劉建峰 侯凱 李輝 張峰 李鵬 井山泉

癥狀性椎基底動脈狹窄的患者致死率及致殘率極高。椎動脈起始部狹窄占缺血性腦血病25% ～40%［1］。單純的內科藥物治療難以改變已經(jīng)形成的血管形態(tài)。隨著血管內支架技術的進步和介入治療經(jīng)驗的積累，椎動脈支架成形術逐漸顯現(xiàn)出比單純藥物治療更大的優(yōu)勢［2］。對我中心2004年4月至2012年6月73例癥狀性椎動脈起始部狹窄患者術前、術后隨訪資料進行回顧性分析，探討椎動脈支架成形術對改善癥狀性椎動脈起始部狹窄患者神經(jīng)癥狀和臨床預后的可行性、安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 河北省神經(jīng)介入診療中心2004年4月至2012年6月73例癥狀性椎動脈起始部狹窄患者。其中男51例，女22例;年齡48～82歲，平均(62.2±11.8)歲。其中主要表現(xiàn)為后循環(huán)癥狀、體征63例;合并前循環(huán)癥狀、體征的有10例。合并原發(fā)性高血壓66例，合并糖尿病42例，合并冠心病9例，合并高脂血癥37例。有吸煙史患者49例。73例位于椎動脈起始部，19例患者伴有雙側椎動脈起始部重度狹窄，12例合并一側頸內動脈起始部中重度狹窄。

1.2 入選標準與排除標準 入選標準:(1)狹窄率大于50%的癥狀性椎動脈起始部狹窄患者;(2)患者及家屬知情同意。排除標準:(1)3個月內有顱內出血，2周內有新鮮腦梗死灶者;(2)血管完全閉塞;(3)嚴重的心、肝、腎疾病者;(4)患者或患者家屬不同意。

1.3 圍手術期準備與處理 記錄每個患者一般情況，常規(guī)血液生化檢查，術前進行頸部血管彩超和(或)頭頸部CTA、MRA檢查，了解頸部及顱內血流情況。常規(guī)進行全腦血管造影檢查，了解腦動脈的狹窄部位、長度、程度、病變處血管的走行、病變血管供應區(qū)的側枝循環(huán)情況并且評價狹窄處斑快的穩(wěn)定性;分析椎動脈狹窄與患者癥狀的關聯(lián)性、支架成形術的風險、效益比等。所有患者擇期進行手術，急性腦梗死患者藥物保守治療至少2周病情穩(wěn)定后考慮介入手術治療。術前3～5 d服用阿司匹林300 mg/d加氯吡格雷75 mg/d。術前2 h起，持續(xù)靜脈泵注尼莫地平。藥物控制血壓、血糖，他汀類藥物控制血脂，患者圍手術期以及術后戒煙。

1.4 手術方法及術后處理 經(jīng)股動脈穿刺，置6F股動脈鞘。術中局麻操作便于觀察病情。對于伴有頸內動脈中重度狹窄及高血壓控制不理想的患者給予全麻。術中給予全身肝素化，使活性凝血時間(ACT)維持在250～300 s。行主動脈弓及全腦血管造影，將6F導引導管頭端置于目標椎動脈側鎖骨下動脈近端，微導絲通過狹窄段，微導絲的頭端一般要到達椎動脈V2～V3段，重度狹窄患者先行球囊預擴張，然后以微導絲引入球囊擴張支架通過狹窄段，經(jīng)造影明確支架定位準確后，緩慢以壓力泵擴張球囊完全釋放支架。支架釋放后經(jīng)導引導管造影，觀察管腔內通暢情況。支架置入后殘余血管狹窄 ＜20%為手術成功。術后在重癥監(jiān)護病房持續(xù)監(jiān)護24 h，觀察患者神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征，監(jiān)測心率和血壓變化;術后服用阿斯匹林腸溶片300 mg/d，1周后改為100 mg/d，長期服用，波立維75 mg/d，持續(xù)6～12個月。

1.5 隨訪 在術后1、3、6、12個月分別臨床隨訪1次，1年后為6個月至1年隨訪1次，記錄卒中病史及癥狀改善情況。隨訪包括椎動脈彩超、TCD、CTA及DSA等檢查。DSA顯示血管狹窄程度大于50%即可判斷為支架內再狹窄。臨床隨訪按Malek評分法評定［3］:1分(極好):指隨訪期內無神經(jīng)缺損和椎基底動脈缺血癥狀;2分(好):指無神經(jīng)缺損，在3個月內椎基底動脈短暫缺血發(fā)作不超過1次;3分(較好):指有輕微的神經(jīng)缺損，每個月的椎基底動脈短暫缺血發(fā)作不超過1次;4分(差):指神經(jīng)學狀況無改善和(或)椎基底動脈缺血癥狀呈持續(xù)性;5分:任何原因引起的死亡。

2 結果

73例患者共放置73枚球擴式支架;12例伴有頸內動脈狹窄的患者同時置入12枚自膨式支架。19例患者伴有雙側椎動脈起始部重度狹窄，12例椎動脈狹窄的患者伴有一側頸內動脈中重度狹窄。14例行預擴張。手術成功率100%。術前平均狹窄率為(80.3±12.4)%，術后剩余狹窄率(4.2±2.7)%。與術前相比，癥狀消失與改善70例，癥狀改善率95.9%。無嚴重神經(jīng)功能惡化及死亡病例發(fā)生。出現(xiàn)支架內超過50%再狹窄4處(5.48%);Malek評分1分者61例，2分者8例，3分者1例，4分者3例。

3 討論

椎動脈狹窄主要由于動脈粥樣硬化性斑塊引起。隨著斑塊的增大可以造成椎動脈閉塞。微小斑塊的脫落還可引起后循環(huán)栓塞，出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙甚至危及患者生命。藥物治療只能延緩斑塊增長的速度。椎動脈內膜剝脫、靜脈補片血管成形術的過高并發(fā)癥限制了這些術式的開展。椎動脈支架成形術通過支架的覆蓋能夠有效地防止粥樣硬化斑塊脫落，球擴式支架的置入可以使狹窄處管徑迅速恢復接近正常，不但能夠改善后循環(huán)的血供，還避免了后循環(huán)缺血性卒中的發(fā)生，提高了患者的生存質量。SSYLVIA研究結果顯示癥狀性椎動脈狹窄患者單純藥物治療，每年腦卒中的風險為10% ～24%。而進行支架成形術后30 d內的腦卒中風險為6.6%，1年內腦卒中風險為7.3%［4］。我中心73例患者經(jīng)椎動脈支架成形術后椎動脈狹窄率均降低到20%以下，治療后與治療前比較狹窄程度有明顯改善，隨訪病例癥狀改善率95.9%。這些結果驗證了了椎動脈支架成形術對于治療癥狀性椎動脈起始部狹窄患者的有效性。

長期高血壓動脈粥樣硬化的患者弓部血管往往迂曲嚴重，椎動脈起始處狹窄通過弓上操作路徑復雜，可以考慮經(jīng)病變側橈動脈穿刺操作。動脈粥樣硬化性椎動脈狹窄的患者往往還伴有顱內其他部位多支血管的狹窄。本組病例有19例患者伴有雙側椎動脈起始部重度狹窄。雙側后循環(huán)供血欠佳的患者往往伴有顱內前循環(huán)的部分代償及側枝循環(huán)的建立，以便缺血區(qū)腦組織獲得維持基本組織代謝所需的血液供應。對于伴有雙側椎動脈起始部重度狹窄的患者，我們不建議雙側椎動脈同時置入支架糾正狹窄，此時恢復優(yōu)勢側椎動脈血供更為重要。如果刻意強調恢復雙側血供，無疑增大了手術操作的風險及顱內灌注壓突破、出血、栓塞事件的發(fā)生。另外，對于重度椎動脈狹窄的患者先用直徑2.0 mm或2.5 mm，長度足以覆蓋斑塊的小球囊進行預擴張，球囊的充盈盡量緩慢，輕度擴張狹窄段血管，便于支架輸送器順利通過狹窄部位，這樣降低了支架輸送過程中斑塊脫落造成栓塞遠端顱內血管的風險。支架釋放后如果狹窄程度仍較嚴重或者支架沒有嵌入斑塊可以進行后擴。但是盡量避免后擴，因為后擴時支架網(wǎng)眼對斑塊切割容易造成小斑塊脫落。如果椎動脈管徑超過3.5 mm，靶病變通過超聲評價為潰瘍性，可以考慮應用栓子保護裝置［5］。

本組病例中12例患者伴有一側頸內動脈中重度狹窄。對于此類前后循環(huán)供血較差的患者評估患者臨床癥狀與責任血管的關系非常重要。由于患者顱內灌注不足出現(xiàn)的前后循環(huán)缺血癥狀往往同時存在，可以考慮同時進行椎動脈和頸動脈支架置入術。最好采用全身麻醉，術中、術后血壓的管理非常關鍵，盡量將基礎血壓控制在原收縮壓3/4水平，舒張壓小于90 mm Hg，術后進行嚴密的神經(jīng)監(jiān)護。密切觀察灌注壓突破綜合征的出現(xiàn)。

椎動脈支架成形術后支架內再狹窄也是我們關注的一個問題。各個中心報道的椎動脈起始部支架置入術后再狹窄情況差別較大。田朝暉等［6］隨訪84例椎動脈狹窄血管內支架成形術患者再狹窄發(fā)生率5.95%。鄭宇等［7］報道144例椎動脈起始部支架置人術后再狹窄率26.4%。我們這組資料術后隨訪支架內超過50%再狹窄4處，發(fā)生率5.48%。不同報道的再狹窄發(fā)生率不同，考慮與手術者操作經(jīng)驗部分相關。手術操作時支架置入近端向鎖骨下動脈伸出2～3 mm，遠端超過病變遠端3～5 mm，如果向鎖骨下動脈伸出過多，則會增加再狹窄的風險［7］。我們的手術操作均有介入手術操作經(jīng)驗的同一位醫(yī)師進行。手術中我們嚴格按照規(guī)范進行操作，這樣就可以減少手術操作因素造成的支架內再狹窄。

椎動脈支架成形術后支架內再狹窄的發(fā)生除了椎動脈解剖學特征、患者自身因素、手術操作因素、支架本身特性外還有一些引起再狹窄的相關因素。趙慧玭等［8］通過多因素分析認為合并頸內動脈狹窄和使用裸支架會增加術后再狹窄，術前后循環(huán)癥狀為主和合并對側椎動脈起始部狹窄可能會增加再狹窄。楊玉峰等［9］研究癥狀性椎基底動脈狹窄患者支架置入術后再狹窄相關因素分析顯示糖尿病是術后再狹窄的預測因素。我們也正在進一步研究引起支架內再狹窄的相關因素以便為防止支架內再狹窄的發(fā)生提供臨床參考。

椎動脈粥樣硬化性狹窄是不斷演變的復雜病理生理過程，單純的椎動脈支架成形術不可能達到防治卒中的最終目的，必須與內科藥物治療相結合才能達到最佳效果。我們采取藥物與規(guī)范的神經(jīng)介入治療，明顯提高了中重度椎動脈狹窄的患者臨床預后。隨訪結果也進一步證明了椎動脈支架成形術對于改善缺血性腦血管病患者神經(jīng)癥狀的安全性、有效性。

1 Albuquerque FC，F(xiàn)iorella D，Han P，et al.A reappraisal of angioplasty and stenting for the treatment of vertebral origin stenosis.Neurosurgery，2003，53:607-616.

2 Weber W，Mayer TE，Henkes H，et al.Efficacy of Stent angioplasty for symptomatic stenosis of the proximal vertebral artery.EurJ Radiol，2005，56:240-247.

3 Malek AM，Higashieda RT，Phatouros CC，et al.Treatment of Poxterior circulation ischemia with extracranial percutaneous balloon angioplasty and stent placement.Stroke，1999，30:2073-2085.

4 SSYLVIA Study Investigators.Stenting of Symptomatic Atheroselerotic Lesions in the Vertebral or Intracranial Arteries(SSYLVIA):study results.Stroke，2004;35:1388-1392.

5 Wehman JC，Hanel RA，Guidot CA，et al.Atherosclerotic occlusive extracranial vertebral artery disease:Indications for Intervention，Endovascular Techniques，Short-Term and Long-Term Results.Interv Cardiol，2004，17:219-232.

6 田朝暉，唐文雄，張志勇，等.280例顱外腦血管狹窄的血管內支架成形術的療效觀察.中日友好醫(yī)院學報，2012，26:131-137.

7 鄭宇，張鴻祺主編.腦血管疾病與神經(jīng)介入技術.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011.412.

8 趙慧玭，李慎茂.椎動脈起始部支架置入術后再狹窄的發(fā)生情況及影響因素.中華放射學雜志，2013，1:73-76.

9 楊玉峰，張殿印，侯玉芹.癥狀性椎基底動脈狹窄患者支架置入術后再狹窄相關因素分析.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2009，12:13-15.