，當(dāng)患者血壓下降20%或中心靜脈壓＜6cmH2O時(shí)，及時(shí)按醫(yī)囑補(bǔ)充血容量。注入骨水泥前，按醫(yī)囑予氧流量為6L／min面罩吸氧，以提高氧分壓，保證心肌供氧；注入骨水泥時(shí)及時(shí)通知麻醉醫(yī)生，維持有效循環(huán)血量，同時(shí)特別注意觀察患者血壓、心率等的變化，當(dāng)患者出現(xiàn)心動(dòng)過緩、血壓和SpO2突然下降時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，警惕骨水泥毒性反應(yīng)的發(fā)生。本組22例合并心腦血管疾病，其中1例在注入骨水泥時(shí)突然出現(xiàn)面色蒼白、血壓和心率下降，因?qū)ΠY處理及時(shí)，癥狀很快緩解，其余患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)。

2.2.2 器械護(hù)士配合 提前20min洗手上臺(tái)，連接好電動(dòng)力系統(tǒng)（包括擺鋸和電鉆），準(zhǔn)備2個(gè)無菌臺(tái)，分別放置全髖手術(shù)器械和骨科常用手術(shù)器械。全髖器械按手術(shù)步驟先后、型號(hào)大小有序排好，方便傳遞。手術(shù)醫(yī)生在股前外側(cè)作6～9cm小切口時(shí)，提供常規(guī)手術(shù)器械切開皮膚及皮下組織，然后遞電刀于術(shù)者，清理關(guān)節(jié)囊周圍的組織，遞電鋸截骨，遞取頭器將股骨頭取出，遞電刀清理臼緣，遞骨撬暴露髖臼，由小到大遞髖臼銼逐漸擴(kuò)大加深髖臼，至適度時(shí)放置髖臼假體和內(nèi)襯，在安裝髖臼假體時(shí)，要及時(shí)提醒巡回護(hù)士檢查患者體位是否保持完好；遞開口器或窄骨刀清除股骨端截骨面中心骨質(zhì)，遞髓腔銼由小到大逐步擴(kuò)大髓腔，松緊合適時(shí)安裝股骨頭試模，試出合適型號(hào)后，放置股骨柄及股骨頭假體，安裝股骨假體時(shí)需要調(diào)制骨水泥，要把握好時(shí)間和方法，以60次／min的速度攪拌至出現(xiàn)拉絲狀即可，攪拌時(shí)間與手術(shù)安裝進(jìn)度應(yīng)保持一致。術(shù)中醫(yī)生會(huì)多次使用假體試裝，因此，要及時(shí)清潔假體，使其表面保持干燥，以利于骨水泥的粘合。關(guān)節(jié)復(fù)位后遞慶大霉素等滲鹽水沖洗切口，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械、物品無誤，配合醫(yī)生縫合并包扎切口。

2.3 術(shù)后處理 及時(shí)為患者穿好衣服，檢查受壓部位皮膚，觀察患者生命體征變化，待平穩(wěn)后轉(zhuǎn)送至病房，轉(zhuǎn)運(yùn)、搬動(dòng)患者時(shí)注意保持患肢外展中立位，防止患肢旋轉(zhuǎn)引起后脫位。老年癡呆會(huì)有不同程度吞咽反射遲鈍、意識(shí)障礙、舌后墜和痰液積聚［7］，因此，本組1例老年癡呆全麻患者在氣管插管拔除后復(fù)蘇過程中，嚴(yán)密觀察面色、SpO2等的變化，及時(shí)給患者吸痰，嚴(yán)防窒息的發(fā)生，待生命體征平穩(wěn)、麻醉蘇醒評(píng)分10分時(shí)轉(zhuǎn)送至病房。

3 小 結(jié)

對(duì)老年股骨頸骨折患者，采用股前外側(cè)小切口微創(chuàng)技術(shù)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，不僅使他們獲得了術(shù)后早期活動(dòng)能力，明顯降低了致殘率和病死率，而且能保持較好的生活質(zhì)量。由于高齡患者的自身特點(diǎn)，使手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)增大，因此手術(shù)成功的關(guān)鍵不僅取決于得當(dāng)?shù)穆樽矸绞?、術(shù)者嫻熟精湛的操作技術(shù)、術(shù)中合理的調(diào)控以及術(shù)后細(xì)致的護(hù)理，還取決于手術(shù)室護(hù)士充分的術(shù)前準(zhǔn)備、專業(yè)的技術(shù)配合、細(xì)致嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠^察、無菌操作的嚴(yán)格遵守、特殊器械的認(rèn)真管理等，是使患者安全度過圍手術(shù)期、降低并發(fā)癥、提高療效的重要保障。

［1］沈國(guó)策，鄭玉忠，趙大光.髖關(guān)節(jié)置換治療股骨頸骨折［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)研究與臨床，2004，2（9）：47－48.

［2］孫永建，裴國(guó)獻(xiàn)，姜曉銳，等.前外側(cè)肌間隙入路微創(chuàng)小切口全髖置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的臨床研究［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25（6）：487－489.

［3］張成玉，程力，顧曉峰，等.前外側(cè)小切口微創(chuàng)全髖置換術(shù)［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2006，1（4）：266－267.

［4］呂琪芬.老年股骨骨折患者焦慮與抑郁狀態(tài)的評(píng)估與護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2010，9（6）：487－488.

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［7］謝琛紅，壽月兒，俞曉煒，等.老年癡呆患者鼻飼插入復(fù)爾凱鼻胃管的方法及體會(huì)［J］.護(hù)理與康復(fù)，2012，11（4）：367－368.