張宇光 周曉初 馬 旭 陳潔生

我院對(duì)2008年1月-2012年8月收治20例左半結(jié)腸癌并發(fā)急性完全性腸梗阻患者，行一期切除吻合器端側(cè)吻合，取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組20例，其中男性13例，女性7例，年齡25～78歲，平均年齡61.2歲。病例入院時(shí)均有腹痛、腹脹、肛門(mén)停止排氣排便等癥狀，在保守治療同時(shí)積極行腹部平片、全腹螺旋CT掃描和腸鏡等檢查，術(shù)前確診為左半結(jié)腸腫瘤合并腸梗阻。有合并癥者14例，占70%。腫瘤部位：橫結(jié)腸左半包括脾曲5例，降結(jié)腸4例，乙狀結(jié)腸11例。病理類型：腺癌15例，未分化癌1例，黏液癌1例，印戒細(xì)胞癌1例，絨毛狀或管狀腺瘤癌變2例。Dukes分期：A期1例，B期4例，C期13例，D期2例。

1.2 儀器與方法

應(yīng)用29 mm或33 mm圓形吻合器和60 mm 直線形縫合器。

病例均采用一期切除，其中根治性切除18例，姑息性切除2例，應(yīng)用圓形吻合器行端側(cè)吻合，具體方式如下：行左半結(jié)腸切除和順行性腸道灌洗后，首先將相對(duì)固定一端的腸管殘端做荷包縫合，置入蘑菇形吻合器底座，收緊荷包縫線打結(jié)。然后提起另一側(cè)結(jié)腸，從殘端插入圓形吻合器主件，旋轉(zhuǎn)尾端旋鈕，使中心桿距結(jié)腸殘端約3 cm從結(jié)腸對(duì)系膜緣穿出腸管側(cè)壁，盡量使兩端對(duì)系膜緣相對(duì)，連接兩中心桿，激發(fā)吻合器完成端側(cè)吻合。距吻合口0.5～1.0 cm處用直線形縫合器封閉結(jié)腸殘端，切除多余腸組織。術(shù)后常規(guī)給予強(qiáng)效抗生素和腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，并積極處理合并癥。

2 結(jié)果

所有病例治愈出院。無(wú)吻合口瘺、出血和狹窄發(fā)生。出現(xiàn)非吻合相關(guān)性并發(fā)癥5例，其中切口感染2例，切口裂開(kāi)1例，心功能衰竭1例，感染性休克1例，經(jīng)過(guò)治療痊愈。

3 討論

結(jié)直腸癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在我國(guó)其發(fā)病率居各類惡性腫瘤的第三位,僅次于肺癌和胃癌[1]，且發(fā)病率逐年上升[2]。其中約7%～28%[3]首發(fā)癥狀表現(xiàn)為完全或不完全性腸梗阻。結(jié)腸癌往往起病隱匿，至發(fā)展到梗阻階段往往瘤體較大，加上局部水腫等因素造成梗阻不易緩解。傳統(tǒng)的一期梗阻近端造瘺，待水腫消退后行二期根治性手術(shù)的方法，因可能存在增高腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，而逐漸被大家棄用。有報(bào)道一期切除與分期切除5年生存率國(guó)外分別為48%和21%，存在明顯差異，而死亡率無(wú)明顯差異[4]。

因回腸血運(yùn)好，右半結(jié)腸癌并急性腸梗阻行一期切除吻合觀點(diǎn)已經(jīng)統(tǒng)一。條件允許情況下，左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻行一期切除吻合逐漸為外科醫(yī)生所接受[5]。左半結(jié)腸癌梗阻具有以下特點(diǎn)：①腸道細(xì)菌量大[6]；②梗阻近端擴(kuò)張明顯，需吻合兩段腸管口徑相差較大；③水腫擴(kuò)張的左半結(jié)腸斷端血運(yùn)較差；④高齡患者較多，內(nèi)科合并癥較多見(jiàn)，本組病例有內(nèi)科合并癥者占70%。因此手術(shù)醫(yī)生往往擔(dān)心吻合口瘺以及因手術(shù)麻醉時(shí)間長(zhǎng)，出血多而導(dǎo)致其它非吻合相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。目前吻合方式以手工端端吻合和吻合器端端吻合居多。有學(xué)者報(bào)道[7]，經(jīng)過(guò)順行性結(jié)腸灌洗一期切除吻合治療61例梗阻性左半結(jié)腸癌患者，手術(shù)病死率為8%，瘺發(fā)生率為7%。有報(bào)道左半結(jié)腸癌合并腸梗阻行一期切除吻合術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率達(dá)30%[8]。

本組病例均選擇一期切除，應(yīng)用吻合器行結(jié)腸端側(cè)吻合。在本組病例術(shù)中全部吻合成功，無(wú)吻合口出血，吻合口瘺和狹窄，無(wú)死亡病例。說(shuō)明在選擇合適患者基礎(chǔ)上，此方法安全有效。同時(shí)由于例數(shù)較少，有待更多臨床觀察。

與手工端端吻合相比，此方法優(yōu)點(diǎn)：①梗阻后梗阻上端擴(kuò)張明顯，其下方空虛，腸管口徑相差較大，手工端端吻合操作繁瑣，而此方法不受腸管口徑相差較大的限制；②腸管側(cè)方血運(yùn)好于其斷端血運(yùn)；③吻合器的雙層縫釘均勻牢固可靠，黏膜對(duì)合良好，手術(shù)更節(jié)省時(shí)間，減少出血，創(chuàng)傷更小，而且少受外科醫(yī)生縫合技術(shù)水平差異的影響。

與應(yīng)用圓形吻合器端端吻合相比，此方法優(yōu)點(diǎn)：①腸管側(cè)方血運(yùn)好于其斷端血運(yùn)；②此方法不需做結(jié)腸切開(kāi)和縫合(因位置關(guān)系僅有少部分病例可以通過(guò)肛門(mén)放入圓形吻合器主件進(jìn)行吻合)，僅需要做一個(gè)荷包縫合，不需要上下做2個(gè)荷包縫合。節(jié)省了操作步驟和時(shí)間，也減少了腸管切開(kāi)縫合的操作風(fēng)險(xiǎn)；③做端側(cè)吻合后可以從側(cè)方觀察吻合口是否出血，如有出血，可行縫扎止血。

此方法操作要點(diǎn)：①吻合要在無(wú)張力情況下進(jìn)行；②在腸管相對(duì)固定側(cè)放入蘑菇形底座，在相對(duì)游離側(cè)放入圓形吻合器主件以便于吻合操作；③吻合口距待封閉的側(cè)方斷端0.5～1.0 cm即可，事實(shí)證明無(wú)論斷端血運(yùn)還是吻合口血運(yùn)都良好。不要留過(guò)長(zhǎng)盲袢，以免因盲袢過(guò)長(zhǎng)出現(xiàn)并發(fā)癥；④如果吻合口出血或閉合后的斷端出血，可以縫扎止血；⑤梗阻后近端腸袢水腫，吻合后如果有漿肌層撕裂，需要加針縫合修補(bǔ)；⑥吻合口附近放置引流；⑦如果患者全身情況和局部情況差，不要勉強(qiáng)手術(shù)。如有必要，在吻合后可以同時(shí)行橫結(jié)腸造口，待吻合口愈合后行橫結(jié)腸造口關(guān)閉手術(shù)。

[1] 鄭榮壽，張思維，吳良友，等.中國(guó)腫瘤登記地區(qū)2008年惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析〔J〕.中國(guó)腫瘤,2012,21(1):1.

[2] 林 鋒，李 勇.結(jié)直腸癌輔助化療的歷史與現(xiàn)狀及展望〔J〕.中華胃腸外科雜志，2007,10(6):597.

[3] 王康里.乙狀結(jié)腸癌伴急性腸梗阻的分期手術(shù)治療〔J〕.中華普通外科雜志,2009,24(12):1056.

[4] 龍東輝.以急腹癥為首發(fā)癥狀結(jié)腸癌27例診治分析〔J〕.實(shí)用癌癥雜志，2008，23(2):197.

[5] 張宇光，孫艷蓀.結(jié)直腸癌并急性腸梗阻49例外科處理體會(huì)〔J〕.黑龍江醫(yī)藥科學(xué),2001,24(3):61.

[6] 石漢平.重視腸道細(xì)菌的代謝作用研究〔J〕.中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版)，2010,4(2):1.

[7] 顧 晉.腫瘤性腸梗阻的診斷和治療〔J〕.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2008,28(9)：703.

[8] 吳紹豪，鄭 凱，徐 敏，等．結(jié)直腸癌合并腸梗阻的外科治療分析〔J〕.華西醫(yī)學(xué),2010,25(3):536.