王麗 趙炎 安旭娜

隨著生活水平及生活方式的改變，糖尿病患者發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，膽囊結(jié)石合并糖尿病的比例相對(duì)增高。腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、瘢痕小、患者恢復(fù)快等特點(diǎn)［1］，是膽囊結(jié)石的主要術(shù)式。研究表明，圍手術(shù)期高血糖是影響手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的危險(xiǎn)因素，因此，做好膽囊結(jié)石伴糖尿病患者的圍手術(shù)期的護(hù)理，是決定患者能否安全度過手術(shù)危險(xiǎn)期、影響手術(shù)成敗與患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。自2010年6月至2012年6月，我們對(duì)72例膽囊結(jié)石伴糖尿病患者加強(qiáng)了圍手術(shù)期的護(hù)理，總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男24例，女48例;年齡38～67歲，平均44歲;均有Ⅱ型糖尿病史7～23年;均為擇期在全麻下行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)。本組糖尿病患者診斷均符合1999年WHO糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法及結(jié)果 本組患者通過加強(qiáng)圍手術(shù)期的護(hù)理均治愈出院，其中切口感染3例，經(jīng)換藥等一系列處理后痊愈。無1例出血、膽瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。住院時(shí)間最長20 d，最短7 d，平均11.5 d。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 手術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理:手術(shù)作為一種很強(qiáng)的應(yīng)激源，大多患者對(duì)手術(shù)尤其全麻手術(shù)存在恐懼心理，加上對(duì)糖尿病的顧慮，患者負(fù)性心理反應(yīng)更為典型，直接影響到手術(shù)的效果與傷口的愈合［2］，因此做好糖尿病手術(shù)患者的心理護(hù)理尤為重要。我們通過多與患者及家屬交流，了解患者心理動(dòng)態(tài)，以關(guān)心、體貼、充滿專業(yè)信心的態(tài)度及恰當(dāng)?shù)恼Z言與患者交談，與之建立一種友好的溝通氛圍，向其講解手術(shù)的必要性及相對(duì)把握性，向患者介紹我院是我省最早開展的腹腔鏡手術(shù)，具有很成熟的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，介紹在院手術(shù)患者的成功病例，使患者以良好的心境，積極的心態(tài)接受并配合治療及護(hù)理。

2.1.2 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備:入院后遵醫(yī)囑協(xié)助患者完善各種術(shù)前檢查，由于糖尿病這一明顯的高危因素，應(yīng)尤其注意評(píng)估患者的心臟情況，以全面評(píng)估機(jī)體對(duì)手術(shù)的耐受性。對(duì)于未明確診斷心臟病、但有胸悶、心慌病史的，更要提起注意，必要時(shí)做踏車試驗(yàn)、冠脈造影，準(zhǔn)確評(píng)估心臟對(duì)手術(shù)的耐受程度。

2.1.3 監(jiān)測(cè)并控制血糖:對(duì)患者進(jìn)行完整的術(shù)前血糖評(píng)估，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖并做好記錄。對(duì)常規(guī)口服降糖藥物控制血糖在正常范圍的，停用口服降糖藥，改為正規(guī)短效胰島素或預(yù)混胰島素，根據(jù)空腹、三餐后血糖及睡前血糖水平，調(diào)整胰島素用量。密切監(jiān)測(cè)血糖濃度，避免血糖控制過程中的大起大落。一般建議擇期手術(shù)的糖尿病患者術(shù)前空腹血糖水平控制在7.8 mmol/L以下，餐后血糖控制在10 mmol/L以下［3］。而不應(yīng)將血糖嚴(yán)格限制于正常范圍，以防止低血糖對(duì)心腦血管造成嚴(yán)重?fù)p害。

2.1.4 飲食指導(dǎo):飲食控制可以減輕胰島細(xì)胞的負(fù)擔(dān)，降低血糖。術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、低熱量、高維生素、低脂飲食，合理控制碳水化合物的攝入，同時(shí)注意忌油膩、油炸辛辣刺激及含膽固醇高的食物，提供纖維素含量高的食物，如綠葉蔬菜、南瓜、山藥等，適量增加富含高效價(jià)蛋白飲食，如豆制品，以提高手術(shù)耐受性。術(shù)前12 h禁食，4 h禁水。

2.2 手術(shù)后護(hù)理

2.2.1 出血的觀察:術(shù)后常規(guī)給予心電血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察生命體征，注意患者神志、面色、BP、P、R、尿量。術(shù)后出血是手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，腹腔鏡術(shù)后出血主要由于膽囊動(dòng)脈出血及膽囊床出血［4］，應(yīng)嚴(yán)密觀察出血的癥狀、體征，如患者出現(xiàn)心率增快、血壓下降、意識(shí)模糊、嗜睡、尿量減少或無尿等，應(yīng)高度警惕，及時(shí)通知醫(yī)生。術(shù)后嗜睡的患者要間斷喚醒病人，以明確評(píng)估患者的神志，避免漏診。留置腹腔引流管的患者，嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，若短期內(nèi)出血明顯應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，必要時(shí)剖腹探查止血。

2.2.2 膽瘺的觀察:腹腔鏡術(shù)后膽瘺的發(fā)生率為0.14%～0.29%［5］。膽瘺是腹腔鏡膽囊切除較嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者腹部情況，如出現(xiàn)明顯的腹痛、肌緊張、發(fā)熱等腹膜炎刺激癥狀，應(yīng)高度警惕，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，結(jié)合B超、腹腔穿刺等輔助檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽瘺，必要時(shí)開腹手術(shù)修補(bǔ)。

2.2.3 血糖監(jiān)測(cè):術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，每2～4小時(shí)測(cè)量1次。術(shù)后需要靜脈點(diǎn)滴葡萄糖+胰島素，保證機(jī)體的能量供給，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量，將血糖控制在7～10 mmol/L，同時(shí)注意觀察肝腎功能及酮體電解質(zhì)水平?；謴?fù)進(jìn)食后改為皮下注射胰島素，傷口愈合后根據(jù)血糖情況改為繼續(xù)應(yīng)用胰島素或口服降糖藥物。

2.2.4 高效廣譜抗生素的應(yīng)用預(yù)防感染:糖尿病患者由于各種因素導(dǎo)致容易并發(fā)感染，佟建秋等報(bào)道腹部疾病合并糖尿病術(shù)后切口感染占11.3%，泌尿系感染占8.1%，肺內(nèi)感染占4.8%［6］，因此必須選用高效的抗生素，于切開皮膚前30 min內(nèi)給予足量有效的抗生素，手術(shù)時(shí)間超過2 h的，術(shù)中追加抗生素1次，術(shù)后也要延長抗生素的應(yīng)用時(shí)限。術(shù)后鼓勵(lì)指導(dǎo)患者排尿，盡量避免導(dǎo)尿，減少感染機(jī)會(huì)［7］。

2.2.5 飲食的指導(dǎo):手術(shù)后營養(yǎng)支持很重要，盡快恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)是不容忽視的問題［7］。根據(jù)快速康復(fù)外科的理念，早期恢復(fù)口服飲食可以減少腹部手術(shù)后的感染并發(fā)癥，縮短住院日。對(duì)于本組術(shù)后無明顯的腹脹者，麻醉清醒后即可給予少量飲水，飲水無不適術(shù)后6 h進(jìn)食流食，術(shù)后24 h指導(dǎo)正常低脂清淡飲食，量為術(shù)前正常飲食的1/2，注意減少碳水化合物的攝入，48 h后恢復(fù)正常低脂糖尿病飲食?；謴?fù)飲食的過程中注意觀察患者進(jìn)食后的反應(yīng)，出現(xiàn)明顯的腹脹要減量或停止進(jìn)食，查找原因待腹脹緩解后重新開始上述的逐步恢復(fù)進(jìn)食。對(duì)于頭暈、嘔吐等麻醉反應(yīng)明顯的患者，暫緩恢復(fù)正常飲食，靜脈給予營養(yǎng)藥物，保證機(jī)體供應(yīng)。

2.2.6 臥位及活動(dòng)的指導(dǎo):術(shù)后給予去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐窒息。麻醉清醒后給予半臥位、或自主臥位，指導(dǎo)患者床上主動(dòng)活動(dòng)，減輕平臥制動(dòng)引起的乏累不適，增加舒適感，并能間接減輕患者的緊張恐懼，術(shù)后6 h可下床活動(dòng)。有頭暈等明顯的麻醉反應(yīng)癥狀者，適當(dāng)推遲下床時(shí)間，并注意起床時(shí)給予扶助，防止跌倒。

2.2.7 傷口感染的處理:本組發(fā)生傷口感染3例，給予充分引流，紅外線照射每日2次，定期換藥，覆以納米銀敷料，同時(shí)注意加強(qiáng)高蛋白飲食，分別于術(shù)后10、11、14 d痊愈出院。

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)較開腹手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，又由于糖尿病的特殊性，更加大了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。通過對(duì)72例膽囊結(jié)石伴糖尿病患者加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理，只要術(shù)前仔細(xì)評(píng)估，圍手術(shù)期血糖平穩(wěn)控制、廣譜高效抗生素的應(yīng)用，術(shù)后嚴(yán)密觀察出血及膽瘺的癥狀和體征、加強(qiáng)飲食指導(dǎo)及活動(dòng)的盡早恢復(fù)、耐心細(xì)心的心理干預(yù)及精心護(hù)理，就能平穩(wěn)渡過圍手術(shù)期，提高手術(shù)的安全性，促進(jìn)患者康復(fù)。

1 尹素青.舒適護(hù)理在富強(qiáng)鏡膽囊切除術(shù)患者中應(yīng)用效果.解放軍護(hù)理雜志，2011，8:29-30，33.

2 劉金環(huán).手術(shù)病人的心理分析與護(hù)理.中外醫(yī)療，2012，31:157.

3 孫曉方，肖新華.外科手術(shù)患者的血糖管理.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(臨床決策論壇版)，2010，12:13-15.

4 朱光明.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的處理研究.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，32:91-92.

5 朱江帆主編.普通外科內(nèi)鏡手術(shù)學(xué).第1版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001.278-280.

6 田夏青，李瑞利，許夕霞，等.胃癌伴糖尿病患者圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù).河北醫(yī)藥，2011，33:2061-2064.

7 王繼紅.糖尿病患者普外科圍手術(shù)期治療48例報(bào)告.中國民康醫(yī)學(xué)，2012，6:427-428.