余 輝

(駐馬店市中心醫(yī)院普外科 河南駐馬店 463000)

隨著人均壽命的延長，老年手術患者逐漸增加。由于老年人各器官的生理功能減退，手術后并發(fā)心功能不全者較為常見，如不及時診療，后果嚴重?，F(xiàn)選取駐馬店市中心醫(yī)院普外科2005年8月至2012年12月診治的腹部手術后左心功能不全的老年患者14例進行研究，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 14例患者中，男6例，女8例;年齡61～78歲，中位年齡68歲。其中上消化道大出血行胃大部切除1例，胃部分切除1例;右半結腸癌并肝轉移行右半結腸癌根治術及肝右葉部分切除術1例;重癥膽管炎行膽總管切開探查取石T管引流術1例;胰十二指腸切除術1例;消化道穿孔修補術4例;闌尾穿孔并彌漫性腹膜炎2例;急性腸梗阻松解術2例;膽囊切除術1例。急診手術11例，擇期手術3例。

3例擇期手術患者術前左心室射血分數(shù)均為50%～70%，11例急診手術患者術前心功能評估Ⅰ～Ⅱ級。已診斷冠心病1例，高血壓病2例，2型糖尿病1例，有慢支病史1例。術前心電圖有ST段及T波改變者4例，房顫1例，房性早搏1例，偶發(fā)室性早搏1例。

本組術后心功能不全均為左心功能不全，表現(xiàn)為急性或慢性左心衰。心功能不全發(fā)生在術后當天至3 d 6例，3～6 d 8例，其中急性左心衰2例，慢性左心衰12例。

2 結果

左心功能不全發(fā)生后初診為全麻氣管插管后喉頭水腫3例，支氣管哮喘2例，支氣管炎或肺部感染3例，痰液粘稠3例，心律失常1例，急性左心衰2例。急性左心衰2例多有短時間內(nèi)大量輸液誘因，給予減慢滴速、強心利尿后癥狀很快緩解。12例慢性左心衰患者確診后給予控制輸液總量、利尿、洋地黃化，11例心衰糾正后痊愈出院，1例因未充分洋地黃化導致多臟器功能衰竭最終死亡。

3 討論

通過對本研究進行歸納分析，發(fā)現(xiàn)患者具有以下臨床特點:①術中或術后大量補液:因為術前或術中失血(液)過多，為維持生命體征，大量擴容，另有大中手術或危重患者術后應激狀態(tài)下水鈉潴留［1］，腹部手術后胃腸功能受抑需禁食補液，導致循環(huán)負荷過重。②臨床表現(xiàn)多不典型，易誤診。術后急性左心衰表現(xiàn)典型，容易診治。但大部分慢性左心衰患者僅表現(xiàn)為頑固性咳嗽，少量白色粘痰，呼吸及心率增快，指脈氧值偏低，白天輸液時癥狀加重，第2天輸液前癥狀減輕。發(fā)作時雙肺聽診可聞及哮鳴音或少量不對稱的濕啰音。心衰的診斷通常并不困難，但處于大手術后這樣特定的條件下，不少患者手術前又沒有明顯的心臟病，術后血漿外滲、發(fā)熱、出汗、嘔吐、胃腸減壓等加重血容量不足，這樣低排血量綜合征表現(xiàn)為心動過速、少尿，與心衰癥狀相似，診斷并不十分容易［2］，初診易誤診為其它疾病，本組14例中12例初診誤診。③多伴有低蛋白血癥:患者因腹膜炎、腸梗阻、大手術、大出血等致體液或血液大量丟失，術后強烈應激狀態(tài)導致負氮平衡，熱量供應不足，蛋白大量消耗，加上術后大量晶體液輸入，患者多有明顯且頑固的低蛋白血癥，四肢末端及瞼結膜常有明顯的水腫，病程越長水腫越顯著。④術后慢性左心衰患者常需洋地黃化治療。腹部手術后多要禁食補液，不能像內(nèi)科那樣嚴格控制水鹽，一旦心衰確診并初步糾正后，需用強心藥維持治療。若不洋地黃化治療，心衰很容易反復發(fā)作，這與喬寶成等報道［2］不同，可能與本組病例心衰確診較晚(術后3～6 d確診8例)，病史長，腹腔感染，病情危重，心肌功能受抑制有關。

術后心功能不全多為左心功能不全，右心功能不全少見。老年人各器官的代償能力不足，術前常合并有高血壓病、冠心病、心律失常等心血管疾患，即使是術前心功能評價無明顯異常的患者，術后也可能發(fā)生心功能不全［3］。臨床醫(yī)師要有防范意識，對于原因不明的咳嗽、呼吸及心率增快、指脈氧指數(shù)偏低等表現(xiàn)，要及時查明原因，對癥處理。老年患者腹部大手術后常規(guī)測定中心靜脈壓有利于鑒別循環(huán)負荷過重或不足，并指導輸液量和輸液速度的控制。本組資料中絕大多數(shù)沒有進行血流動力學監(jiān)測，因此未能早期診斷心功能不全，誤診并進行輸液、抗感染、化痰、解痙等治療。準確記錄24 h出入量，合理計算輸液量，24 h內(nèi)勻速輸入，大量膠體丟失時要及時補充，確診心衰后給予控制輸液總量、利尿、洋地黃化治療，并注意防治水電解質紊亂。

［1］吳階平，裘法祖，黃家駟.外科學［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:15-17.

［2］喬寶成，劉海龍，錢雄賢.老年病人腹部手術后并發(fā)急性心衰的診斷與處理［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2000，21(1):7-8.

［3］馬艷梅，王士雯，趙玉生.老年冠心病非心臟手術患者術后心功能不全的發(fā)生規(guī)律及特點［J］.實用老年醫(yī)學，2007，21(3):168-169.