章賽春，徐建英，黃玉芬

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 ，浙江 杭州 310003）

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是指存在于整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中可能會(huì)導(dǎo)致患者受損害或傷殘的不確定性因素，以及可能發(fā)生的一切不安全事件［1］。包莖是男性小兒常見(jiàn)疾病，由于包皮口過(guò)小，會(huì)導(dǎo)致排尿困難，分泌物積聚又能導(dǎo)致陰莖頭包皮炎，嚴(yán)重包莖會(huì)導(dǎo)致遷延不愈的尿路感染，影響陰莖發(fā)育，遠(yuǎn)期有導(dǎo)致陰莖癌可能。包莖一般常規(guī)行門診包皮套扎術(shù)，但門診包莖手術(shù)患兒存在許多不可預(yù)測(cè)因素，為避免或減少不安全事件發(fā)生，本院門診室加強(qiáng)門診包莖手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)管理，取得一定成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 門診手術(shù)患兒風(fēng)險(xiǎn)因素分析

1.1 術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)

1.1.1 預(yù)約等候手術(shù)時(shí)間長(zhǎng) 本院門診手術(shù)患兒多，手術(shù)預(yù)約需3～4月，等候期間可能會(huì)出現(xiàn)安全隱患，如反復(fù)感染。

1.1.2 暑假患兒增加 很多學(xué)齡兒童一般預(yù)約暑假進(jìn)行手術(shù)，造成暑假期間門診包莖手術(shù)量增加，而醫(yī)護(hù)人員未相應(yīng)增加人數(shù)，使醫(yī)護(hù)人員壓力增大，增加安全隱患。

1.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備流程復(fù)雜 術(shù)前準(zhǔn)備環(huán)節(jié)多，提前1周抽血檢查（血生化、HIV、凝血酶譜），手術(shù)當(dāng)天檢查（血常規(guī)、胸片和心電圖）、皮試、取藥、靜脈置管，由于家長(zhǎng)對(duì)這些步驟不熟悉及長(zhǎng)時(shí)間排隊(duì)，可能出現(xiàn)安全隱患。

1.2 術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)

1.2.1 等候輸液 大部分患兒術(shù)后需要輸液，家長(zhǎng)平抱孩子到輸液室有一定距離，加上中午患兒禁食，而家長(zhǎng)自己簡(jiǎn)單解決中餐，容易體力不支，等候輸液時(shí)易造成病情觀察不及時(shí)，尤其暑假天氣炎熱期間，易出現(xiàn)意外事件。

1.2.2 術(shù)后觀察不全面 輸液室護(hù)士不但要負(fù)責(zé)門診患兒輸液，而且還要負(fù)責(zé)門診手術(shù)患兒輸液，工作量大，加之對(duì)包莖術(shù)后病情觀察能力相對(duì)薄弱，對(duì)患兒不能全面觀察，出現(xiàn)問(wèn)題不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。

1.2.3 疼痛管理不嚴(yán)密 患兒麻醉清醒后，切口疼痛時(shí)由家長(zhǎng)抱患兒到門診肌注室肌內(nèi)注射噴他佐辛注射液，再到輸液室輸液，來(lái)回路上可發(fā)生安全隱患。

1.2.4 家長(zhǎng)缺乏護(hù)理知識(shí) 門診包莖手術(shù)時(shí)間短，術(shù)前、術(shù)后醫(yī)護(hù)人員工作任務(wù)重，少有時(shí)間向患兒家長(zhǎng)傳授術(shù)后護(hù)理知識(shí)，家長(zhǎng)對(duì)局部用藥護(hù)理和可能發(fā)生的包皮水腫、套扎環(huán)脫落延緩現(xiàn)象不知情。

2 風(fēng)險(xiǎn)管理措施

2.1 術(shù)前管理 本院門診大樓就診區(qū)域有限，暑期就診量最高達(dá)6000人次／d，1例患兒就診一般有2位以上家長(zhǎng)陪同，門診就診空間顯得擁擠不堪，因此提供方便就診及增加門診手術(shù)時(shí)間最為重要。

2.1.1 增加手術(shù)時(shí)間 由醫(yī)務(wù)科牽頭協(xié)調(diào)相關(guān)科室，解決門診手術(shù)室上午不進(jìn)行手術(shù)的問(wèn)題，在暑期安排上午進(jìn)行手術(shù)，并控制每天下午手術(shù)量，以保證患兒安全。

2.1.2 簡(jiǎn)化流程 因患兒不能主動(dòng)配合手術(shù)，一般采取基礎(chǔ)麻醉加骶管阻滯麻醉，其中骶管阻滯麻醉一般用利多卡因注射液而很少選用普魯卡因注射液，因此與麻醉科主任商量取消術(shù)前普魯卡因皮試，減少術(shù)前皮試環(huán)節(jié)。將原來(lái)由急診室承擔(dān)門診手術(shù)前留置針穿刺改由輸液室護(hù)士完成，派專職人員發(fā)號(hào)，有序進(jìn)行，并詳細(xì)告知置管后注意事項(xiàng)和術(shù)后輸液區(qū)域，使家長(zhǎng)提前熟悉輸液環(huán)境。

2.1.3 發(fā)放手術(shù)流程圖 制定手術(shù)流程圖，注明各相關(guān)科室所在樓層，家長(zhǎng)預(yù)約患兒手術(shù)時(shí)發(fā)放手術(shù)流程圖，使家長(zhǎng)了解手術(shù)流程及區(qū)域。

2.1.4 加強(qiáng)術(shù)前等候時(shí)間的疏導(dǎo) 由專職護(hù)士對(duì)患兒手術(shù)排序，使家長(zhǎng)有心理準(zhǔn)備；在等候區(qū)增加電子顯示屏，首先顯示健康宣教內(nèi)容，開(kāi)始手術(shù)前1h顯示手術(shù)患兒排序情況，開(kāi)始手術(shù)后顯示目前正在手術(shù)的患兒和需要準(zhǔn)備手術(shù)的患兒，同時(shí)在復(fù)蘇室墻上張貼術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)和局部用藥的示意圖，供家長(zhǎng)觀閱，以緩解焦慮情緒。

2.2 術(shù)后管理

2.2.1 固定手術(shù)患兒的輸液區(qū)域 本院輸液室分布在3個(gè)樓層，固定手術(shù)后患兒的輸液區(qū)域，在流程圖上注明輸液樓層。輸液室護(hù)士提前向門診手術(shù)室了解當(dāng)天手術(shù)患兒數(shù)，預(yù)留術(shù)后患兒輸液床位。待家長(zhǎng)抱患兒到輸液室時(shí)，護(hù)士先將患兒安置在床位上，快速評(píng)估患兒情況，然后再配置液體、輸注。

2.2.2 專人觀察 在手術(shù)后患兒輸液區(qū)域增加有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士1人，加強(qiáng)巡視，密切觀察患兒生命體征的變化，注意有無(wú)輸液反應(yīng)。

2.2.3 改進(jìn)鎮(zhèn)痛方法 停止使用噴他佐辛肌內(nèi)注射止痛，避免家長(zhǎng)抱患兒來(lái)回奔波。在患兒離開(kāi)蘇醒室時(shí)，指導(dǎo)家長(zhǎng)使用復(fù)方利多卡因乳膏外涂陰莖根部止痛［2］。

2.2.4 加強(qiáng)健康宣教 患兒術(shù)后在輸液室停留時(shí)間約1.5～2h，充分利用這段時(shí)間對(duì)家長(zhǎng)宣教，可提高宣教效果。制定健康教育處方，由負(fù)責(zé)巡視的護(hù)士講解重點(diǎn)內(nèi)容后將處方交給家長(zhǎng)，告知內(nèi)容：紅霉素眼膏的作用及局部使用方法［3］，呋喃西林溶液浸泡方法［4］，包皮水腫的觀察，套扎環(huán)脫落時(shí)間及可能出現(xiàn)問(wèn)題。

3 結(jié) 果

2009年3月至2010年4月，門診包莖手術(shù)患兒12200例，未實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理，發(fā)生醫(yī)療安全和護(hù)患糾紛12起；2010年5月至2011年6月，門診包莖手術(shù)患兒15000例，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理，未發(fā)生醫(yī)療安全和護(hù)患糾紛。

4 小 結(jié)

兒童門診包莖手術(shù)存在較多風(fēng)險(xiǎn)因素，主要為術(shù)前預(yù)約等候手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，暑假門診手術(shù)患兒多，手術(shù)準(zhǔn)備流程復(fù)雜，術(shù)后等候輸液，術(shù)后觀察不全面，疼痛管理不嚴(yán)密及家長(zhǎng)缺乏護(hù)理知識(shí)。針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理，主要措施為暑假增加門診手術(shù)時(shí)間，簡(jiǎn)化流程，發(fā)放手術(shù)流程圖，術(shù)后固定手術(shù)患兒輸液區(qū)域，改進(jìn)鎮(zhèn)痛方法，安排專人巡視觀察及健康教育，以減少或避免安全隱患和護(hù)患糾紛的發(fā)生。

［1］劉慧彩.風(fēng)險(xiǎn)管理之我見(jiàn)［J］.中國(guó)醫(yī)療前沿，2008，3（8）：47.

［2］朱悅萍，顧軍養(yǎng).復(fù)方利多卡因乳膏減輕刺激性藥液致小兒輸液疼痛的效果觀察［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，10（1）：60－61.

［3］陳新謙，金有毅，湯光.新編藥物學(xué)［M］.16版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：87－89.

［4］歷莉，姜廣榮，饒紅霞.小兒包莖術(shù)后護(hù)理方法的改進(jìn)［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2008，28（10）：17.