黃麗娟，費業(yè)華

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院，安徽巢湖238000)

環(huán)狀混合痔是重度痔，兼有內(nèi)痔、外痔的雙重癥狀。病人表現(xiàn)為肛緣外痔呈360°全肛管分布和(或)肛管完全下翻，齒線相對下移和(或)大便時痔呈環(huán)形腫脹或脫出，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。目前常用的治療方法是外剝內(nèi)扎術(shù)，但是該術(shù)式往往會出現(xiàn)術(shù)后傷口劇痛、肛緣水腫、肛門狹窄等并發(fā)癥，因此研究新的療效好的術(shù)式，是臨床急需解決的問題，為此，我院對2010年6月至2012年12月，收治的160例環(huán)狀混合痔患者，分別采用分段結(jié)扎聯(lián)合內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)和分段結(jié)扎術(shù)治療，進行對別研究，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我科2010年6月至2012年12月160例環(huán)狀混合痔患者。所有患者均符合2006年中華醫(yī)學(xué)會外科分會肛腸外科學(xué)組制定的《痔臨床診治指南》標準［1］。全組160例，隨機分為治療組86例，采用分段結(jié)扎術(shù)聯(lián)合內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)，男46例，女40例;年齡最小24歲，最大65歲;病程5～12年。對照組74例，男43例，女31例;年齡最小21歲，最大68歲;病程3～20年。采用分段結(jié)扎術(shù)治療，兩組病例的性別、年齡、病情等經(jīng)卡方檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 分段結(jié)扎術(shù)組:骶管麻醉成功后，以手指擴肛法擴至肛門可容4～6指為度，充分暴露出母痔子痔部位、大小及數(shù)目，按照環(huán)狀痔的自然分界分成4～5段，設(shè)計好痔核的分段以及保留肛管皮橋、黏膜橋的數(shù)量與部位，相鄰切口間保留皮橋?qū)挾炔坏蒙儆?.5 cm，肛管皮橋黏膜橋盡可能在痔核的自然凹陷處。在每段的交界處兩側(cè)用兩把彎鉗夾住，在兩鉗間切開至健康黏膜及皮膚，將黏膜及皮膚縫合1針，完成分段。提起已分段痔塊兩旁的鉗子牽出痔塊，再以大彎鉗橫行鉗夾痔塊的基底部，在鉗下行8字貫穿結(jié)扎痔塊，并切除部分痔體。依同法分別處理剩余各段痔塊。

1.2.2 分段結(jié)扎聯(lián)合內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)組:骶管麻醉成功后，以手指擴肛法擴至肛門可容4～6指為度，充分暴露出母痔子痔部位、大小及數(shù)目，按照環(huán)狀痔的自然分界分成4～5段，設(shè)計好痔核的分段以及保留肛管皮橋、粘膜橋的數(shù)量與部位，相鄰切口間保留皮橋?qū)挾炔坏蒙儆?.5 cm，肛管皮橋粘膜橋盡可能在痔核的自然凹陷處。在每段的交界處兩側(cè)用兩把彎鉗夾住，在兩鉗間切開至健康黏膜及皮膚，將黏膜及皮膚縫合1針，完成分段。提起已分段痔塊兩旁的鉗子牽出痔塊，再以大彎鉗橫行鉗夾痔塊的基底部，在鉗下行8字貫穿結(jié)扎痔塊，并切除部分痔體。依同法分別處理剩余各段痔塊。在肛門后部偏一側(cè)分段切開處，將切口放射狀延伸1.5～2 cm，經(jīng)此切口挑出內(nèi)括約肌并部分切斷，以肛內(nèi)納入兩橫指為度。最后在各段痔結(jié)扎線黏膜下注射亞甲藍長效止痛藥，查無出血點，復(fù)方角菜酸酯栓2枚放入肛內(nèi)，凡士林紗條外敷，無菌紗布適度加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理:手術(shù)日控制大便，術(shù)后第2天開始排便，根據(jù)患者具體情況給予流質(zhì)或半流飲食，每天大便后予1∶5000高錳酸鉀粉坐浴15 min。保持大便通暢，如大便困難者適當(dāng)給予緩瀉劑。應(yīng)用有效抗生素預(yù)防感染。術(shù)后14～40 d定期擴肛治療。

1.4 療效標準:依據(jù)1994年衛(wèi)生部中藥臨床研究指導(dǎo)原則和全國肛腸科會議制定的療效標準［2］:治愈，癥狀消失，痔消失。好轉(zhuǎn)，癥狀改善，痔縮小。未愈，癥狀、體征均無變化。

2 結(jié)果

治療組86例患者治愈79例，好轉(zhuǎn)7例。無肛緣水腫，無后遺皮贅。術(shù)后術(shù)區(qū)無明顯疼痛，有效率達100%。對照組74例患者治愈48例，好轉(zhuǎn)12例，未愈14例，有效率達81%，術(shù)后肛緣水腫7例，后遺皮贅10例，術(shù)后術(shù)區(qū)明顯疼痛16例。兩組病例有效率，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異顯著(P＜0.05)，治療組顯著優(yōu)于對照組，并未見并發(fā)癥。

3 討論

環(huán)形混合痔是由內(nèi)、外痔靜脈叢間彼此吻合相通的靜脈形成，它使肛管失去了正常的生理結(jié)構(gòu)，齒線下移消失，原有生理功能不復(fù)存在，故在臨床上有一定的特殊性。肛門內(nèi)括約肌［3］是直腸內(nèi)層環(huán)形肌向下圍繞肛管的上2/3增厚而成，為不隨意肌，受植物神經(jīng)支配，有幫助排便的作用。它具有消化道不隨意環(huán)形肌的作用特性，容易發(fā)生痙攣。內(nèi)括約肌具有高度的張力，與其它盆底肌肉一起維持直腸的張力及肛門自制，正常情況下呈持續(xù)收縮狀態(tài)。

目前臨床常用治療環(huán)形混合痔的手術(shù)方法是外剝內(nèi)扎術(shù)［4］，由于該手術(shù)切口多，創(chuàng)面比較大，使部分內(nèi)括約肌暴露。病灶和傷口直接刺激內(nèi)括約肌，使其發(fā)生痙攣，導(dǎo)致肛管壓力升高，肛管血液、淋巴液回流受阻，局部神經(jīng)末梢受刺激，從而出現(xiàn)術(shù)后傷口劇痛、肛緣水腫、肛門狹窄等并發(fā)癥［5］。我們采用分段結(jié)扎聯(lián)合內(nèi)括約肌部分切斷的手術(shù)方法，將內(nèi)括約肌部分切斷后，可解除術(shù)后內(nèi)括約肌痙攣，改善局部創(chuàng)面血液和淋巴的循環(huán)，減輕肛緣水腫，從而達到減輕術(shù)后疼痛的目的［6－7］。

3.1 術(shù)前按痔核形態(tài)設(shè)計好分段位置及數(shù)目，據(jù)一般規(guī)律所見，環(huán)狀混合痔較大的痔核多位于截石位3、7及11點的母痔區(qū)，其余部分均為子痔，分段主要以這些較大痔核為中心來進行，一般分為3～5段為宜［8］。

3.2 術(shù)中橫行鉗夾痔核時，止血鉗應(yīng)向內(nèi)痔部分傾斜，多夾內(nèi)痔上黏膜，少夾外痔下皮膚。對術(shù)前有較長脫出史或合并I度直腸脫垂的患者尤為重要，同時可避免黏膜外翻。

3.3 術(shù)中保留肛管皮橋、黏膜橋的數(shù)量及位置要恰當(dāng)，一般保留3～5條為宜，位置盡量在分葉的自然凹陷處，并使之呈較均勻分布，每條肛管皮橋?qū)挾炔恍∮?.5 cm，黏膜橋?qū)挾炔恍∮?.2 cm。這些不僅可以防止術(shù)后肛管狹窄及感覺性失禁，而且可以保證創(chuàng)面順利愈合［9］。

3.4 肛管口徑變化是術(shù)后肛門是否狹窄的關(guān)鍵問題。有選擇的在肛門一側(cè)切口處切斷部分內(nèi)括約肌，肛內(nèi)要能納入2指，防止術(shù)后瘢痕攣縮導(dǎo)致肛門狹窄，減輕括約肌痙攣引起的疼痛。但不可切斷過多，以避免發(fā)生術(shù)后肛門松弛、直腸黏膜外翻等后遺癥。

綜上所述，分段結(jié)扎聯(lián)合內(nèi)括約肌部分切斷手術(shù)方法雖然完全破壞了肛墊、肛管皮膚和齒線，部分破壞了直腸末端排便感受器，損傷較大，在理論上可導(dǎo)致排便感受障礙、精細控便能力下降、肛門失禁或肛門狹窄。然而，通過病例實踐在臨床觀察與術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)，伴隨著術(shù)后時間的推移，該術(shù)式解決了直腸粘膜外翻、肛門狹窄及感覺性大便失禁等問題，癥狀和體征完全緩解，肛門及直腸遠端功能可完全代償，肛門外形美觀，術(shù)后不易復(fù)發(fā)。因此，我們認為分段結(jié)扎聯(lián)合內(nèi)括約肌部門切斷術(shù)。是一種根治重度環(huán)形混合痔的簡便、有效、安全和可行的手術(shù)方法值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肛腸外科學(xué)組.痔臨床診治指南［J］.中華胃腸外科雜志，2006，9(5):461.

［2］ 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標準［M］.南京大學(xué)出版社，1994.132.

［3］ 張東銘.肛腸外科解剖生理學(xué)［M］.陜西科學(xué)技術(shù)出版社，1989:325.

［4］ 陳玲，王雪峰，龔振花.不同術(shù)式治療環(huán)狀混合痔的臨床觀察［J］.安徽醫(yī)藥，2012，16(2):216 －217.

［5］ 黃永兵，蔡蘭蘭，何啟益.環(huán)裝混合痔術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防［J］.中國實用醫(yī)藥，2009，4(33):86.

［6］ 潘曉飛，孫健，張干，等.齒線上黏膜下環(huán)切+黏膜下痔核剝除術(shù)治療急性環(huán)狀混合痔嵌頓手術(shù)體會［J］.安徽醫(yī)藥，2011，15(9):1134－1135.

［7］ 陳艷，張?zhí)K閩.環(huán)狀混合痔的手術(shù)治療現(xiàn)狀［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18(34):4314 －4315.

［8］ 黃衛(wèi)平，郭毅，潘海燕，等.分段齒形結(jié)扎加內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療環(huán)狀混合痔臨床觀察［J］.結(jié)直腸肛門外科，2008，14(2):115－117.

［9］ 丁杰，丁曙晴.分段齒形結(jié)扎皮橋整形加括約肌側(cè)切術(shù)治療環(huán)狀混合痔50 例［J］.結(jié)直腸肛門外科，2010，16(5):305－307.