韋有佩

(江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院，江蘇連云港222023)

雖然腦血管疾病的診斷方法有很多種，但是全腦血管DSA造影術(shù)到目前為止仍然是業(yè)內(nèi)公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”［1－3］。隨著社會(huì)老齡化的推進(jìn)，患腦血管疾病的患者中老年患者的比例在逐漸增多，由于老年患者的身體狀況比較差，而且身體的各項(xiàng)機(jī)能也在衰退，常常合并各種慢性疾病，甚至出現(xiàn)心、肝、腎等各種實(shí)質(zhì)性臟器的功能障礙，從而增加了老年患者全腦血管DSA造影手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［4］，所以針對(duì)罹患腦血管疾病的老年患者，很多醫(yī)院因?yàn)閾?dān)心出現(xiàn)并發(fā)癥而只進(jìn)行CTA(CT血管造影)或者M(jìn)RA(磁共振血管造影)檢查，從而造成一定的漏診率。2006年2月至2012年2月我們對(duì)42例60歲以上腦血管病患者行全腦血管DSA造影術(shù)檢查，42例患者全部經(jīng)股動(dòng)脈插管完成，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:42例患者中男24例，女18例，發(fā)病年齡60～75歲，平均68.89歲，其中28例為出血性疾病，包括自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血17例，腦內(nèi)血腫6例，腦室出血5例;14例為缺血性疾病，包括腦梗死12例，短暫性腦缺血(TIA)2例。大部分患者合并高血壓、高血脂或者糖尿病，所有患者術(shù)前均經(jīng)過(guò)頭部CT、MRA及頸部血管彩超檢查。

1.2 臨床特點(diǎn):本組患者均為老年患者，所有患者均為急性或者亞急性發(fā)病，大多伴有高血壓、高血脂或者糖尿病，他們大多對(duì)DSA不了解，且存在不同程度的緊張心理。

1.3 方法:采用德國(guó)西門子大型懸臂式數(shù)字減影血管造影機(jī)AXIOM Artis dTA進(jìn)行DSA檢查，用改良Seldinger法行股動(dòng)脈穿刺置入5F動(dòng)脈鞘，動(dòng)脈鞘外接高壓滴注管持續(xù)滴注生理鹽水防止血栓形成，然后將另一路高壓滴注管和連接至高壓注射器的連接管通過(guò)兩個(gè)三通連接至“Y”形閥，再將“Y”形閥末端連接至造影導(dǎo)管，嚴(yán)格排氣，防止氣栓形成，首先用5F“豬尾巴”管(Pigtail)行主動(dòng)脈弓上造影，初步判斷弓上血管的硬化及變異情況，然后用5F MP單彎管依次行雙側(cè)頸總動(dòng)脈、雙側(cè)頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈以及雙側(cè)椎動(dòng)脈血管的造影，對(duì)于缺血性疾病或者動(dòng)脈斑塊嚴(yán)重的患者，要做分級(jí)造影。常規(guī)正側(cè)位投照，假如暴露不清時(shí)加攝雙斜位片，對(duì)于發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管，要進(jìn)行旋轉(zhuǎn)血管成像(Rotation)。手術(shù)結(jié)束后使用手法按壓穿刺點(diǎn)，持續(xù)15 min，確認(rèn)按壓成功，無(wú)活動(dòng)性出血后，紗布卷加壓包扎。手術(shù)過(guò)程中不用全身“肝素化”，只使用少量肝素稀釋液進(jìn)行導(dǎo)絲的浸泡和“冒煙”用造影劑的稀釋。

2 結(jié)果

42例患者均成功實(shí)施全腦血管DSA造影術(shù)，在28例出血性老年患者中，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂18例，動(dòng)靜脈畸形6例，煙霧病4例;在14例缺血性老年患者中，共發(fā)現(xiàn)頸部血管狹窄8處，前循環(huán)動(dòng)脈血管狹窄5處，后循環(huán)動(dòng)脈血管狹窄3處，未破裂動(dòng)脈瘤1處。在造影過(guò)程中，24例患者因?yàn)樾g(shù)前經(jīng)過(guò)其他檢查得知髂動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈扭曲明顯，在開(kāi)始即直接使用中長(zhǎng)動(dòng)脈鞘，5例患者因?yàn)樾g(shù)中發(fā)現(xiàn)髂動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈嚴(yán)重扭曲致造影導(dǎo)管失去操控性，后將普通動(dòng)脈鞘換成中長(zhǎng)鞘后完成手術(shù)。其中8例因?yàn)轭i內(nèi)動(dòng)脈開(kāi)口處斑塊形成嚴(yán)重而將造影導(dǎo)管開(kāi)口放在頸總動(dòng)脈行顱內(nèi)血管造影，7例因?yàn)橛覀?cè)的椎動(dòng)脈過(guò)度扭曲或者開(kāi)口狹窄，而將造影導(dǎo)管放在右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，然后將右側(cè)上臂捆扎后造影。在造影過(guò)程中，有5例患者出現(xiàn)輕度的腦血管痙攣，術(shù)后使用尼莫地平后癥狀緩解，1例出現(xiàn)導(dǎo)管扭曲打結(jié)，后經(jīng)手法解旋后更換導(dǎo)管完成手術(shù)。術(shù)后1例患者出現(xiàn)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)假性動(dòng)脈瘤，1例出現(xiàn)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)動(dòng)靜脈瘺，1例出現(xiàn)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)血腫，均經(jīng)過(guò)加壓包扎、間斷性按壓后消失。本組患者無(wú)1例出現(xiàn)繼發(fā)性腦梗塞、動(dòng)脈夾層形成等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

全腦血管DSA造影術(shù)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病特別是腦血管疾病的診斷中起著非常重要的作用，然而它又是一種有創(chuàng)性檢查，存在許多操作風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，尤其對(duì)于老年患者(≧60 歲)更易發(fā)生并發(fā)癥及操作風(fēng)險(xiǎn)［5］。Dawkins等［6］對(duì)2924例腦血管造影術(shù)的分析顯示，并發(fā)癥的總發(fā)生率為0.79%，穿刺點(diǎn)血腫0.41%，一過(guò)性神經(jīng)功能障礙0.34%，1例出現(xiàn)非致命性造影劑反應(yīng)(0.034%)，無(wú)永久性神經(jīng)功能障礙;急診腦血管造影和因腦內(nèi)出血、SAH行血管造影是并發(fā)癥增加的危險(xiǎn)因素。Meyers等［7］對(duì)3636例診斷性腦血管造影術(shù)分析顯示，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率是0.3%，患者年齡超過(guò)65歲與并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)。

對(duì)于老年患者這一特殊群體，大多數(shù)是突發(fā)腦血管疾病，且合并焦慮和抑郁等情感障礙，或者伴有輕度的認(rèn)知功能障礙和語(yǔ)言障礙，交流困難，術(shù)中配合程度差，所以術(shù)前應(yīng)該和患者充分溝通，取得患者的信任和配合，使手術(shù)的順利進(jìn)行，減少并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于確實(shí)不能很好配合的老年患者，最好直接在全麻下進(jìn)行檢查，以確保手術(shù)安全。老年患者對(duì)肝素的敏感性高，術(shù)后容易發(fā)生皮下出血以及消化道出血，所以在對(duì)老年患者進(jìn)行全腦血管DSA造影術(shù)時(shí)，盡量不使用全身“肝素化”的方法。研究表明介入器械進(jìn)入血管后一方面凝血系統(tǒng)被激活，同時(shí)纖溶系統(tǒng)和組織因子途徑的負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)揮作用阻止凝血，最重要的是組織因子途徑抑制物的參與阻斷了外源性凝血過(guò)程，進(jìn)而阻斷了由外源性凝血過(guò)程形成的凝血酶激活的內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，從而阻止血栓的形成［8］。所以，只要操作者技術(shù)嫻熟，動(dòng)作輕柔，又能保證造影導(dǎo)管內(nèi)徹底的排氣和持續(xù)連貫的高壓滴注沖洗，防止空氣栓子和血栓的發(fā)生，老年患者在非肝素化的情況下進(jìn)行全腦血管DSA造影術(shù)也是比較安全的。

老年患者DSA造影過(guò)程中的還要防止動(dòng)脈斑塊脫落導(dǎo)致栓子的形成，栓子脫落主要是因?yàn)閷?dǎo)管在操作過(guò)程中使不穩(wěn)定的動(dòng)脈硬化斑塊脫落所致，尤其對(duì)有動(dòng)脈狹窄的病人，以及操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的病人更要注意［9］。所以在對(duì)老年患者進(jìn)行全腦血管DSA造影術(shù)時(shí)，一定要保證動(dòng)作熟練而輕柔，導(dǎo)管的末端要在術(shù)者的視野之內(nèi)操作，要勤于“冒煙”，做到邊“冒煙”邊進(jìn)管，同時(shí)密切觀察前方血管有無(wú)狹窄，導(dǎo)管有無(wú)阻力，當(dāng)導(dǎo)管要通過(guò)有狹窄或者有小的附壁斑塊的血管時(shí)，最好要在導(dǎo)絲的導(dǎo)引下仔細(xì)通過(guò)，避免損傷血管內(nèi)膜和斑塊脫落。假如狹窄＞20%或者看到明顯且易脫落的動(dòng)脈斑塊時(shí)，則要放棄進(jìn)管，選擇下拉導(dǎo)管進(jìn)行血管造影。

因?yàn)榛颊邲](méi)有進(jìn)行全身肝素化，為了防止導(dǎo)管內(nèi)產(chǎn)生血栓從而引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，所以在整個(gè)手術(shù)的全過(guò)程中，都要保證連接動(dòng)脈鞘和造影導(dǎo)管的高壓沖洗滴注的連續(xù)性，每次造影結(jié)束后，進(jìn)入導(dǎo)管室的第一件事就是打開(kāi)滴注，并在整個(gè)手術(shù)的過(guò)程中養(yǎng)成時(shí)刻留意并保持滴注的好習(xí)慣，這在非肝素化的條件下進(jìn)行全腦血管DSA造影術(shù)是非常重要的。當(dāng)導(dǎo)管到位要進(jìn)行造影前，一定要將導(dǎo)管理順并與血管的方向一致，嚴(yán)禁將導(dǎo)管頭部頂住血管的側(cè)壁進(jìn)行造影，以免產(chǎn)生血管夾層。同時(shí)，為了減少操作過(guò)程中一些微小空氣微粒的進(jìn)入，每次冒煙之前，都要先回抽滴注導(dǎo)管至見(jiàn)到回血，假如回抽不動(dòng)，則要輕輕移動(dòng)導(dǎo)管頭端的位置，防止抽吸對(duì)血管側(cè)壁內(nèi)膜的損傷。

老年患者大多因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間合并高血壓及動(dòng)脈硬化，所以有不少患者出現(xiàn)頭臂干和右側(cè)的鎖骨下動(dòng)脈嚴(yán)重扭曲變形，或者右側(cè)的鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口于側(cè)面，從而導(dǎo)致右側(cè)的椎動(dòng)脈進(jìn)管困難，這時(shí)可以先將導(dǎo)管末端送至頭臂干的起始端，在路徑圖的幫助下，將塑形后的導(dǎo)絲末端放在血管開(kāi)口附近，輕旋導(dǎo)絲，便可彈入要進(jìn)的血管，然后導(dǎo)絲先行，導(dǎo)管跟進(jìn)，便可將導(dǎo)管放入右側(cè)椎動(dòng)脈。對(duì)于右側(cè)的椎動(dòng)脈過(guò)度扭曲或者開(kāi)口狹窄的患者，則不必非得冒險(xiǎn)將導(dǎo)管送入右椎動(dòng)脈，而是將造影導(dǎo)管放在右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，然后將右上臂捆扎后造影，這時(shí)候造影劑的劑量要適當(dāng)加大。

對(duì)于一些主動(dòng)脈弓跨度較大、右側(cè)椎動(dòng)脈異位開(kāi)口或者左側(cè)頸總動(dòng)脈開(kāi)口與左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口特別靠近，從而導(dǎo)致MP單彎造影導(dǎo)管操作困難時(shí)，不可浪費(fèi)太多時(shí)間，增加患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮使用“獵人頭”導(dǎo)管或者“西蒙管”(Simon)［10］，當(dāng)然這還要看術(shù)者對(duì)每種導(dǎo)管的熟悉程度來(lái)定的。對(duì)于那些實(shí)在進(jìn)不了導(dǎo)管的血管，必要時(shí)可以選擇放棄，以免產(chǎn)生不必要的麻煩。

本組患者中出現(xiàn)1例造影導(dǎo)管在右側(cè)髂動(dòng)脈近端處扭曲打結(jié)，經(jīng)手法解旋將導(dǎo)管退出，后經(jīng)局部造影顯示系右側(cè)髂動(dòng)脈嚴(yán)重扭曲成環(huán)形，且術(shù)前并未發(fā)現(xiàn)，術(shù)中旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管時(shí)也未注意，從而使導(dǎo)管打結(jié)，險(xiǎn)些釀成嚴(yán)重后果。本例患者最后更換中長(zhǎng)動(dòng)脈鞘和導(dǎo)管后完成手術(shù)。因?yàn)槔夏昊颊唛L(zhǎng)期合并高血壓、動(dòng)脈硬化，故髂動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈常常存在不同程度的扭曲變形，這時(shí)候再使用正常規(guī)格的動(dòng)脈鞘時(shí)，會(huì)增加造影導(dǎo)管操控的難度和導(dǎo)管打結(jié)甚至斷管的危險(xiǎn)，所以在為合并高血壓動(dòng)脈硬化的老年患者進(jìn)行全腦血管DSA造影術(shù)時(shí)，最好直接使用中長(zhǎng)型動(dòng)脈鞘，以免產(chǎn)生術(shù)中更換動(dòng)脈鞘的麻煩。

總之，全腦血管DSA造影術(shù)作為一項(xiàng)診斷腦血管疾病重要的診斷方法，應(yīng)用在老年患者中是安全有效的，值得臨床推廣。

［1］ 李東波，田彥龍，宋冬雷，等.120例顱內(nèi)外腦供血?jiǎng)用}嚴(yán)重狹窄或閉塞患者全腦血管造影分析［J］.國(guó)際腦血管病雜志，2009，2(2):98 －99.

［2］ 韓軼鵬，王大明，劉加春，等.75歲以上腦血管病患者腦血管造影臨床分析［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2010，5:374 －375.

［3］ 黃久評(píng).老年腦血管患者腦血管造影臨床分析［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2011，1(1):128 －129.

［4］ 陳卓友，惲文偉，趙進(jìn)委，等.老年腦梗死患者急性期全腦血管造影及其相關(guān)因素和預(yù)后的研究［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2011，3(3):199 －200.

［5］ 陳秀娟，向卡莉.數(shù)字減影腦血管造影術(shù)在老年患者臨床應(yīng)用中的護(hù)理體會(huì)［J］.湖北民族學(xué)院學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué)版，2011，2:84－85.

［6］ Dawkins AA，Evanss AL，Wattam J，et al.Complications of cerebral angiography:a prospective analysis of 2924 consecutive procedures［J］.Neuroradiology，2007，753:759.

［7］ Meyers PM，Lavine SD，Cox V，et al.Complications of modern diagnostic cerebral angiography in an academic medical center［J］.J Vasc Interv Radiol，2009，20:442 － 447.

［8］ 劉鵬，張玉霄，盧才義，等.非全身肝素化冠狀動(dòng)脈造影安全性的臨床評(píng)價(jià)［J］.中華老年多器官疾病雜志，2006，3(1):30－32.

［9］ 陳節(jié).老年病人80例腦血管造影操作［J］.中國(guó)老年病學(xué)雜志，2011，11(22):4489 －4490.

［10］ 李東波，宋冬雷，田彥龍，等.DSA技術(shù)對(duì)顱內(nèi)外供血?jiǎng)用}狹窄的診斷研究(附153例報(bào)告)［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2009，1(1):44－46.