李崢 張澤明 陳曄 趙學(xué)琴 尹文斌 潘坤

患者，女，15歲，學(xué)生。主因間斷咳嗽、咳痰10年，加重15 d入院?；颊?0年前間斷出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰多為膿性，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“支氣管擴(kuò)張”，對(duì)癥治療，癥狀可緩解，但反復(fù)發(fā)作。15 d前上述癥狀加重，于當(dāng)?shù)卦\所輸液治療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治來我院。患者自幼體弱，易感冒。有流膿性鼻涕病史5年，曾多次于耳鼻喉科行鼻竇穿刺抽膿治療。家族中無遺傳性疾病，父母非近親婚配。入院查體:體溫36℃，脈搏 70次/min，呼吸 20次/min，血壓 100/60mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，心尖搏動(dòng)位于右側(cè)鎖骨中線第五肋間，心率70次/min，律齊，未聞及病理性雜音。肝脾肋下未觸及。輔助檢查:胸部CT:兩側(cè)胸廓對(duì)稱，兩肺門無增大，肺紋理走形自然，左肺支氣管分出3個(gè)支氣管，右肺分出上下2個(gè)葉支氣管，肺部呈鏡像，右肺上葉及左肺中葉可見多發(fā)囊性及柱狀透亮區(qū)，壁厚，兩肺下葉可見多發(fā)柱狀透亮區(qū)，縱膈血管走形正常，主動(dòng)脈弓及胸主動(dòng)脈位于右側(cè)。心臟呈鏡面心。肝臟及脾臟呈鏡面像，胃腸系統(tǒng)完全轉(zhuǎn)位(圖1、2)。鼻竇CT:雙側(cè)上頜竇、篩竇、蝶竇竇腔渾濁，密度增高，右側(cè)鼻腔及下鼻甲黏膜增厚，竇壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整(圖3)。心臟超聲:鏡面右位心，各房室內(nèi)徑正常，各瓣膜無增厚，室間隔及左室壁厚度、振幅正常，心肌運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)。子宮后位，內(nèi)膜不寬。雙側(cè)卵巢體積增大，可探及多個(gè)囊狀回聲，邊界清。根據(jù):(1)內(nèi)臟轉(zhuǎn)位;(2)支氣管擴(kuò)張;(3)副鼻竇炎，診斷:鼻竇炎-支氣管擴(kuò)張-內(nèi)臟轉(zhuǎn)位綜合征(Kartagener)綜合征(完全型)。給予祛痰、抗感染及對(duì)癥治療，患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。隨診2年，患者間斷有癥狀發(fā)作，但一般情況良好。

討論 Kartagener綜合征屬少見疾病，發(fā)病率低，曾有數(shù)據(jù)顯示，該綜合征臨床上發(fā)病率約為 1/15 000［1，2］。

1933年Kartagener首先報(bào)道，世界各地均有報(bào)道，Kartagener綜合征屬于原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙綜合征的一種，約占50%［3］，是其典型代表，是由于纖毛動(dòng)力臂部分缺失和輻射臂異常造成纖毛運(yùn)動(dòng)障礙［2］。鼻腔一氧化氮水平也可反映鼻腔黏膜纖毛的運(yùn)動(dòng)情況，有學(xué)者證實(shí)患者呼出的一氧化氮數(shù)值要比正常人或哮喘患者低［4］。纖毛廣泛分布于人體呼吸道、副鼻竇、輸卵管以及耳咽管等處，其運(yùn)動(dòng)障礙可引起黏液分泌物和細(xì)菌的潴留，反復(fù)或持續(xù)感染和炎性刺激產(chǎn)生支氣管擴(kuò)張、副鼻竇炎、鼻息肉等［5］。精子鞭毛、輸卵管纖毛功能異常可使精子運(yùn)動(dòng)不能，卵子排出受阻而導(dǎo)致不孕。正常人內(nèi)臟轉(zhuǎn)位是通過內(nèi)臟上皮纖毛的運(yùn)動(dòng)實(shí)現(xiàn)的，如果纖毛失去正常擺動(dòng)功能，內(nèi)臟的定向旋轉(zhuǎn)變?yōu)殡S機(jī)旋轉(zhuǎn)，則向左向右的概率各為50%，因此原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙綜合征患者多合并內(nèi)臟部分或完全轉(zhuǎn)位轉(zhuǎn)位［6］。

基因檢測(cè)方面，目前研究發(fā)現(xiàn)200多種蛋白與纖毛相關(guān)，如編碼這些蛋白或其組裝蛋白的基因異常，可導(dǎo)致纖毛結(jié)構(gòu)的異常，從而引起相應(yīng)癥狀［7］，目前已明確 DNAH5、DNA11、DNAH11及TXNDC3基因變異能導(dǎo)致PCD。研究表明，Karta gener綜合征與基因絲動(dòng)力蛋白中間鏈編碼基因(axonemaldynein intermediate--chain gene．DNA 11)的突變所致［8］。當(dāng)然，也有研究持相反態(tài)度，徐保平等［9］在4個(gè)Kartagener綜合征患兒和2個(gè)家族中未發(fā)現(xiàn)DNAIl基因外顯子、DNAH5基因外顯子34、50、63、76、77，及相鄰內(nèi)含子剪接位點(diǎn)的突變。

圖1 胸部CT:心肺呈鏡像，兩肺可見多發(fā)囊性及柱狀透亮區(qū)

圖2 胸片可見右位心，支氣管擴(kuò)張

圖3 患者鼻竇CT可見雙側(cè)上頜竇、篩竇、蝶竇竇腔渾濁，密度增高

此病有典型的臨床特點(diǎn)，Kartagener綜合征臨床表現(xiàn)為反復(fù)的咳嗽、咯痰、咯血、鼻塞、流涕、頭昏、頭痛等，少數(shù)患者因不孕而就診。一般發(fā)病年齡10～29歲，95%的病例在15歲前發(fā)病，但易被誤診。Kartagener綜合征診斷不難，Kartagener綜合征由三聯(lián)征組成:(1)內(nèi)臟反位(主要為右位心);(2)支氣管擴(kuò)張;(3)慢性副鼻竇炎或鼻息肉。如具備上述(1)、(2)兩項(xiàng)而無(3)，則為不全性Kartagener綜合征。若無副鼻竇炎，可診斷為不全性 Kartagener綜合征［10］。而 Woodring 等［11］認(rèn)為Kartagener綜合征的特點(diǎn)除了上述三聯(lián)征外還有慢性中耳炎、不孕癥等。本病多合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)位，還常合并其他先天畸形，如先天性心臟病、腦積水、智力障礙、聽力下降、嗅覺缺損、近視、小眼球、膜狀瞳孔、先天性白內(nèi)障、無精子、異位妊娠、不孕癥等［12］。約1/3的患者可出現(xiàn)杵狀指(趾)，部分男性患者出現(xiàn)精子活動(dòng)異常，影響生殖功能［13］。

本例患者心臟、胃腸、肝、脾等完全轉(zhuǎn)位，伴有支氣管擴(kuò)張和鼻竇炎，為典型的完全型Kartagener綜合征。此患者還合并多囊卵巢，筆者未見相關(guān)報(bào)道。其家族中亦未見遺傳性跡象，其父母非近親結(jié)婚。

在影像學(xué)上典型的特點(diǎn)為:胸片示雙側(cè)肺紋理增粗、模糊，可有卷發(fā)樣改變，并可顯示右位心或其他內(nèi)臟移位。支氣管擴(kuò)張癥在HRCT上的表現(xiàn)常見有支氣管呈囊狀、柱狀擴(kuò)張及“印戒征”、“軌道征”等典型征象［14］。另外，Kartagener綜合征胸部CT還可出現(xiàn)彌漫性小結(jié)節(jié)影。Amitani等［15］報(bào)道了多例Kartagener綜合征，其胸部CT表現(xiàn)為兩肺彌漫性小葉中央型小結(jié)節(jié)影，并和以彌漫性小結(jié)節(jié)影為主要表現(xiàn)的彌漫性泛細(xì)支氣管炎在病理上存在很大程度的重疊，所以，如遇到胸部CT表現(xiàn)為彌漫性小結(jié)節(jié)影的右位心患者，還需警惕Kartagener綜合征。慢性副鼻竇炎在華、柯氏位片上表現(xiàn)以雙上頜竇受累為主，如竇腔密度增高、竇壁增厚、竇腔縮小等，CT掃描常能更好地顯示竇腔內(nèi)有無積液、是否多副鼻竇受累以及鼻腔內(nèi)鼻甲肥大、鼻息肉等征象。此患者影像學(xué)檢查亦符合完全型Kartagener綜合征的典型影像學(xué)表現(xiàn)。

細(xì)菌感染一直是貫穿始終的突出問題，病原菌以銅綠假單胞菌和流感嗜血桿菌最常見，治療主要是積極預(yù)防和控制感染，可以使病情緩解，延緩疾病惡化，從而提高生存率。手術(shù)治療主要針對(duì)慢性鼻炎-鼻竇炎、局限性支氣管擴(kuò)張以及某些伴有嚴(yán)重心肺結(jié)構(gòu)和功能異常者等，術(shù)后患者需要預(yù)防病變復(fù)發(fā)。

Kartagener綜合征是一種單基因遺傳性疾病。目前基礎(chǔ)研究已經(jīng)確定了該病的多個(gè)突變位點(diǎn)，但基因治療的可行性、有效性和安全性還需進(jìn)一步研究。本文患者Kartagener綜合征診斷較為明確，經(jīng)消炎、抗感染、痰液引流等治療后好轉(zhuǎn)出院。

本病預(yù)后尚好，但反復(fù)感染使病情加重，損害肺功能，引起呼吸功能不全、肺源性心臟病等?？傮w上，本征一般預(yù)后良好，通過預(yù)防或延遲支氣管擴(kuò)張的進(jìn)展，患者可正常生活并長(zhǎng)壽。

綜上所述，Kartagener綜合征是一種罕見的疾病，有典型的三聯(lián)征，其診治并不困難，但因其少見，易漏診及誤診，關(guān)鍵是提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，以減少漏診或誤診，并做到預(yù)防和治療結(jié)合。

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