李俊霞 周永剛 程金生 李敏 王新云

煤礦工人在礦井下所受的高能量機(jī)械傷多為復(fù)合傷，往往導(dǎo)致骨折、血管神經(jīng)損傷和嚴(yán)重的軟組織缺損，臨床醫(yī)生早期處理這樣的患者，仍是一個(gè)重大的挑戰(zhàn)。急診采取聯(lián)合應(yīng)用人工血管與負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)可以明顯降低患者的病死率和致殘率。

1 資料與方法

1．1 一般資料 冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院和二礦醫(yī)院2006年3月至2011年6月共收治血管損傷合并嚴(yán)重軟組織缺損礦工23例，全部為男性;年齡21～43歲;平均年齡32．8歲。致傷原因:壓砸傷11例，機(jī)器絞傷9例，爆炸傷3例。致傷部位:上肢10例，其中肱動(dòng)脈7例，橈動(dòng)脈3例;下肢13例，髂外動(dòng)脈1例，股動(dòng)脈7例，腘動(dòng)脈3例，脛后動(dòng)脈2例;血管缺損長(zhǎng)度5～19 cm，平均8．1 cm。軟組織缺損面積最小5 cm×4 cm，最大47 cm×25 cm。其中合并骨折15例，骨質(zhì)外露9例。

1．2 材料

1．2．1 人工血管:德國(guó)貝朗公司生產(chǎn)的直徑6 mm，長(zhǎng)度45 mm膨體聚四氟乙烯(PTEE)血管，縫線(xiàn)為美國(guó)戈?duì)?Core)公司提供的人工血管專(zhuān)用縫合線(xiàn)。

1．2．2 負(fù)壓封閉引流材料:①VSD敷料:山東創(chuàng)康生物科技有限公司生產(chǎn)的 PVA-A敷料，規(guī)格型號(hào)為:15 cm×10 cm×1．2 cm，無(wú)毒、無(wú)刺激性，有良好透水性和生物相容性，干燥變硬，需要定時(shí)沖洗;②半透性粘貼膜為美國(guó)3M公司生產(chǎn)的，具有單方向透氣功能的透明薄;③三通接頭:各引流管之間起連接作用;④負(fù)壓源:VSD專(zhuān)用吸引器。

1．3 手術(shù)方法

1．3．1 徹底清創(chuàng):根據(jù)傷情徹底去除污染壞死及失活組織，骨質(zhì)外露者在骨皮質(zhì)打孔，與骨髓腔相通;血管損傷清創(chuàng)時(shí)注意清除動(dòng)脈兩斷端直到正常血管為止，可見(jiàn)動(dòng)脈噴血，內(nèi)膜光滑，腔內(nèi)無(wú)血栓，注意清創(chuàng)時(shí)不要吝惜血管;肌腱神經(jīng)外露部位小心清除壞死組織，盡量保留腱膜及神經(jīng)外膜。

1．3．2 血管吻合:為提高吻合質(zhì)量，在4倍顯微鏡下操作，連續(xù)外翻縫合，要求人工血管吻合口、人工血管床及人工血管表面覆蓋軟組織必須是健康有血運(yùn)的組織，對(duì)組織損傷較重者，采用旁路迂回橋接健康血管兩端或轉(zhuǎn)移肌瓣和肌皮瓣覆蓋人工血管。

1．3．3 覆蓋VSD:徹底清洗創(chuàng)面，清潔創(chuàng)面周?chē)つw，據(jù)創(chuàng)面形狀、大小裁剪或拼接VSD敷料，確保VSD敷料和創(chuàng)面充分接觸，避免留有死腔。將敷料之間及敷料與皮膚之間用絲線(xiàn)連接，用半透膜粘貼封閉創(chuàng)面，三通接頭將海綿吸引管、連接管、負(fù)壓源連接起來(lái)。留一沖洗管，與加慶大霉素的0．9%氯化鈉溶液連接，行間斷沖洗(每0．5～1小時(shí)沖洗1次)，確保海綿濕潤(rùn)同時(shí)還能抗感染。調(diào)節(jié)負(fù)壓為 －150～－120 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，間歇吸引(吸引 3 min，間歇 1 min)。

1．3．4 術(shù)后治療:應(yīng)用廣譜抗生素，常規(guī)抗凝、抗痙攣治療;觀察負(fù)壓引流管通暢性及薄膜有無(wú)漏氣、引流物性狀等。術(shù)后7～10 d揭開(kāi)薄膜，觀察傷口;如引流液較多，提前更換，縮短時(shí)間，同時(shí)注意負(fù)氮平衡，增加營(yíng)養(yǎng)支持治療。

2 結(jié)果

本組23例患者血管全部再通成功，肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)較好，搏動(dòng)存在，溫度、彈性恢復(fù)，毛細(xì)血管充盈實(shí)驗(yàn)正常。5例創(chuàng)面VSD治療后縮小、肉芽組織新鮮，行2期縫合及游離植皮，創(chuàng)面愈合;15處創(chuàng)面經(jīng)2～4次VSD治療后肉芽組織生長(zhǎng)良好;9例骨外露患者中4例經(jīng)2～5次VSD治療后可見(jiàn)肉芽組織在骨表面生長(zhǎng)良好;1例骨外露患者更換3～4次VSD敷料后，仍有骨外露，給予帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移閉合創(chuàng)面。全部患者均獲隨訪(fǎng)8個(gè)月～5年，無(wú)1例死亡，創(chuàng)面全部愈合，肢體全部成活，血管通暢率100%，肢體功能絕大部分恢復(fù)。

3 討論

煤礦工人的工作面由于處于地下，空間較小，損傷時(shí)多發(fā)傷較多、復(fù)合傷多、合并癥多;傷口污染嚴(yán)重、傷情復(fù)雜等;患者就診時(shí)間晚;就診時(shí)往往生命受到威脅。對(duì)其救治的要點(diǎn)即快速診斷、快速救治是前提。所以搶救礦工生命同時(shí)，應(yīng)用人工血管修復(fù)損傷與缺損的血管，利用負(fù)壓引流技術(shù)閉合皮膚軟組織缺損的創(chuàng)面，可以縮短手術(shù)時(shí)間，為搶救患者的生命和傷肢贏得時(shí)間。

3．1 應(yīng)用人工血管優(yōu)點(diǎn)及注意事項(xiàng) 對(duì)于動(dòng)脈的損傷處理原則是控制出血，盡快恢復(fù)肢體血運(yùn)。一般以受傷至血流重建的安全期不得超過(guò)6～8 h，超過(guò)8～12 h，重建成功率迅速下降，截肢率升高，因?yàn)榧∪馊毖?～4 h將發(fā)生功能障礙，缺血8～12 h將發(fā)生不可逆損害。而礦工就診時(shí)往往接近或錯(cuò)過(guò)了血管最佳再通時(shí)間，盡快恢復(fù)肢體血運(yùn)顯得尤為重要，而人工血管可縮短手術(shù)時(shí)間、提供足夠長(zhǎng)的移植血管(清創(chuàng)時(shí)徹底切除了挫傷段血管直至血管內(nèi)膜完全正常，致使血管缺損較長(zhǎng))，同時(shí)可以避免自身血管條件差導(dǎo)致無(wú)合適的自體血管移植，可以克服自體靜脈管腔細(xì)小的缺點(diǎn)，所以人工血管是最佳選擇。

礦工的損傷壓砸傷較多，清創(chuàng)時(shí)可見(jiàn)血管外壁連續(xù)性存在，其實(shí)血管內(nèi)壁已經(jīng)受損傷較重，所以找到血管斷端后，注意觀察血管壁的損傷情況，尤其注意內(nèi)膜的完整性，手術(shù)必須剪去血管端直至內(nèi)膜光滑處，取盡血栓，見(jiàn)噴血為止;注意血管斷端徹底清創(chuàng)時(shí)，一定要清除已損傷的血管，不要吝惜［1］，寧可多切除血管兩斷端(至少切除至正常血管以上1 cm為止［2］)，也要保證斷端及周?chē)浗M織健康無(wú)損傷。人工血管移植人體后，構(gòu)成一個(gè)血流通道，隨之纖維蛋白沉積血管內(nèi)壁，逐漸成纖維細(xì)胞填充替代，毛細(xì)血管向內(nèi)生長(zhǎng)，當(dāng)成纖維細(xì)胞成熟機(jī)化后，人造血管壁內(nèi)皮化完成，與人體成為一體;由于人造血管與人體之間的連接不是真正的愈合，其實(shí)是一種異物反應(yīng)(靠縫線(xiàn)的牽拉以及周?chē)w維組織的包裹)，所以要求吻合血管在顯微鏡下操作保證吻合質(zhì)量，否則吻合口易形成血栓或出血，甚或假性動(dòng)脈瘤。血管吻合時(shí)的吻合口及人工血管放置的血管床一定為健康有血運(yùn)組織，必要時(shí)采用肌瓣、肌皮瓣包埋及人工血管旁路迂回橋接健康血管兩端的方法［3］，否則血管吻合端易發(fā)生感染。因?yàn)檠芤浦参锔腥臼菄?yán)重術(shù)后并發(fā)癥，臨床治療非常棘手，預(yù)后差，常導(dǎo)致災(zāi)難性后果［4，5］，所以不但術(shù)中注意無(wú)菌操作，術(shù)后也要嚴(yán)格抗感染治療，改善患者全身狀況，糾正基礎(chǔ)病，增加營(yíng)養(yǎng)，提高抵抗力。

3．2 選擇VSD優(yōu)點(diǎn)及注意事項(xiàng) 礦工創(chuàng)傷合并血管損傷應(yīng)用人工血管修復(fù)時(shí)，為保證人工血管得到健康組織的覆蓋，皮膚軟組織缺損面積隨著清創(chuàng)會(huì)進(jìn)一步增大，常合并肌腱和骨外露，容易感染，甚至形成骨髓炎。而應(yīng)用負(fù)壓封閉引流可以一期閉合傷口，替代軟組織覆蓋外露骨;同時(shí)高負(fù)壓狀態(tài)可以消除水腫，改善局部血運(yùn)循環(huán)，刺激肉芽組織增生，消滅創(chuàng)面。創(chuàng)面封閉狀態(tài)，形成低氧或相對(duì)缺氧的微酸環(huán)境，能抑制細(xì)菌生長(zhǎng)、促進(jìn)成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)及刺激血管增生，從而有利于創(chuàng)面的修復(fù)［6］。

應(yīng)用VSD治療，操作簡(jiǎn)單，避免換藥，減輕患者換藥痛苦和醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)擔(dān)［7］，縮短病程;同時(shí)還使更換敷料的間隔時(shí)間延長(zhǎng)，減少因更換敷料造成的對(duì)新鮮肉芽組織的損傷［8］。應(yīng)用創(chuàng)面負(fù)壓引流不能代替清創(chuàng)，注意手術(shù)清創(chuàng)一定要徹底，同時(shí)要求徹底止血，可以預(yù)防負(fù)壓引流管被血凝塊、壞死組織、膿痂等堵塞或引起繼發(fā)出血。創(chuàng)面封閉狀態(tài)導(dǎo)致厭氧菌生長(zhǎng)，注意觀察創(chuàng)面厭氧菌感染。負(fù)壓引流液中富含大量蛋白質(zhì)，消耗較大［9］，注意機(jī)體負(fù)氮平衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。VSD治療不能取代移植皮手術(shù)，不能因?yàn)椴捎秘?fù)壓封閉引流治療而延緩積極的外科處理［10］，待創(chuàng)面新鮮后一定盡早植皮處理。

煤礦工人在礦井下所受創(chuàng)傷為高能量傷，其傷情較重，合并癥較多，創(chuàng)面除有血管神經(jīng)損傷外，同時(shí)還合并大面積軟組織缺損，對(duì)礦工的工傷救治，應(yīng)以減少有創(chuàng)復(fù)雜操作、縮短手術(shù)時(shí)間為原則，所以人工血管聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)在礦工急診創(chuàng)傷中的應(yīng)用是很有必要的。

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