陳衛(wèi)琴 ，翁曉美

（縉云縣人民醫(yī)院，浙江 縉云 321400）

呼吸困難是指患者主觀上有空氣不足或呼吸費力的感覺，客觀上表現(xiàn)呼吸頻率、深度和節(jié)律的改變［1］。后組顱神經(jīng)是舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)的統(tǒng)稱［2］。有文獻(xiàn)報道［3］，老年人后組顱神經(jīng)損傷致聲帶麻痹引起上呼吸道梗阻、吞咽障礙引起吸入性肺炎等造成呼吸困難嚴(yán)重，病死率高。2009年10月至2011年10月，本院神經(jīng)外科收治58例老年后組顱神經(jīng)損傷致呼吸困難患者，現(xiàn)將觀察及護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組58例，男37例，女21例；年齡65～91歲，平均71歲；腦內(nèi)血腫27例，后枕部血腫9例，硬膜外血腫8例，硬膜下血腫10例，硬膜下血腫合并腦內(nèi)血腫4例；合并原發(fā)性腦干損傷7例、腦梗死19例；GCS評分≤8分37例、＞8分21例；伴有慢性支氣管炎、支氣管哮喘、原發(fā)性高血壓病、冠心病和糖尿病等39例；出現(xiàn)聲帶麻痹9例、肺部感染33例；均有呼吸困難癥狀。

1.2 結(jié)果 單純氧療14例，單純呼吸機輔助呼吸5例，氣管切開＋吸氧9例，單純手術(shù)治療4例，呼吸機輔助呼吸＋手術(shù)治療14例，氣管切開＋手術(shù)治療12例。經(jīng)過治療和護理，42例好轉(zhuǎn)出院，16例死亡。

2 呼吸困難的觀察及護理

2.1 觀察

2.1.1 呼吸的頻率及深度 后組顱神經(jīng)損傷時，腦組織遭受損傷或有缺血、低氧，患者以過度通氣對腦低氧進(jìn)行代償，表現(xiàn)為呼吸加深加快，甚至出現(xiàn)呼吸性堿中毒，當(dāng)PaCO2＜25mmHg時，可引起腦血管反射性收縮，而腦血管收縮又可延長深快呼吸的呼吸模式［4］，故深快呼吸是后組顱神經(jīng)損傷患者早期表現(xiàn)的呼吸異常體征。本組35例出現(xiàn)呼吸增快、呼吸加深，表現(xiàn)為庫斯摩爾呼吸，其中6例呼吸＞24次／min、18例呼吸＞28次／min、2例呼吸＞30次／min；5例腦干嚴(yán)重受損，角膜反射消失或雙眼球凝視，呼吸頻率快慢不勻、幅度加深；4例病情較輕，呼吸＜24次／min；另14例伴有慢性支氣管炎、支氣管哮喘的老年患者，由于肺外周氣道阻塞、肺實質(zhì)破壞及肺血管異常，不能進(jìn)行有效氣體交換，導(dǎo)致低氧和二氧化碳潴留［5］，再加上后組顱神經(jīng)損傷，患者早期出現(xiàn)淺快呼吸進(jìn)行代償，呼吸＞26次／min、幅度減弱。

2.1.2 呼吸節(jié)律 后組顱神經(jīng)損傷患者呼吸節(jié)律改變可反映其病情的嚴(yán)重程度。病情嚴(yán)重時出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，主要表現(xiàn)為潮式呼吸、畢奧呼吸或抽泣樣呼吸。本組8例潮式呼吸患者伴有瞳孔及對光反射異常，血壓波動，脈搏減慢；2例畢奧呼吸患者出現(xiàn)一過性呼吸驟停，最后呼吸停止死亡；5例患者出現(xiàn)抽泣樣呼吸。

2.1.3 吸氣與呼氣比例 后組顱神經(jīng)受損通常引起舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)損害。舌咽神經(jīng)損傷致咽部、舌后1／3部感覺障礙，舌根后墜；迷走神經(jīng)損傷致喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)損傷，造成聲帶麻痹［1］。本組舌根后墜21例、聲帶麻痹9例，因舌根后墜、聲帶麻痹導(dǎo)致上呼吸道部分或完全梗阻，患者出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，“三凹征”明顯，吸氣時間延長，吸呼比例縮短；12例伴有慢性支氣管炎、支氣管哮喘的老年患者由于肺組織彈性減弱及小支氣管痙攣性狹窄，表現(xiàn)為呼氣時間延長和呼氣費力，吸呼比例延長。

2.1.4 呼吸音 后組顱神經(jīng)損傷時呼吸功能的變化除了頻率、深度、節(jié)律及呼吸時比異常外，還需注意呼吸音的變化。本組9例聲帶麻痹患者在發(fā)病后第5～10天出現(xiàn)高調(diào)的哮鳴音，伴有散在干、濕啰音；16例患者呼吸時伴嚴(yán)重鼾聲，可能與會厭部失去高位神經(jīng)支配、肌肉松弛、舌根后墜等原因?qū)е潞粑啦糠只蛲耆Ｗ栌嘘P(guān)［6］；33例肺部感染患者呼吸伴痰鳴音，與患者不能自主排痰、氣道清理無效以及消化道內(nèi)容物反流至?xí)挷坑嘘P(guān)；急性顱內(nèi)壓增高患者中，5%～10%可伴發(fā)神經(jīng)源性肺水腫（neurogenic pulmonary edema，NPE）［3］，其原因為延髓受壓導(dǎo)致交感神經(jīng)活性增強，血壓反應(yīng)性增高，左室后負(fù)荷過重，肺部聽診有濕啰音，本組3例NPE。

2.1.5 脈搏氧飽和度（SpO2）和血二氧化碳變化后組顱神經(jīng)損傷致聲帶麻痹引起上呼吸道梗阻、吞咽障礙引起吸入性肺炎，會造成肺泡通氣量不足、肺氣體彌散功能障礙、通氣／血流比值失調(diào)，導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥。SpO2監(jiān)測可以間接反映動脈血氧分壓的變化。本組SpO2在（87.5±7.5）%，PO2（55.2±7.1）mmHg，出現(xiàn)口唇、指甲紫紺，煩躁不安，其中35例伴有血二氧化碳升高，PCO2（78.2±14）mmHg，出現(xiàn)顏面潮紅、皮膚溫暖多汗、躁動、意識淡漠、間歇抽搐等癥狀。

2.2 護理

2.2.1 吸氧護理 低流量吸氧裝置如鼻塞、鼻導(dǎo)管、簡易面罩，高流量吸氧裝置如文丘里面罩。根據(jù)患者的SpO2及氧合情況選擇吸氧方式，對低氧不伴二氧化碳潴留患者，給予高濃度吸氧，使PaO2提高到60mmHg或SpO2在90%以上；對低氧伴二氧化碳潴留患者，予低濃度持續(xù)吸氧，避免因吸入氧濃度過高而加重CO2潴留；吸氧時，采用含有抑菌作用的聚賴氨酸濕化液；合理佩戴鼻面罩，松緊以在面頰旁輕松插入1～2指為宜。本組6例用鼻塞吸氧、8例用文丘里面罩吸氧，吸氧后SpO2回升至正常范圍。

2.2.2 體位護理 后組顱神經(jīng)損傷一般采取抬高頭部15～30°的斜坡位，以減輕腦腫脹；舌根后墜、肺部感染患者取側(cè)臥位，及時清除呼吸道及口鼻腔分泌物，舌后墜患者放置口咽通氣管；氣管切開患者取頭頸部伸展位；機械輔助通氣患者，如病情許可，取低半臥位或半臥位，以防止誤吸和呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。手術(shù)患者：全麻未清醒取平臥位頭轉(zhuǎn)向一側(cè)；意識清醒、血壓平穩(wěn)時取斜坡位；小腦幕上開顱術(shù)后取健側(cè)側(cè)臥位；小腦幕下開顱術(shù)后早期不宜墊枕仰臥，取側(cè)臥或側(cè)俯臥位。

2.2.3 呼吸機輔助呼吸護理 正確連接呼吸機管道，防止脫落；根據(jù)病情設(shè)置通氣模式及呼吸機參數(shù)，合理設(shè)置呼吸機、監(jiān)護儀報警上下限，及時查找報警原因并采取對策；適當(dāng)應(yīng)用短效及對呼吸中樞無抑制或抑制相對較小的鎮(zhèn)靜藥物以控制煩躁癥狀，利于機械通氣順利進(jìn)行；及時清除呼吸機管道中的水分，保呼吸機運轉(zhuǎn)正常；定時給患者做血氣分析，根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)；加強氣道護理，保持呼吸道通暢；呼吸機管道每日更換消毒1次，如有痰液污染及時更換；患者全身情況改善，自主呼吸好轉(zhuǎn)，咳嗽有力，血氣分析穩(wěn)定，撤離呼吸機。本組單純呼吸機輔助呼吸5例，2例PO2上升至89mmHg，6d后撤呼吸機，另3例因腦干嚴(yán)重受損而死亡；呼吸機輔助呼吸＋手術(shù)治療14例，8例PO2上升至（87.7±9.1）mmHg、PCO2降至（58.2±11）mmHg，5～11d后成功脫機，另6例因多臟器功能衰竭死亡。

2.2.4 氣管切開護理 固定導(dǎo)管的紗布帶松緊適當(dāng)，以能容納1指為宜；導(dǎo)管與呼吸機管道相連后適當(dāng)支撐管道，不要把重力壓于導(dǎo)管，以免壓迫氣管造成壞死；導(dǎo)管套囊適當(dāng)充氣，既不漏氣，也不應(yīng)壓力過高而影響氣管黏膜血液供應(yīng)，每班檢查氣囊壓力，保持氣囊壓力20～35cmH2O；氣道濕化用0.45%氯化鈉注射液250ml＋溴環(huán)己胺醇30mg，注意濕化液的溫度和濕化量；每日更換切口敷料，有污染隨時更換；吸痰時嚴(yán)格無菌操作，注意正確吸痰；每2h翻身、扣背，鼓肺2～3次／d，隨時評估肺部情況；選用適當(dāng)?shù)氖谝?，口腔護理2次／d；予高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，保證營養(yǎng)供給；注意有無氣管切開后并發(fā)癥及分泌物的量、性狀變化；患者病情穩(wěn)定、呼吸功能恢復(fù)、咳嗽有力時可更換金屬氣管套管，氣管內(nèi)套管消毒3～4次／d；若患者能自主呼吸，呼吸深度和頻率正常，循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，動脈ABG正常，咳嗽有力，肺部X線檢查基本正常，可先試行堵住外口的1／2，觀察24h，若無呼吸困難可堵管24～48h，期間患者呼吸平穩(wěn)、咳嗽排痰功能佳，即可拔管，拔管后切口覆蓋凡士林紗布，無菌敷料包扎。本組氣管切開＋吸氧9例，3例因腫瘤晚期死亡，其余6例經(jīng)氣管切開＋吸氧后SpO2回升至正常范圍，3～5周后拔管；氣管切開＋手術(shù)治療12例，4例因重度肺部感染致多臟器功能衰竭死亡，8例呼吸平穩(wěn)，SpO2正常，4～6周后拔管。

2.2.5 手術(shù)治療護理 后組顱神經(jīng)損傷患者一旦出現(xiàn)呼吸困難，預(yù)示病情危重、緊急。需積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，立即備皮，留置導(dǎo)尿，觀察每小時尿量，保持呼吸道通暢，床旁備吸痰盤及簡易呼吸器，做好圍術(shù)期治療及各項檢查，緊急護送至手術(shù)室行血腫清除術(shù)或去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后搬動患者要輕穩(wěn)，搬后立即測呼吸、血壓，觀察患者意識、瞳孔、生命體征、肢體活動；注意營養(yǎng)與補液，術(shù)后第1天進(jìn)流質(zhì)，第2、3天進(jìn)半流質(zhì)，以后逐步過渡到普食，不能進(jìn)食或吞咽障礙者可鼻飼；成人每日輸液量以1500～2000ml為宜；腦水腫頭痛按醫(yī)囑應(yīng)用脫水劑，血性腦脊液應(yīng)引流，切口疼痛可用一般止痛劑，禁用嗎啡及哌替啶；做好引流管護理，觀察有無腦脊液漏；觀察有無術(shù)后并發(fā)癥如出血、感染、中樞性高熱、尿崩癥、胃出血、頑固性呃逆、癲癇發(fā)作等。本組30例手術(shù)患者，經(jīng)血腫清除術(shù)或去骨瓣減壓術(shù)，有效降低顱內(nèi)壓、改善呼吸功能；10例患者因顱內(nèi)再出血、重度肺部感染致多臟器功能衰竭死亡，20例患者呼吸功能恢復(fù)、循環(huán)功能穩(wěn)定，1～2月后癥狀好轉(zhuǎn)出院。

3 小 結(jié)

老年后組顱神經(jīng)損傷患者因各系統(tǒng)功能減退，引起的呼吸困難可表現(xiàn)為呼吸頻率、深度和節(jié)律異常，吸氣與呼氣比例失調(diào)，呼吸音異常，血氧飽和度下降和二氧化碳潴留。護理重點為加強觀察，及時給予氧療、體位護理及對癥治療護理，以提高救治率，降低死亡率。

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