楊學(xué)永 李旭征 王韜淵 羅建

頸段食管癌治療經(jīng)多年臨床論證，已有較多的共識(shí)和較深的認(rèn)知，關(guān)鍵在于癌變手術(shù)切除的徹底性及消化道重建。結(jié)腸代食管手術(shù)隨醫(yī)療器械的改進(jìn)、多年臨床探索，術(shù)后并發(fā)癥明顯減低，優(yōu)點(diǎn)更加顯現(xiàn)。我院2006年5月至2011年12月共收治12例頸食管癌患者，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組患者12例，男11例，女1例;年齡43～65歲;病程3周～5個(gè)月。以不同程度進(jìn)食困難為主就診7例(伴咽痛5例)，以聲音嘶啞就診3例，因咽部不適伴嗆咳就診2例，可及頸部腫大淋巴結(jié)4例。所有病例既往無(wú)結(jié)腸疾病，均進(jìn)行胃鏡、喉鏡、CT或MRI檢查，明確原發(fā)腫瘤大小，侵犯范圍，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。行胸腹部CT檢查，排除肺部、肝臟轉(zhuǎn)移，明確有無(wú)上縱隔淋巴結(jié)腫大及頸段食管病變向下是否超過(guò)胸骨切跡下1 cm以上。

1．2 方法 本組12例均行全食管切除，代食管經(jīng)胸骨后或原食管床同咽吻合，采用非開(kāi)胸隧道式分離術(shù)6例，非開(kāi)胸食管內(nèi)翻剝脫術(shù)4例，開(kāi)胸食管切除術(shù)2例，同期行單側(cè)區(qū)域性頸清掃5例，雙測(cè)區(qū)域性頸清掃7例，胸腔內(nèi)淋巴結(jié)清除2例，術(shù)中常規(guī)行上切緣快速冰凍病理檢查，全喉切除永久性氣管造瘺8例，切除一側(cè)甲狀腺葉4例，均行Ⅰ期結(jié)腸代食管重建。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者術(shù)后4～6周行放射治療(50～60 Gy)。

1．3 病理及分期 術(shù)后病理報(bào)告鱗癌10例，腺癌2例，上切緣無(wú)癌殘留，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7例，胸腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例。術(shù)后分期 T2N0M0 2例，T2N1M0 1例，T3N0M0 1例，T3N1M0 2例，T3N1M1 2例，T4N0M0 1例，T4N1M0 1例，T4N1M1 2例。

2 結(jié)果

本組手術(shù)無(wú)死亡，無(wú)吻合口瘺發(fā)生，術(shù)后因氣管永久性造瘺金屬套管研磨氣管壁，引發(fā)氣管內(nèi)大出血窒息死亡1例，頸部切口感染2例，腹部切口感染1例，治療后痊愈。術(shù)后均進(jìn)行隨訪，失訪1例，隨訪者無(wú)吻合處局部復(fù)發(fā)，無(wú)明顯反流性疾病，吻合口輕度狹窄2例，術(shù)后因頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)及全身轉(zhuǎn)移死亡4例。

3 討論

我國(guó)抽樣地區(qū)食管癌發(fā)病率(10萬(wàn)人口計(jì))，部分大城市男性 9．5 ～14．6，女性2．0 ～7．1;農(nóng)村縣市男性 2．3 ～133．9;女性0．8 ～105．0，我國(guó)處于世界上食管癌相對(duì)高發(fā)地帶［1］，發(fā)病情況似乎與維生素及某些金屬元素的缺乏有關(guān)，在高發(fā)區(qū)糧食中互隔交鏈孢霉及串珠鐮刀菌霉污染率很高［2］。其中頸段食管癌占食管癌總數(shù)的6% ～12．7%［3］。

食管癌病變有多點(diǎn)起源的特點(diǎn)，多元病灶可達(dá)88．4%［4］，最好切除食管的全長(zhǎng)。食管癌向其上端食管浸潤(rùn)擴(kuò)散多，最長(zhǎng)可達(dá)10 cm［5］，上端切除的長(zhǎng)度不足易致切緣有癌殘留，手術(shù)要求至少在癌上下切除5～7 cm。頸段食管起自頸6水平的環(huán)咽肌，止于胸1水平的胸廓入口，長(zhǎng)約5 cm。頸段食管由于其固有層和黏膜下層的淋巴管網(wǎng)極為豐富，且缺乏漿膜層的覆蓋，腫瘤病變可很快穿透食管壁而侵入鄰近的頸部結(jié)構(gòu)，相當(dāng)一部分患者在確診時(shí)腫瘤已累及氣管膜部、咽、喉、頸動(dòng)脈等，且長(zhǎng)度常會(huì)超過(guò)頸段的界限，當(dāng)腫瘤的近端侵及環(huán)狀軟骨后區(qū)域時(shí)，很難區(qū)分是頸段食管癌還是下咽部腫瘤［6］。保喉食管切除有助于提高患者術(shù)后生存質(zhì)量，但保喉的前提是腫瘤的徹底切除，如上切緣有腫瘤殘留，術(shù)后極易復(fù)發(fā)并上侵累及喉部，保喉也是暫時(shí)的。全喉切除永久性氣管造口，可盡可能減少上切端的陽(yáng)性和術(shù)后誤咽、嗆咳及難以控制的肺部感染。術(shù)中常規(guī)行上切緣快速冰凍病理檢查，以確保切除徹底。本組病例術(shù)后病理報(bào)告切緣均無(wú)癌殘留，無(wú)1例患者出現(xiàn)吻合處局部復(fù)發(fā)。永久性氣管造口應(yīng)用塑膠氣管套管，可減少因使用金屬套管研磨氣管壁，引發(fā)術(shù)后氣管大出血窒息的發(fā)生率。

結(jié)腸代食管Ⅰ期重建消化道簡(jiǎn)便易行，并發(fā)癥少。我們體會(huì)結(jié)腸代食管較胃代食管利大于弊，機(jī)械吻合技術(shù)的應(yīng)用使結(jié)腸手術(shù)簡(jiǎn)便可靠。頸段食管本身短，解剖位置較深，初期癥狀不明顯，加之癌變黏膜下浸潤(rùn)，為保障上切緣無(wú)腫瘤殘留，手術(shù)難免損傷食管上高壓帶(環(huán)咽肌、咽下縮肌及咽部周?chē)M織)，保留喉的咽胃吻合術(shù)后并發(fā)癥多，更易出現(xiàn)術(shù)后胃液反流，引發(fā)吸入性肺炎［7］，且胃代食管術(shù)后出現(xiàn)的胃排空障礙［8，9］，影響患者進(jìn)食，不利于病情恢復(fù)。結(jié)腸較胃長(zhǎng)度更充足，咽部吻合處張力小，抗酸性強(qiáng)，系膜血管弓粗大，血供好，截取結(jié)腸段后并不影響剩余結(jié)腸功能，術(shù)后完全保留了胃的正常位置及生理功能，術(shù)后生存質(zhì)量較高［10，11］。結(jié)腸段選取以保留結(jié)腸良好供血狀態(tài)為第一重要，結(jié)腸咽吻合理論上以結(jié)腸順蠕動(dòng)為好，實(shí)際上結(jié)腸段在術(shù)后一段時(shí)間同縱隔組織粘連，失去蠕動(dòng)功能［12］，術(shù)中多考慮代食管結(jié)腸血運(yùn)，少考慮結(jié)腸順逆蠕動(dòng)的優(yōu)缺點(diǎn)。

術(shù)前腸道準(zhǔn)備是減少吻合口污染的重要措施，術(shù)前3 d開(kāi)始腸道準(zhǔn)備(不能進(jìn)食者鼻飼)，每天2次口服慶大霉素16萬(wàn)U，甲硝唑0．4 g，每天1次20%甘露醇125 ml口服，手術(shù)前晚行清潔灌腸，此法對(duì)腸道清潔準(zhǔn)備較徹底。術(shù)中注意代食管結(jié)腸要從胃后方小網(wǎng)膜囊進(jìn)入胸骨后，這樣可避免進(jìn)食后胃膨脹引起代食管結(jié)腸同胃的相互影響，胸骨后隧道要寬松，上提結(jié)腸時(shí)要涂抹石蠟油，緩慢輕柔禁忌扭轉(zhuǎn)，以防止代食管結(jié)腸受壓及結(jié)腸系膜血管損傷，而影響代食管結(jié)腸血運(yùn)。術(shù)中咽部吻合方法尤為重要，保障吻合口處無(wú)張力，但也不能過(guò)長(zhǎng)，否則造成食物潴留嘔吐，腸咽吻合后拉直結(jié)腸，腸咽吻合采取一層吻合法，吻合時(shí)全層嚴(yán)密縫合，一般針距4 mm，邊距3～4 mm，保障粘膜對(duì)合好，吻合完畢后將結(jié)腸縫合2～3針固定于頸部，減少吻合口張力，防止吻合口墜入胸腔。

頸部是手術(shù)主要部位，做好術(shù)前病情評(píng)估，確定好手術(shù)方法。建議多采用非開(kāi)胸手術(shù)，平仰臥位，頸腹部術(shù)野顯露好，更適合手術(shù)操作，盡可能不變換體位，最大可能減少手術(shù)污染。食管采用非開(kāi)胸隧道式分離術(shù)及非開(kāi)胸食管內(nèi)翻剝脫術(shù)，創(chuàng)傷相對(duì)較小，可減少胸膜損傷和對(duì)胸內(nèi)臟器的刺激，對(duì)心肺功能及膈肌功能影響?。?3，14］，胸腔淋巴結(jié)是否需要清除，有文獻(xiàn)報(bào)道1組胸腔氣管旁淋巴結(jié)清除，術(shù)后病理報(bào)告無(wú)1例轉(zhuǎn)移，術(shù)后隨訪無(wú)1例死于胸腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，非開(kāi)胸組與開(kāi)胸組之間生存率無(wú)顯著差異［15］。非開(kāi)胸手術(shù)對(duì)心肺功能影響小，鼓勵(lì)患者在護(hù)理人員的協(xié)助下早期進(jìn)行床上及床旁適度活動(dòng)，防止手術(shù)前后墜積性肺炎及靜脈血栓的形成，加快病情恢復(fù)。

手術(shù)方法基本成定式，手術(shù)技巧大多也能掌握，術(shù)后恢復(fù)除患者本身身體狀況因素外，手術(shù)前后適當(dāng)、充足營(yíng)養(yǎng)支持治療尤為重要。外科腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)40%～80%［16］，合理的圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持能改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，減少蛋白質(zhì)丟失，增強(qiáng)患者的免疫力，促進(jìn)修復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，維持器官功能，促進(jìn)病情恢復(fù)［17］。除靜脈營(yíng)養(yǎng)支持外，尤要重視腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用，手術(shù)前后放置胃管及術(shù)中置入十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后胃管持續(xù)胃腸減壓，防止胃液大量積聚，增大吻合口張力，將吻合口墜開(kāi)，術(shù)后第一天即可經(jīng)放置到近空?qǐng)鲩_(kāi)口處的十二指腸營(yíng)養(yǎng)管鼻飼營(yíng)養(yǎng)液，開(kāi)始用短肽500 ml，24 h內(nèi)均勻滴入，根據(jù)病情及腹部情況逐漸增加鼻飼營(yíng)養(yǎng)液量，使功能正常的小腸充分發(fā)揮作用，更有利于病情的恢復(fù)。

本組病例手術(shù)均獲得成功，結(jié)腸代食管腸咽吻合術(shù)后并發(fā)癥較少，療效滿意。

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