郝鳳花 胥愛文 謝麗娟 劉振顯 明秀峰 王曉燕

腸道準(zhǔn)備是結(jié)腸鏡手術(shù)進(jìn)行觀察黏膜組織、活檢及腫瘤切除等操作順利進(jìn)行的必要條件，國內(nèi)外對于腸道準(zhǔn)備試劑很多，至今未找到公認(rèn)理想的試劑。河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院和河北涿鹿縣醫(yī)院近年來應(yīng)用枸櫞酸阿爾維林與磷酸鈉鹽口服液復(fù)合進(jìn)行結(jié)腸鏡前腸道準(zhǔn)備，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2011年12月在本院住院行結(jié)腸鏡手術(shù)患者150例，男73例，女77例;年齡40～75歲，平均年齡55.9歲。排除標(biāo)準(zhǔn):提前知道試驗(yàn)方法、可能出現(xiàn)腎衰竭、心梗、急性冠脈綜合征、充血性心力衰竭、巨結(jié)腸、懷疑腸道占位、其他不能行結(jié)腸鏡的并發(fā)癥，患有急性或慢性痢疾、先前行腸道手術(shù)、結(jié)腸癌、影響腸動力的慢性疾病的患者也排除在本次研究外。將患者隨機(jī)分成3組，每組50例:A組:術(shù)前3 d開始口服枸櫞酸阿爾維林，術(shù)前1 d開始進(jìn)流食，中午12點(diǎn)，晚6點(diǎn)服用磷酸鈉鹽口服液［輝靈(R)］各45 ml，水750 ml;B組:術(shù)前1 d開始進(jìn)流食，中午12點(diǎn)，晚6點(diǎn)服用磷酸鈉鹽口服液各45 ml，水750 ml;C組:術(shù)前3 d開始進(jìn)半流食，術(shù)前1 d進(jìn)流食，連續(xù)3 d口服50%硫酸鎂40 ml，2次/d，飲水 2 000～3 000 ml。3組患者在年齡、性別比、疾病分類方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 血漿D-乳酸水平 分別于手術(shù)前1 d，手術(shù)前1 h(即行腸道準(zhǔn)備后)各取靜脈血2 ml，經(jīng)肝素抗凝、離心，血漿置EP管中-70℃凍存后放入酶學(xué)分光光度儀中檢測。

1.3 腸道清潔程度 結(jié)腸清潔程度由富有經(jīng)驗(yàn)的結(jié)腸鏡手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行評價:優(yōu):腸道清潔，腸內(nèi)較空或僅有干凈液體存在;良:棕色液體或少量半固體殘渣殘留，可以通過吸引完全去除;差:固體或半固體糞便存在，內(nèi)鏡不能完全看清黏膜情況。

1.4 不良反應(yīng)評價 磷酸鈉鹽口服液與硫酸鎂的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、黏膜損傷等情況，比較3組藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)的幾率。

2 結(jié)果

2.1 血漿D-乳酸水平 3組患者中術(shù)前1 h比術(shù)前1 d D-乳酸水平明顯提高(P＜0.05)，在術(shù)前1 d，3組的D-乳酸水平無明顯變化(P＞0.05)，在手術(shù)前1 h，C組的D-乳酸水平明顯高于A、B組(P ＜0.05)，A、B 2組的D-乳酸水平?jīng)]有明顯差異(P ＞0.05)。見表1。

表1 3組手術(shù)前后血漿D-乳酸

2.2 腸道清潔程度 3組術(shù)中腸道清潔程度優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 3組術(shù)中觀察腸道清潔程度 n=50，例

2.3 患者不良反應(yīng)率比較 A組出現(xiàn)不良反應(yīng)4例(8%)中僅有輕度惡心、黏膜損傷，僅有1例出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，保守治療后好轉(zhuǎn)。B組中有9例出現(xiàn)不良反應(yīng)，表現(xiàn)為輕、中度惡心、嘔吐、腹部脹痛，不良反應(yīng)率為18%。C組中不良反應(yīng)率最高，有14例，不良反應(yīng)率為30%。3組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

結(jié)腸鏡被認(rèn)為是觀察評估結(jié)腸黏膜情況和探查結(jié)直腸病損的金標(biāo)準(zhǔn)，腸道的清潔程度和患者的耐受是關(guān)系到結(jié)腸鏡檢診斷的準(zhǔn)確性和治療效果的主要因素。眾所周知，腸道清潔的方法很多，但目前仍沒有一個理想的處理方法，國內(nèi)常用的甘露醇、硫酸鎂、磷酸鈉鹽口服液等，但均有弊端。如甘露醇可導(dǎo)致鈉離子和氯離子的丟失，不利于腸蠕動的產(chǎn)生，并且，甘露醇與腸道細(xì)菌會產(chǎn)生氫氣和甲烷，在術(shù)中使用電刀時容易引起爆炸［1］。磷酸鈉鹽口服液較為理想，但仍有不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐及腹脹痛等，降低了患者的耐受性，從而降低了手術(shù)質(zhì)量［2］。

腸道準(zhǔn)備的理想試劑需要清潔結(jié)腸內(nèi)固體的和液體的物質(zhì)，不損傷腸黏膜，便于操作，減少患者的不適感，不造成水電解質(zhì)移位［3］。這些不良反應(yīng)可能的原因腸道痙攣引起，而且由于結(jié)腸膨脹的作用，會有一些殘渣和液性剩余物留在結(jié)腸內(nèi)，影響了腸道準(zhǔn)備效果，為了解決這一問題及減少腸道準(zhǔn)備的不良反應(yīng)，我們考慮加用解痙劑。

枸櫞酸阿爾維林是一種作用于消化道平滑肌的解痙劑，在其治療量時對心臟、血管和氣管肌肉沒有作用［4］，它的作用機(jī)制是鈣依賴性。該藥物能作用于腸道上的迷走神經(jīng)感受器，會在機(jī)械和化學(xué)刺激物誘發(fā)了腸道上的機(jī)械性感受器。

腸道屏障是由有腸腔內(nèi)成分、物理屏障和腸道相關(guān)淋巴組織共同組成了一個有機(jī)的復(fù)合屏障，其中任何一個環(huán)節(jié)的破壞，都會造成腸屏障的損害，最終造成不良后果［5］。本次實(shí)驗(yàn)中使用血漿D-乳酸作為腸道屏障損害的一種指標(biāo)，D-乳酸為腸道細(xì)菌代謝產(chǎn)物，正常情況下很少被腸道吸收，當(dāng)腸道屏障損害后腸黏膜通透性增高時，腸腔內(nèi)存在的D-乳酸穿透腸粘膜屏障進(jìn)入血液，D-乳酸不在肝臟內(nèi)代謝，因此血液中D-乳酸水平可真實(shí)的反映腸屏障通透性的變化。本試驗(yàn)中，3組患者中術(shù)前1 h比術(shù)前1 d D-乳酸水平明顯提高(P＜0.05)，在術(shù)前1 d，3組的D-乳酸水平無差異(P ＞0.05)，在手術(shù)前1 h，C組的D-乳酸水平明顯高于 A、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，A、B組的D-乳酸水平?jīng)]有明顯差異(P ＞0.05)。說明腸道準(zhǔn)備后對腸道通透性增加，不同程度的破壞了腸道屏障，但枸櫞酸阿爾維林與磷酸鈉鹽口服液復(fù)合腸道培養(yǎng)、磷酸鈉鹽口服液比硫酸鎂在術(shù)前1 h血漿D-乳酸減少更明顯。提示雖然硫酸鎂、磷酸鈉鹽口服液和枸櫞酸阿爾維林與磷酸鈉鹽口服液復(fù)合對腸道通透性均有不同程度的增加，枸櫞酸阿爾維林與磷酸鈉鹽口服液對腸道屏障的破壞更輕。

評價腸道準(zhǔn)備效果的最主要的方法是結(jié)腸鏡手術(shù)中觀察腸道清潔程度，較為常用的方法是由手術(shù)醫(yī)師術(shù)進(jìn)行評價［2］，筆者應(yīng)用的評價方法，對磷酸鈉鹽口服液和硫酸鎂的腸道清潔程度做出評價。本試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)3組的腸道清潔程度無明顯變化(P＞0.05)，在腸道清潔方面，磷酸鈉鹽口服液與硫酸鎂已被廣泛被應(yīng)用，說明枸櫞酸阿爾維林與磷酸鈉鹽口服液復(fù)合進(jìn)行腸道準(zhǔn)備效果較好。

腸道準(zhǔn)備的藥物選擇一個重要的指標(biāo)是患者的耐受性，磷酸鈉鹽口服液與硫酸鎂最主要的并發(fā)癥是惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等，枸櫞酸阿爾維林是一種腸道解痙劑，能明顯減少藥物引起的惡心、嘔吐等腸道并發(fā)癥，但其最嚴(yán)重并發(fā)癥是麻痹性腸梗阻，通過對3組中不良反應(yīng)率的對比分析，枸櫞酸阿爾維林與磷酸鈉鹽口服液復(fù)合腸道培養(yǎng)的不良反應(yīng)率最小，增加了患者的耐受性。

通過本次實(shí)驗(yàn)，應(yīng)用解痙劑枸櫞酸阿爾維林與磷酸鈉鹽口服液復(fù)合進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，減少了對腸道屏障的損傷，并能達(dá)到較好的效果，減少了不良反應(yīng)，我們認(rèn)為解痙劑枸櫞酸阿爾維林可作為腸道準(zhǔn)備較為理想的復(fù)合試劑，可以廣泛應(yīng)用于臨床。

1 趙光斌，韓盛喜，劉雅玲，等.結(jié)腸鏡檢查前幾種腸道準(zhǔn)備方法清潔效果對比觀察.中國誤診學(xué)雜志，2003，9:1332-1333.

2 王桂珍，楊麗娟，英秀梅，等.磷酸鈉鹽口服液用于腸道準(zhǔn)備的效果觀察.2010，31:4931-4932.

3 Beyazit Y，Koklu S，Ozturk Z，et al.Inclusion of a Spasmolytic in Bowel Cleansing:A Prospective Randomized Study，2011，34:352-355.

4 Keighley MR.Gastrointestinal cancers in Europe.Alimentary Pharmacology ＆ Therapeutics，2003，18(Suppl.3)，7-30.

5 毛一雷，盧欣.從腸粘膜屏障角度評價結(jié)直腸手術(shù)前腸道準(zhǔn)備.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，2004，26:591-594.