沈飛瓊 綜述 魏素菊 審校

惡性腫瘤持續(xù)性生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移均需要新生血管的支持。VEGF-C是血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子家族的新成員，是由Joukov等 從人前列腺癌細(xì)胞系中分離純化得到的，是1種高度特異的血管內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂原，可調(diào)節(jié)腫瘤血管新生以及淋巴血管生成，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移。近幾年研究顯示，VEGF-C誘導(dǎo)的淋巴血管生成與肺癌生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移及預(yù)后有著密切的關(guān)系［1］。

1 VEGF-C-VEGFR-2/3軸

1.1 VEGF家族、VEGFR 成員

VEGF(vascular endothelial growth factor)家族的不同組成成員作為內(nèi)皮細(xì)胞重要的調(diào)節(jié)因子，控制著血管生成(angiogenesis)、淋巴管生成(lymphangiogenesis)、血管發(fā)生(vasculogenesis)、血管通透性(vascular permeability)以及內(nèi)皮細(xì)胞存活(endothelial cell survival)等。

哺乳動(dòng)物的 VEGF家族包括 VEGF-A，VEGF-B，VEGF-C，VEGF-D，PIGF(胎盤生長(zhǎng)因子placenta growth factor)以及新近發(fā)現(xiàn)的病毒VEGF-E(orf virus VEGFs)。其中，VEGF-C、VEGFD關(guān)系最為緊密，兩者由于相似的結(jié)構(gòu)和功能，構(gòu)成了VEGF家族的一個(gè)亞族。

人VEGF-C是最早被發(fā)現(xiàn)的促淋巴管生成因子，其基因位于染色體4q34，編碼蛋白含有419個(gè)氨基酸殘基。其合成的前體蛋白通過(guò)蛋白裂解可形成成熟，后者與VEGFR-3(Flt-4)的親和力提高了400倍，同時(shí)還可以與VEGFR-2(Flk-1)結(jié)合，兩者在促進(jìn)腫瘤淋巴血管生成以及促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移中起著至關(guān)重要的作用。VEGF-D亦通過(guò)與VEGFR-3相結(jié)合使受體發(fā)生自身磷酸化，通過(guò)胞質(zhì)內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，使DNA有絲分裂增強(qiáng)，導(dǎo)致細(xì)胞增殖［2］。此外，VEGF-D表達(dá)的腫瘤不僅微血管密度增加，還增加了豐富的周邊和瘤內(nèi)淋巴管［3］。而 Harris等［4］通過(guò)比較小鼠腫瘤異種移植模型，更進(jìn)一步指出VEGF-D與VEGF-C相似，蛋白裂解后與受體的親和力提高，在腫瘤血管生成及轉(zhuǎn)移中發(fā)揮生物學(xué)作用。

VEGF家族受體(VEGFR)包括3種蛋白酪氨酸激酶:VEGFR-1(fms-like tyrosine kinase-1，F(xiàn)lt-1)、VEGFR-2(kinase insert-domaincontainin receptor，KDR/fetal liver kinase，F(xiàn)lk-1)、VEGFR-3(Flt-4)以及2種非蛋白激酶協(xié)同受體，即神經(jīng)纖毛蛋白NRP-1和NRP-2［5］。VEGFR-1和VEGFR-2主要在血管表達(dá)，與血管生成有密切關(guān)系;VEGFR-3由FLT4基因編碼，在妊娠中期以后其表達(dá)僅局限于發(fā)育中的淋巴血管內(nèi)皮細(xì)胞，與淋巴管生成有關(guān);但VEGFR-3的表達(dá)也被發(fā)現(xiàn)于腫瘤新生血管內(nèi)。更有研究表明，VEGFR-3的突變失活可誘發(fā)淋巴水腫，也間接地給VEGFR-3在淋巴管的發(fā)育及功能上所起的重要作用提供了支持。NRP-1和NRP-2在氨基酸序列上約有47%的同源，有著相似的結(jié)構(gòu);且在某些腫瘤細(xì)胞及心、肺、肝等組織中有著重疊表達(dá)［6］。NRP-1主要在軸突導(dǎo)向、神經(jīng)纖維成束、細(xì)胞遷移以及成人神經(jīng)細(xì)胞的損傷修復(fù)等過(guò)程中發(fā)揮重要作用［7］。然而，NRP-1在多數(shù)腫瘤細(xì)胞中也有表達(dá)。NRP-2最初也是在神經(jīng)系統(tǒng)中發(fā)揮重要作用，最近發(fā)現(xiàn)其在腫瘤血管淋巴管形成、發(fā)育及腫瘤的生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移等方面同樣起著重要作用［8］。VEGF-C和VEGF-D均可以與NRP-2結(jié)合，并且NRP-2參與了VEGFR 3的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)。

1.2 VEGF-C-VEGFR-2/3軸的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路

VEGF-C與VEGFR-2結(jié)合，可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞分化增殖，血管生成;促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞遷移，形成新生血管;促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞存活;增強(qiáng)毛細(xì)血管的通透性;且維持血管的正常功能。VEGF-C與VEGFR-2結(jié)合，可通過(guò)PLCy-磷脂酰肌醇途徑和Ras-MAPK途徑激活MAPK，從而促進(jìn)血管內(nèi)皮分裂、增殖;可促使Src激酶、局部黏著斑激酶(FAK)激活，同時(shí)，PI3K-AKT/PKB途徑亦參與血管內(nèi)皮細(xì)胞的遷移，形成新生血管，后者還促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞存活，并抑制其凋亡，且可刺激內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生NO，NO能促使血管平滑肌松弛，從而使血管維持其基礎(chǔ)舒縮的功能。另外，VEGF-C刺激VEGFR-2，介導(dǎo)腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞DNA合成和增殖，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞的增殖、遷移，降低內(nèi)皮細(xì)胞間的黏附，易于腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移。

VEGF-C與VEGFR-3結(jié)合，一方面，引起VEGFR-3胞內(nèi)區(qū)酪氨酸Y1230/Y1231發(fā)生自磷酸化，活化細(xì)胞骨架蛋白Paxiilin、信號(hào)銜接蛋白Src或Shc、生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白Grb2，暴露激酶區(qū)PYXNY短肽序列，并被VEGF-C的SHC(VEGF同源區(qū))的PTB識(shí)別、結(jié)合，誘導(dǎo)活化CRB2/ERX1/2和PI3K/AKT信號(hào)通道，從而觸發(fā)MAKP級(jí)聯(lián)反應(yīng)，啟動(dòng)DNA復(fù)制，誘導(dǎo)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)動(dòng)蛋白重組，刺激內(nèi)皮細(xì)胞增生;而VEGFR-3酪氨酸殘基Y1063發(fā)生自鱗酸化后，誘導(dǎo)活化CRKⅠ/Ⅱ和c-Jun氨基末端激酶gNK1/2，引起細(xì)胞內(nèi)信號(hào)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，促使淋巴內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂、增殖;從而使新生淋巴竇生成及腫瘤轉(zhuǎn)移。

另一方面，通過(guò)蛋白激酶C(PKC)依賴的p42/p44 MAPK活化途徑和PI3K/AKT磷酸化產(chǎn)生的信號(hào)誘導(dǎo)淋巴管內(nèi)皮增生，降低淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞間的黏附，提高淋巴管通透性，使產(chǎn)生VEGF-C的腫瘤細(xì)胞可能更易浸潤(rùn)至淋巴管內(nèi)，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移，即在腫瘤細(xì)胞和淋巴管內(nèi)皮之間VEGF-C-VEGFR-3形成一旁分泌通路，參與調(diào)節(jié)淋巴管的增生及其通透性，從而影響腫瘤淋巴管生成和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2 VEGF-C、VEGFR-2/3與肺癌的關(guān)系

2.1 VEGF-C、VEGFR-2/3在肺癌組織中的表達(dá)及其預(yù)后價(jià)值

研究表明，在NSCLC組織中VEGF-C基因水平上調(diào)，是由肺癌細(xì)胞分泌，并通過(guò)自分泌的方式作用于細(xì)胞膜上的VEGFR-3(Flt-4)，與非小細(xì)胞肺癌的發(fā)生有一定關(guān)系。實(shí)驗(yàn)和臨床研究發(fā)現(xiàn)VEGF-C尚還與腫瘤惡性進(jìn)展有關(guān)，在體外實(shí)驗(yàn)中，下調(diào)VEGF-C蛋白的表達(dá)可抑制肺癌細(xì)胞的增殖和侵襲作用［9］。VEGF-C與NSCLC中淋巴管的生成及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，Liu等［10］亦報(bào)道了，通過(guò)降低NSCLC患者VEGF-C表達(dá)，可減少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;VEGF-C表達(dá)可作為肺癌患者判斷淋巴轉(zhuǎn)移的估計(jì)指標(biāo)之一。VEGF-C表達(dá)越多，治療效果越差［11］。且VEGF-C 過(guò)表達(dá)與 NSCLC 預(yù)后差有關(guān)［12，13］。Chen 等［14］指出，VEGF-C免疫組化強(qiáng)陽(yáng)性有可能是可切除的I期NSCLC早起復(fù)發(fā)及預(yù)后差的一項(xiàng)生物學(xué)指標(biāo)。

VEGF-C表達(dá)與NSCLC臨床分期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，與患者年齡、性別、病理類型、腫瘤大小、分化程度、吸煙情況等無(wú)關(guān)，Zeng更進(jìn)一步指出VEGF-C在NSCLC患者外周血、淋巴結(jié)及肺癌組織中的表達(dá)互呈正相關(guān)。且外周血中VEGF-C與淋巴結(jié)及肺癌組織中的VEGF-C生物學(xué)意義相似，該論斷為應(yīng)用外周血替代淋巴結(jié)或肺癌組織檢測(cè)VEGF-C以診斷NSCLC和預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和分子分期提供了理論依據(jù)。血清VEGF-C也是一個(gè)術(shù)前診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的生物學(xué)標(biāo)記，結(jié)合螺旋CT，該診斷更明確［15］。血清VEGF-C含量越高、螺旋CT呈陽(yáng)性，預(yù)后更差。

VEGF-C能促進(jìn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這一過(guò)程受VEGF-C自分泌環(huán)強(qiáng)度的影響，VEGF-C/VEGFR-3的比率可能在NSCLC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中是一個(gè)強(qiáng)有用的預(yù)后因素。VEGF-C、VEGFR-3在癌細(xì)胞浸潤(rùn)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間存在著密切的關(guān)系，即在癌細(xì)胞和淋巴管內(nèi)皮間VEGF-C與VEGFR-3可能形成一條旁分泌通路，參與調(diào)節(jié)淋巴管的增生及其通透性并影響癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移方式［16］。

VEGF-C、VEGF-D之間存在協(xié)同作用，它們?cè)贜SCLC組織表達(dá)的相關(guān)性提示其表達(dá)可能受同一基因調(diào)控。兩者共同促進(jìn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，使腫瘤細(xì)胞更容易進(jìn)入淋巴管，刺激腫瘤生長(zhǎng)，并有望作為檢測(cè)NSCLC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及判斷預(yù)后的指標(biāo)之一。T.Niki等研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)生轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞中，VEGF D∶VEGF C的比值相對(duì)于沒有發(fā)生轉(zhuǎn)移的個(gè)體是下降了，并且認(rèn)為這個(gè)比值比單一評(píng)價(jià)VEGF-C在腫瘤轉(zhuǎn)移中的作用更加有意義。

2.2 VEGF-C通過(guò)介導(dǎo)淋巴血管形成促進(jìn)肺癌轉(zhuǎn)移

淋巴血管形成過(guò)程是肺癌經(jīng)血管及淋巴管途徑生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移的必要過(guò)程。VEGF-C與其受體在內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合，觸發(fā)信號(hào)傳導(dǎo)，以此來(lái)調(diào)節(jié)淋巴血管的形成過(guò)程，從而促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移。

近年研究發(fā)現(xiàn)［17～19］，VEGF-C是相對(duì)特異的淋巴管生長(zhǎng)因子，與淋巴管上皮有很高的化學(xué)親和性，可以誘導(dǎo)淋巴上皮增殖和淋巴竇新生，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在淋巴管生成機(jī)制中起著重要作用。其作用機(jī)制可能為VEGF-C與VEGFR 3結(jié)合后使得后者發(fā)生磷酸化，繼而激活細(xì)胞內(nèi)多條信號(hào)傳導(dǎo)通路，使得配體與受體結(jié)合信號(hào)與淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞增殖、分化、遷移、抗凋亡等重要生物學(xué)行為偶聯(lián)，最終在細(xì)胞外基質(zhì)及淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞的周圍細(xì)胞環(huán)境下形成新生淋巴管。

應(yīng)用淋巴特異性標(biāo)記物L(fēng)YVE-1進(jìn)行免疫染色，發(fā)現(xiàn)VEGF-C可調(diào)節(jié)腫瘤外周淋巴血管生成，它不僅在腫瘤外周誘導(dǎo)形成新的淋巴血管，還可以使已存的淋巴血管進(jìn)行增生。腫瘤細(xì)胞VEGF-C過(guò)表達(dá)亦可引起外周淋巴血管直徑和數(shù)量的增加。VEGF-C還可促進(jìn)新生淋巴管與已存淋巴管愈合，使腫瘤細(xì)胞從新生淋巴管進(jìn)入淋巴結(jié)，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，進(jìn)而通過(guò)淋巴系統(tǒng)向全身其他器官擴(kuò)散。VEGF-C尚還可以促進(jìn)血管與淋巴管愈合，增加腫瘤與血管的接觸面積，以便更好的提供氧氣以及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì);此外，還可以增強(qiáng)血管通透性，有利于腫瘤細(xì)胞從血管中穿出到達(dá)轉(zhuǎn)移部位。

最近，Hirakawa等［20］提出新的觀點(diǎn)，認(rèn)為VEGF-C是在腫瘤發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移之前，先在前哨淋巴結(jié)通過(guò)與其受體形成網(wǎng)絡(luò)調(diào)控體系，為腫瘤轉(zhuǎn)移提供微環(huán)境，進(jìn)而促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移的。

2.3 VEGF-C與VEGFR-2或VEGFR-3結(jié)合抑制凋亡、促進(jìn)轉(zhuǎn)移

VEGF-C與受體VEGFR-2結(jié)合，通過(guò)PI3K依賴的途徑激活抗凋亡蛋白Akt/PKB。PI3K是由接頭亞基p85和催化亞基p110組成的異源二聚體，p85亞基有2個(gè)SH2區(qū)，當(dāng)受到VEGFC刺激時(shí)可與磷酸化酪氨酸受體結(jié)合，從而招募p110到細(xì)胞膜，催化底物磷酸化，從而激活PKB;同時(shí)VEGF-C還可以上調(diào)抗凋亡蛋白Bcl-2以及AKT。H.Miyake等認(rèn)為，Bcl-2過(guò)表達(dá)可以增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移能力，還可以促進(jìn)凋亡抑制蛋白家族中成員XIAP、Survivin等表達(dá)。VEGF-C與VEGFR-2結(jié)合除了通過(guò)PI3K-PKB途徑外，還可以經(jīng)C-Src激活PLC-r，通過(guò)IP3/DAG雙信使途徑升高［Ca2+］，產(chǎn)生 PKC。PKC通過(guò) Raf-1-MEKERK1/2途徑，而不是經(jīng)典的Ras-Raf-MEK-MAPK途徑，以此增強(qiáng)細(xì)胞增殖繁衍的能力，提高腫瘤細(xì)胞在轉(zhuǎn)移部位的存活率。

在同一組織中VEGF-C結(jié)合VEGFR-3的親和力比結(jié)合VEGFR 2的親和力高3倍多。因此，VEGF-C和VEGFR-3成為淋巴管生成的重要信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路。

VEGF-C與VEGFR-3結(jié)合后也通過(guò)類似于VEGFR-2通路的方式抑制腫瘤細(xì)胞凋亡，不同的是還可以促進(jìn)淋巴細(xì)胞存活。Liu等［21］檢測(cè)VEGF-C及其受體VEGFR-3在腫瘤細(xì)胞中mRNA和蛋白表達(dá)，證實(shí)了VEGF-C表達(dá)與VEGFR-3表達(dá)密切相關(guān)，且與外周新生淋巴管的生成密度高度相關(guān)。

VEGF-C與VEGFR-3結(jié)合，引起VEGFR-3自身磷酸化，通過(guò)PI3K引起Akt的Ser 473、Thr 308磷酸化，激活A(yù)kt。反之應(yīng)用PI3K抑制劑渥曼青霉素(wortmamin)時(shí)，VEGF-C的刺激將不再激活A(yù)kt。其不同于VEGFR-2途徑的是，VEGFR 3途徑激活A(yù)kt與PI3K的p85調(diào)節(jié)亞基無(wú)關(guān)。

Zhu等［22］認(rèn)為IGF-1(胰島素樣生長(zhǎng)因子-1)能增強(qiáng)VEGF-C表達(dá)水平，且呈劑量依賴關(guān)系;另外，IGF-1能加強(qiáng)AKT和ERK1或ERK2的磷酸化作用，應(yīng)用LY294002抑制AKT磷酸化能完全阻斷IGF-1誘導(dǎo)的VEGF-C上調(diào)，應(yīng)用PD98059抑制ERK1或ERK2磷酸化能減少IGF-1誘導(dǎo)的VEGF-C表達(dá)。該研究確定了PI3K-AKT和MAPK-ERK1/2的信號(hào)途徑參與了IGF-1誘導(dǎo)的VEGF-C上調(diào)，且在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中起著重要作用。

2.4 以VEGF、VEGFR為靶點(diǎn)的肺癌治療藥物

以腫瘤血管為靶點(diǎn)的抗腫瘤治療最初是由Folkman提出的，后被深入研究并且用于抗腫瘤傳統(tǒng)治療的輔助手段。這種療法可直接殺傷腫瘤內(nèi)部血管，從而達(dá)到阻斷腫瘤血液供應(yīng)得目的。

2.4.1 VEGF靶向藥物 貝伐單抗(Bevacizumab，Avastin)是1種針對(duì)VEGF-A的人源化IgG1單克隆抗體，可阻斷VEGF的生物功能，使得VEGF不能與受體結(jié)合。單用貝伐單抗對(duì)肺癌的控制率約為52%。對(duì)于貝伐單抗聯(lián)合化療的肺癌一線應(yīng)用，ECOG4599(貝伐單抗聯(lián)合卡鉑/紫杉醇)結(jié)果顯示可以提升進(jìn)展性NSCLC患者的生存時(shí)間，基于該結(jié)果美國(guó)FDA已經(jīng)將貝伐單抗聯(lián)合卡鉑/紫杉醇推薦為進(jìn)展性非鱗狀細(xì)胞NSCLC的一線治療;而將貝伐單抗作為一線藥物的另一項(xiàng)大型Ⅲ期臨床試驗(yàn)Avail［23］(貝伐單抗聯(lián)合吉西他濱/順鉑)在總生存時(shí)間上并未得出陽(yáng)性結(jié)果，故很多國(guó)家未批準(zhǔn)該藥的一線應(yīng)用。而貝伐單抗聯(lián)合化療治療晚期肺癌療效可顯著提高，因?yàn)槟[瘤血管正常化降低了腫瘤細(xì)胞間質(zhì)的壓力，改善了具有細(xì)胞毒性的抗癌藥物進(jìn)入腫瘤組織的傳遞方式，發(fā)揮了協(xié)同效果［24］。貝伐單抗聯(lián)合表皮生長(zhǎng)因子抑制劑(厄洛替尼)治療晚期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者的Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果證明，厄洛替尼與貝伐單抗聯(lián)合治療比單用厄洛替尼的患者提高了1年生存率，不良反應(yīng)較少，可能成為肺癌二線治療的最佳方案。

VEGF-Trap是由人VEGFR-1和VEGFR-2片段與人IgG的恒定區(qū)融合而成，與VEGF結(jié)合后阻斷信號(hào)傳導(dǎo)，從而起到抑制血管生成的作用。它與VEGF的親和力大概為VEGF單克隆抗體的100倍，但具有相似的藥物代謝動(dòng)力學(xué)。VEGF-Trap對(duì)非小細(xì)胞肺癌的生長(zhǎng)抑制率約為40% ～50%，并且降低了腫瘤中微血管密度［25］。VEGF-Trap對(duì)于肺癌的轉(zhuǎn)移可起到抑制作用［26］。

基質(zhì)金屬蛋白酶-2(MMP-2)抑制劑在肺癌血管生成中，由MMP-2介導(dǎo)的VEGF表達(dá)發(fā)揮著重要作用，MMP-2抑制劑可能成為1種新的肺癌治療藥物。Chetty等［27］研究表明，針對(duì)MMP-2的RNAi可能會(huì)破壞VEGF引起的肺癌血管生成，而加入過(guò)量MMP-2后又會(huì)恢復(fù)血管生成作用。抑制MMP-2的轉(zhuǎn)錄可通過(guò)PI3K/AKT途徑使VEGF和HIF-1a表達(dá)量下降，從而降低了其血管生成的功能。

2.4.2 VEGFR靶向藥物 IMC-1C11(VEGFR-2單克隆抗體)由于VEGF濃度不一，針對(duì)VEGF的治療比較困難，而VEGFR的數(shù)量有限且易被飽和，所以有研究者認(rèn)為針對(duì)VEGFR的靶向治療更為有效。IMC-1C11是1種人鼠嵌合型抗KDR抗體IgG1，能夠抑制 VEGF與 VEGFR-2結(jié)合，阻斷 VEGF誘導(dǎo)的KDR和MAPK的p42與p44磷酸化，從而起到抑制血管生成作用。而對(duì)于可溶性抗體來(lái)說(shuō)，VEGFR抗體IMC-1C11在理論上更有優(yōu)勢(shì)，因?yàn)榭扇苄钥贵w的過(guò)量表達(dá)常常導(dǎo)致治療抵抗性的出現(xiàn)。

腫瘤細(xì)胞增殖和調(diào)控血管生成的信號(hào)通路十分復(fù)雜，僅僅阻斷其中一個(gè)位點(diǎn)可能會(huì)導(dǎo)致其他信號(hào)通路的反饋性上調(diào)，從而使得腫瘤生長(zhǎng)再次失去控制。因此，NSCLC多靶點(diǎn)作用的藥物，正成為新的研究熱點(diǎn)。包括VEGFR和表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)信號(hào)通路的多靶點(diǎn)作用藥物最近已經(jīng)進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段，它們通過(guò)抑制酪氨酸激酶(TKI)同時(shí)作用于兩條通路。其中包 括 sorafenib、sunitinib、Vandetanib /ZD6474、Cediranib /AZD2171、axitinib 等。

Vandetanib(凡德他尼)聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化療應(yīng)用于非小細(xì)胞肺癌的治療，觀察到了患者無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間的延長(zhǎng)，而且沒有發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血或者致死性咯血等嚴(yán)重副作用。最新結(jié)束的TKI制劑的Ⅲ期臨床試驗(yàn)證明，Vandetanib聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化療可以延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展存活期，但是總生存時(shí)間沒有明顯改善［28］。但有研究者指出患者分類、臨床特征及分子預(yù)測(cè)物等在凡德他尼治療非小細(xì)胞肺癌的進(jìn)一步發(fā)展中是非常重要的［29］。

Sorafenib(索拉非尼)、sunitinib(舒尼替尼)在非小細(xì)胞肺癌治療方面亦取得了較好的進(jìn)展。多項(xiàng)Ⅱ期臨床研究顯示增高了應(yīng)答率、無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間。

在已經(jīng)研究的人類腫瘤中，大約1/2的腫瘤細(xì)胞可表達(dá)VEGF-C，如甲狀腺癌、前列腺癌、胃癌、結(jié)腸癌、肺癌、乳腺癌等。VEGF-C不僅可以通過(guò)與VEGFR-2結(jié)合誘導(dǎo)腫瘤血管生成，還可以通過(guò)與VEGFR-3結(jié)合誘導(dǎo)腫瘤外周形成新的淋巴血管，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞通過(guò)淋巴血管轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)。同時(shí)VEGF-C還促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)，在腫瘤細(xì)胞脫離基質(zhì)、到達(dá)轉(zhuǎn)移部位時(shí)抑制凋亡。這就使得VEGF-C有望成為抑制腫瘤生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移以及治療腫瘤的一個(gè)新的理想靶點(diǎn)，其信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路上信號(hào)的封鎖對(duì)腫瘤患者而言是很有前途的治療方法。實(shí)際上，針對(duì)細(xì)胞血管生成的治療業(yè)已經(jīng)成為腫瘤治療的一個(gè)熱點(diǎn)。然而，雖然以VEGF-C為靶點(diǎn)的治療前景誘人，但也要慎重考慮。由于VEGF-C對(duì)于維持正常的血管生成以及淋巴系統(tǒng)功能是必須的，在應(yīng)用VEGF-C抗體進(jìn)行治療的時(shí)候就很有可能增加患者發(fā)生淋巴水腫的危險(xiǎn)。抑制新生淋巴管生成是否會(huì)成為抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移切實(shí)可行的治療方案，還需要在大量基礎(chǔ)及臨床的實(shí)驗(yàn)研究中找到答案。

［1］Sleeman J，Schmid A，Thiele W.Tumor lymphatics〔J〕.Semin Cancer Biol，2009，19(5):285.

［2］Goodyear SM，Kheyfets SB，Garcia FU，et al.Role of VEGFR3/VEGFD receptor axis in TGFbeta1 activation of primary prostate cell lines〔J〕.Prostate，2009，69(9):982.

［3］Thelen A，Scholz A，Benckert C，et al.VEGF-D promotes tumor growth and lymphatic spread in a mouse model of hepatocellular carcinoma〔J〕.Int J Cancer，2008，122(11):2471.

［4］Harris NC，Paavonen K，Davydova N，et al.Proteolytic processing of vascular endothelial growth factor-D is essential for its capacity to promote the growth and spread of cancer〔J〕.FASEB J，2011，25(8):2615.

［5］Roskoski R Jr.VEGF receptor protein-tyrosine kinases:structure and regulation〔J〕.Biochem Biophys Res Commun，2008，375(3):287.

［6］Hou ST，Keklikian A，Slinn J，et al.Sustained up-regulation of semaphorin 3A，Neuropilin1，and doublecortin expression in ischemic mouse brain during long2term recovery〔J〕.Biochem Biophys Res Commun，2008，367(1):109.

［7］Kim WH，Lee SH，Jung MH，et al.Neuropilin-2 expressed in gastric cancer endothelial cells increases the proliferation and migration of endothelial cells in response to VEGF〔J〕.Experimental Cell Research，2009，315(13):2154.

［8］Cai Y，Wang R，Zhao YF，et al.Expression of Neuropilin-2 in salivary adenoid cystic carcinoma:its implication in tumor progression and angiogenesis〔J〕.Pathol Res Pract，2010，206(12):793.

［9］Khromova N，Kopnin P，Rybko V，et al.Downregulation of VEGF-C expression in lung and colon cancer cells decelerates tumor growth and inhibits metastasis via multiple mechanisms〔J〕.Oncogene，2012，31(11):1389.

［10］Liu H，Yang Y，Xiao J，et a1.COX-2-mediated regulation of VEGF-C in association with lymphangiogenesis and lymph node metastasis in lung cancer〔J〕.Anat Rec(Hoboken)，2010，293(11):1838.

［11］Yang LP，F(xiàn)u LC，Guo H，et al.Expression of vascular endothelial growth factor C correlates with lymphatic vessel density and prognosis in human gastroesophageal junction carcinoma〔J〕.Onkologie，2012，35(3):88.

［12］Carrillo de Santa Pau E，Arias FC，Caso Peláez E，et al.Prognostic significance of the expression of vascular endothelial growth factors A，B，C，and D and their receptors R1，R2，and R3 in patients with nonsmall cell lung cancer〔J〕.Cancer，2009，115(8):1701.

［13］Kadota K，Huang CL，Liu D，et al.The clinical significance of lymphangiogenesis and angiogenesis in non-small cell lung cancer patients〔J〕.Eur J Cancer，2008，44(7):1057.

［14］Chen SC，Shih CM，Tseng GC，et al.Vascular endothelial growth factor Cas a predictor of early recurrence and poor prognosis of resected stage I non-small cell lung cancer〔J〕.Ann Acad Med Singapore，2011，40(7):319.

［15］Wang TB，Wang J，Wei XQ，et al.Serum vascular endothelial growth factor-C combined with multi-detector CT in the preoperative diagnosis of lymph node metastasis of gastric cancer〔J〕.Asia Pac J Clin Oncol，2012，8(2):180.

［16］Wang Z，Chen Y，Li X，et al.Expression of VEGF-C/VEGFR-3 in human laryngeal squamous cell carcinomas and its significance for lymphatic metastasis〔J〕.Asian Pac J Cancer Prev，2012，13(1):27.

［17］Wagstaff AJ，Keam SJ，Mccormack PL .Bevacizumab plus platinumbased chemotherapy:in advanced non-small cell lung cancer〔J〕.Bio-Drugs，2009，23(3):187.

［18］Yang SX.Bevacizumab and breast cancer:current therapeutic progress and future perspectives〔J〕.Expert Rev Anticancer Ther，2009，9(12):1715.

［19］Heng DY，Xie W，Regan MM，et al.Prognostic factors for overall survival in patients with metastatic renal cell carcinoma treated with vascular endothelial growth factor-targeted agents:results from a large，multicenter Study〔J〕.J Clin Oncol，2009，27(34):5794.

［20］Hirakawa S，Brown LF，Kodama S，et al.VEGF-C-induced lymphangiogenesis in sentinel lymph nodes promotes tumor metastasis to distant sites〔J〕.Blood，2007，109(3):1010.

［21］Liu B，Ma J，Wang X，et al.Lymphangiogenesis and its relationship with lymphatic metastasis and prognosis in malignant melanoma〔J〕.Anat Rec(Hoboken)，2008，291(10):1227.

［22］Zhu C，Qi X，Chen Y，et al.PI3K/Akt and MAPK/ERK1/2 signaling pathways are involved in IGF-1-induced VEGF-C upregulation in breast cancer〔J〕.J Cancer Res Clin Oncol，2011，137(11):1587.

［23］Reck M，von Pawel J，Zatloukal P，et al.Phase Ⅲ trial of cisplatin plus gemcitabine with either placebo or bevacizumab as first-line therapy for nonsquamous non-small-cell lung cancer:AVAil〔J〕.J Clin Oncol，2009，27(8):1227.

［24］Nagahiro Saij，Hirotsugu Kenm.Recent development of molecular targeted drugs in lung cancer〔J〕.Inter Med，2010，49:1926.

［25］Lu H，Klein RS，Schwartz EL.Antiangiogenic and antitumor activity of 6-(2-aminoethyl)amino-5-chlorouracil，a novel small-molecule inhibitor of thymidine phosphorylase，in combination with the vascular endothelialgrowthfactor-trap〔J〕.Clin Cancer Res，2009，15:5136.

［26］Teng LS，Jin KT，He KF，et al.Clinical Applications of VEGF-Trap(Aflibercept)in Cancer Treatment〔J〕.Chin Med Assoc，2010，73(9):450.

［27］Chetty C，Lakka SS，Bhoopathi P，et al.MMP-2 alters VEGF expression via alphaVbeta3 integrin-mediated PI3K/AKT signaling in A549 lung cancer cells〔J〕.Int J Cancer，2010，127(5):1081.

［28］Hanrahan EO，Lin HY，Kim ES，et al.Distinct patterns of cytokine and angiogenic factor modulation and markers of benefitfor vandetanib and/or chemotherapy in patients with non-small-cell lung cancer〔J〕.J Clin Oncol，2010，28(2):193.

［29］Flanigan J，Deshpande H，Gettinger S，et al.Current status of vandetanib(ZD6474)in the treatment of non-small cell lung cancer〔J〕.Biologics:Targets and Therapy，2010，4:240.