黃艷粉 李秀榮 劉 芮

1 病例報(bào)告

患者男性，60歲，2012年10月23日因“胸悶、憋喘”就診于山東省立醫(yī)院，行CT示:左肺上葉周圍型肺癌，并雙肺門及縱膈增大淋巴結(jié)，雙側(cè)胸腔積液并雙下肺部分不張。未行手術(shù)及放化療，對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)后出院。2012年11月13日，患者因“胸悶、憋喘伴心悸加重3天”就診于我院腫瘤科，癥狀:胸悶、憋喘，不能平臥，夜間及活動(dòng)后加重?？诖捷p度紫紺，偶有咳嗽，無(wú)痰，雙下肢輕度水腫，乏力，納眠尚可，二便調(diào)，體重近期平穩(wěn)?；颊哂?0余年吸煙史，每日20支，高血壓病史7年余。入院診斷:①肺癌并縱膈及肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;②惡性胸腔積液;③高血壓病(2級(jí)，極高危)。14日生化回示:鈉133 mmol/L，病情穩(wěn)定。27日患者表情淡漠，進(jìn)食少，仍有憋喘，不能平臥，偶咳嗽，痰白難咳，乏力明顯，納眠尚可，二便調(diào)。查體:右下肺呼吸音低，雙肺可聞及散在干啰音，心音低鈍，心率絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不一。心電圖示:心房纖顫，伴輕度心力衰竭。考慮患者存在電解質(zhì)紊亂--低鈉血癥，急查電解質(zhì)，回示:低鈉血癥。治療上予高濃度氯化鈉注射液補(bǔ)鈉，持續(xù)低流量吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，繼用利尿劑消腫、平喘劑緩解憋喘，積極對(duì)癥支持治療。28日患者出現(xiàn)嗜睡，反應(yīng)略遲鈍，小便量少;查體:雙肺呼吸音粗，滿布哮鳴音，雙肺低濕啰音，心臟未聞及病理性雜音。治療加用醒腦靜，心律平、可達(dá)龍、地高辛強(qiáng)心，西地蘭抗心房纖顫，濃氯化鈉注射液+0.9%氯化鈉注射液持續(xù)泵入，濃氯化鈉10 ml混入食物口服，糾正低鈉血癥。29日電解質(zhì):鈉94 mmol/L，氯65 mmol/L，鉀3.3 mmol/L;因電解質(zhì)平衡紊亂，加予門冬氨酸鉀鎂補(bǔ)鉀，輸血漿提高膠體滲透壓;30日電解質(zhì):鈉124 mmol/L，氯77 mmol/L;繼續(xù)予濃氯化鈉間斷泵入，濃氯化鈉混入食物口服。12月1日電解質(zhì)示:鈉128 mmol/L，氯81 mmol/L。目前治療方案有效，血鈉逐步上升，病情好轉(zhuǎn)。后復(fù)查電解質(zhì)，各指標(biāo)均在正常范圍，改善心力衰竭后出院。

2 討論

低鈉血癥(hyponatremia)即血漿中鈉離子濃度低于正常水平，分為:輕度120～135 mmol/L，中度110～119 mmol/L，重度＜110 mmol/L。臨床上低鈉血癥極為常見(jiàn)，特別是老年患者，主要表現(xiàn)為軟弱乏力、惡心嘔吐、頭痛嗜睡、肌肉痛性痙攣、神經(jīng)精神癥狀和可逆性共濟(jì)失調(diào)等［1］。低鈉血癥的發(fā)病機(jī)制之一為抗利尿激素(ADH)異常分泌，腎鈉排除過(guò)多及水潴留，而抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征(SIADH)［2］可由腫瘤分泌ADH過(guò)多導(dǎo)致。腫瘤分泌ADH過(guò)多可導(dǎo)致水潴留、尿排鈉增多及稀釋性低鈉血癥等，臨床常表現(xiàn)為精神異常、嗜睡、意識(shí)模糊、昏迷、癲癇發(fā)作及精神病行為等，最常見(jiàn)于小細(xì)胞肺癌，發(fā)生率為40% ～50%［2］。有人曾提出胸部腫瘤能刺激神經(jīng)垂體分泌精氨酸血管增壓素(AVP)，并能導(dǎo)致SIADH的假說(shuō)，后證實(shí)AVP是腫瘤產(chǎn)物，能導(dǎo)致低鈉血癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)1% ～2%的惡性腫瘤患者會(huì)發(fā)生SIADH［3］。治療上一般有針對(duì)病因治療、控制液體輸入量、高滲鹽水+呋塞米，一旦確診后，積極治療，愈后良好，但治療期間，需每日監(jiān)測(cè)血鈉值。

本例為晚期肺腺癌患者，臨床上較少出現(xiàn)典型低鈉血癥，患者出現(xiàn)重度低鈉血癥合并心力衰竭，有陣發(fā)性心房纖顫(高危)，病情較重。考慮患者存在由肺癌引起抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征(SIADH)的可能，治療應(yīng)警惕慢性彌散性血管內(nèi)凝血和急性心力衰竭的發(fā)生，禁忌過(guò)快糾正低鈉血癥，血鈉升高速度應(yīng)控制在0.5 mmol/h左右，以防止出現(xiàn)滲透性脫髓鞘綜合征［4］。此例提示肺腺癌患者伴低鈉血癥應(yīng)及時(shí)診斷，避免因發(fā)病率低而漏診，積極對(duì)癥治療，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，以改善預(yù)后。

［1］郝希山，魏于全.腫瘤學(xué)〔M〕.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:385～396.

［2］陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)〔M〕.第10版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:794～795.

［3］孫 燕，石遠(yuǎn)凱.臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)〔M〕.第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:787～780.

［4］謝自敬.內(nèi)分泌代謝急癥〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:211.