周立葉，韋小花，何斐英

（湖州市中心醫(yī)院，浙江 湖州 313000）

脊柱手術后發(fā)生硬膜外血腫十分常見，特別是頸胸段水平，但大多數(shù)沒有神經(jīng)癥狀，文獻報道，僅0.1%有癥狀［1］。2001年12月至2012年4月，本院骨科行脊柱手術4523例，術后發(fā)生硬膜外血腫4例，早期發(fā)現(xiàn)，及時處理，均康復出院，現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組4例，均為男性；年齡39～79歲，平均年齡56.5歲；頸椎病2例，胸椎黃韌帶骨化癥1例，腰椎滑移癥1例；頸椎前路椎體次全切除鈦籠植骨內(nèi)固定術2例，胸椎后路減壓內(nèi)固定術1例，腰椎后路減壓內(nèi)固定術＋后外側植骨術1例；4例患者麻醉清醒后返回病房，生命體征均平穩(wěn)。

1.2 硬膜外血腫的癥狀和處理 2例頸椎病術后2h出現(xiàn)雙下肢肌力0級，無感覺，雙腕手肌力0級，肘肩肌力3級。胸椎黃韌帶骨化癥患者術后6h出現(xiàn)雙下肢肌力0級，臍以下平面感覺減退。腰椎滑移癥患者術后1h出現(xiàn)踝關節(jié)以下肌力0級，膝關節(jié)以下感覺減退。2例頸椎病和1例腰椎滑移癥患者通過MRI檢查確診為硬膜外血腫，1例胸椎黃韌帶骨化癥神經(jīng)癥狀、體征加重后直接急診探查為硬膜外血腫。4例患者出現(xiàn)癥狀后6h內(nèi)急診進行血腫清除術，術后給予甲基強的松龍沖擊治療，密切觀察肌力改變情況，適時指導和幫助患者進行功能鍛煉。

1.3 結果 血腫清除術后1～7h，4例患者肌力、感覺均恢復到第1次術前水平。除胸椎黃韌帶骨化癥患者原先存在脊髓變性需扶拐行走外，其余3例均恢復正常行走。

2 護 理

2.1 心理護理 脊柱手術后發(fā)生硬膜外血腫，臨床表現(xiàn)為肢體不能活動、感覺缺失，患者及家屬認為脊柱手術失敗，出現(xiàn)焦慮和恐懼心理。護士及時向患者及家屬講解出現(xiàn)上述癥狀的原因、血腫清除術優(yōu)點及注意事項等，以緩解患者及家屬的負性情緒。本組患者經(jīng)心理護理，情緒得到控制，積極配合急診手術。

2.2 病情觀察 硬膜外血腫清除術后心電監(jiān)護，注意心率、血壓、脈搏氧飽和度、呼吸的變化，觀察患者意識、面色、皮膚黏膜變化；每30min觀察并記錄術后雙下肢感覺、活動情況，并與術前比較，24h后改1h1次，患者感覺、活動有恢復，囑其自主活動下肢，手術后數(shù)小時內(nèi)雙下肢感覺、活動與術前相比無明顯進步及時報告醫(yī)生。本組4例患者血腫清除術后1～7h內(nèi)感覺、活動均恢復到第1次術前水平。

2.3 甲基強的松龍沖擊治療的不良反應觀察甲基強的松龍是一種合成的糖皮質激素類免疫抑制劑，早期大劑量用甲基強的松龍有利于脊髓沖動的發(fā)生，增加脊髓血流，減低脊髓脂質過氧化反應及組織退行性變，從而減輕脊髓神經(jīng)組織的損傷，對脊髓起保護作用。動物學實驗證實，甲基強的松龍給藥越早，預后越好［2］。由于大劑量沖擊治療可引起患者心律失常，甚至發(fā)生心臟停搏、血糖升高、消化道應激性潰瘍等不良反應［3］，因此治療過程要加強不良反應觀察。

2.3.1 消化道出血 大劑量激素可促進胃酸及胃蛋白酶的分泌，減少和抑制蛋白合成，阻礙組織修復而出血，臨床表現(xiàn)為便血、嘔血等。因此，密切觀察血壓、脈搏、大便顏色，重視患者的主訴，預防性使用奧美拉唑3d，口服2次／d，當出現(xiàn)惡心、腹部不適、大便顏色變黑等癥狀時，立即報告醫(yī)生，并囑患者暫禁食，密切觀察患者的意識、面色及生命體征。本組4例均未出現(xiàn)消化道出血，2例主訴胃部不適，其中1例伴有嘔吐，按醫(yī)囑予甲氧氯普胺10mg肌內(nèi)注射后癥狀緩解；另1例無其他伴隨癥狀，予服用達喜咀嚼片后胃部不適癥狀消失。

2.3.2 心律失常和心臟停搏 沖擊治療時機體短時間內(nèi)糖皮質激素急劇上升，交感腎上腺素能神經(jīng)敏感性增強，導致心臟、循環(huán)系統(tǒng)衰竭，出現(xiàn)心律失常、心臟停搏。在甲基強的松龍沖擊治療開始時，床邊常規(guī)配備除顫儀，嚴密觀察生命體征變化，尤其是心率、心律變化，重視患者主訴，注意有無胸悶、心悸等，如出現(xiàn)胸悶、心前區(qū)不適，立即報告醫(yī)生，加大氧流量，遵醫(yī)囑進行處理。本組患者未出現(xiàn)心律失常、心臟停搏。

2.3.3 精神異常 大劑量激素會興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)［4］，主要表現(xiàn)為精神欣快、煩躁不安、幻覺、失眠等精神、神經(jīng)癥狀。本組1例患者在沖擊治療期間出現(xiàn)幻覺、煩躁不安，主訴視物不清，眼科會診未做特殊處理，心理衛(wèi)生科會診后，給予鎮(zhèn)靜治療，癥狀好轉。

2.3.4 電解質紊亂 激素有保鈉排鉀的作用，可引起低血鉀。治療期間及時檢驗血電解質，鼓勵患者多進含鉀豐富的食物，輸入糖皮質激素時控制速度，盡量在24h內(nèi)均衡給藥［5］。本組均用微泵勻速給藥，未出現(xiàn)電解質紊亂。

2.4 功能鍛煉 適時合理的功能鍛煉能夠促進肌力恢復。在血腫清除、激素大劑量沖擊治療后，患者的感覺、活動都出現(xiàn)不同程度恢復，此時，神經(jīng)功能處于恢復期，及時指導、鼓勵患者進行功能鍛煉，根據(jù)患者肌力決定鍛煉方法。若患者只能進行足背伸活動，就指導進行足背伸鍛煉；當肌力恢復至Ⅱ級，可指導進行下肢平移訓練；當肌力恢復至Ⅳ級，可指導進行直腿抬高鍛煉。鍛煉的時間、頻率根據(jù)患者體力確定，以不引起明顯疲勞為度。本組通過功能鍛煉，除胸椎黃韌帶骨化癥患者原先存在脊髓變性需扶拐行走外，其余3例均恢復正常行走，康復出院。

3 小 結

脊柱術后急性硬膜外血腫產(chǎn)生臨床癥狀很少，一旦發(fā)生，及時處理，效果較好。護理重點為做好心理護理，硬膜外血腫清除術后加強生命體征及脊髓神經(jīng)功能的觀察，加強甲基強的松龍沖擊治療的給藥護理，發(fā)現(xiàn)不良反應及時處理，同時指導肢體功能鍛煉。

［1］Lawton MT，Poter RW，Heiseman JE，et al.Surgical management of spinal epidural hematoma：relationship between surgical timing and neurological outcome［J］.J Neurosurg，1995，83（1）：1－7.

［2］Young W.Methylprednisolone and spinai cord injury［J］.Neurosurg，2002，96：141－142.

［3］陳新謙，金有豫.新編藥物學［M］.4版.北京：人民衛(wèi)生出版杜，2005：422.

［4］周永飛.大劑量激素沖擊療法治療急性視神經(jīng)炎的藥物不良反應觀察及護理［J］.護理與康復，2009，8（11）：979－980.

［5］翁曉芳.13例重癥藥疹的護理體會［J］.護理與康復，2008，7（1）：40.