王麗紅，李彩霞，王國英

（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院急診科，河北石家莊 050000）

11例重度肉毒中毒患者的護(hù)理體會(huì)

王麗紅，李彩霞，王國英

（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院急診科，河北石家莊 050000）

肉毒中毒；抗毒素類；護(hù)理

肉毒中毒是由肉毒梭狀桿菌外毒素引起的一種可產(chǎn)生嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的疾病，如不及時(shí)救治，病死率極高。我院急診ICU于2007年8—9月先后收治了11例重癥患者，經(jīng)治療后均痊愈出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：11例患者均符合肉毒中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，男性6例，女性5例，年齡15～60歲?；颊呔秤谩叭飧泶瘛迸苹鹜饶c后發(fā)病，潛伏期4h～7d。臨床表現(xiàn)為全身乏力、頭暈、視物模糊、復(fù)視、睜眼困難、吞咽困難、呼吸困難等?；颊呷朐汉缶o予肉毒抗毒素、呼吸機(jī)輔助通氣、抗感染、加強(qiáng)營養(yǎng)等綜合治療，并對(duì)每位患者實(shí)施全方位整體化護(hù)理。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 及時(shí)、正確的使用肉毒抗毒素：肉度抗毒素為本病特異性治療藥物，應(yīng)盡早給藥［1］。11例患者均在應(yīng)用抗毒素前做藥物過敏試驗(yàn)，即0.1mL抗毒素原液與0.9％生理鹽水0.9mL混合成1mL，于手腕掌側(cè)下1/3處進(jìn)行過敏試驗(yàn)，以破傷風(fēng)抗毒素的過敏試驗(yàn)判斷結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)。首次先以10滴/min的速度靜脈輸入，觀察20min無不適后，調(diào)整速度為20～40滴/min。輸注過程中嚴(yán)密觀察有無過敏反應(yīng)，輸畢用0.9％生理鹽水沖管后再輸注其他藥物。

1.2.2 合理安排休息與活動(dòng)

1.2.2.1 科學(xué)合理的休息：休息是支持治療中很重要的一環(huán)。如活動(dòng)過多，乙酰膽堿更加耗竭，促使麻痹更顯著，故中毒患者必須絕對(duì)臥床休息。我們把各種治療、基礎(chǔ)護(hù)理、查房及肢體活動(dòng)等盡可能集中完成，并為患者創(chuàng)造良好的午休與睡前環(huán)境。對(duì)于睡眠障礙的患者，輔助藥物治療。

1.2.2.2 制定肢體活動(dòng)計(jì)劃：11例重癥患者四肢肌力為Ⅰ～Ⅲ級(jí)，為預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬及下肢深靜脈血栓形成，我們制定了個(gè)體肢體活動(dòng)計(jì)劃。每天評(píng)估患者的肌力、張口、睜眼程度；肌力為Ⅰ～Ⅱ級(jí)的患者，給予肢體與關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，并注意肢體的功能位。Ⅲ～Ⅳ級(jí)的患者，協(xié)助肢體活動(dòng)。Ⅳ～Ⅴ級(jí)的患者指導(dǎo)進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，鼓勵(lì)患者做力所能及的自理活動(dòng)。活動(dòng)在晨間護(hù)理、上午、下午及睡前2h進(jìn)行，20～30min/次。11例患者肌力均于住院后10～15d開始恢復(fù)。出院時(shí)肌力均達(dá)到正常，并且無肌肉萎縮等并發(fā)癥發(fā)生。

1.2.3 加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理

1.2.3.1 加強(qiáng)呼吸機(jī)的管理，做好氣管切開術(shù)后的護(hù)理：呼吸機(jī)的合理應(yīng)用是救治重癥肉毒中毒的關(guān)鍵［2］。呼吸機(jī)管路按要求給予更換、消毒；每天消毒氣管切開處傷口，并更換敷料，嚴(yán)格無菌操作；維持氣管內(nèi)導(dǎo)管的正確位置；內(nèi)套管每天更換、消毒；維持合適的氣囊壓［3］。

1.2.3.2 做好氣道濕化工作，定期翻身、排痰、吸痰，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎：肉毒患者呼吸道反射減弱，咽喉肌麻痹，痰液排除困難，11例患者均四肢癱瘓，排痰更加困難。保持良好的病房空氣溫度及濕度；加強(qiáng)翻身叩背；并給予3～4次/d機(jī)械輔助排痰；按操作流程吸痰，嚴(yán)格無菌；停用呼吸機(jī)后，給予人工鼻經(jīng)氣切處氧氣吸入，既可以保證呼吸道內(nèi)獲得有效濕化，同時(shí)對(duì)細(xì)菌還有一定過濾作用［4］。

1.2.3.3 機(jī)械通氣過程中，定期進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)，做好停機(jī)準(zhǔn)備：根據(jù)機(jī)械通氣治療早上、晚撤的特點(diǎn)，用低水平支持的自主呼吸模式進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)，觀察20min～2h，以評(píng)價(jià)自主呼吸能力，恢復(fù)自主呼吸后，間斷使用呼吸機(jī)3～7d，待患者完全耐受后再停機(jī)。

1.2.4 加強(qiáng)營養(yǎng)支持，維持良好排泄：考慮11例患者中毒時(shí)間較長(zhǎng)，未給予洗胃治療，均給予留置胃管，在胃腸功能恢復(fù)的早期給予鼻飼營養(yǎng)餐，從少量開始，無不適后逐漸加量，嚴(yán)密觀察有無胃潴留及腹脹、腹瀉、嘔吐等不適發(fā)生，對(duì)胃腸功能較弱的患者給予鼻飼胃腸動(dòng)力藥及中藥調(diào)節(jié)。在患者張口及吞咽困難緩解后，給予經(jīng)口進(jìn)食水和飲食，待達(dá)到機(jī)體所需能量時(shí)，及早拔出胃管。11例患者均發(fā)生排尿及排便困難。給予留置尿管，定期夾閉，待肌力恢復(fù)后盡早拔出；便秘時(shí)給予鼻飼腸內(nèi)緩瀉劑，必要時(shí)應(yīng)用開塞露和不保留灌腸，及時(shí)解決患者痛苦。

1.2.5 做好心理護(hù)理：患者由于發(fā)病突然，全身肌肉麻痹，加上ICU環(huán)境陌生，往往出現(xiàn)恐懼、焦慮、煩躁等不良情緒［5］，盡量多陪伴在患者床邊，耐心安慰，語言溫柔，多運(yùn)用肢體語言獲得患者的信任；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，維持患者良好形象；在患者肌力恢復(fù)后，鼓勵(lì)患者與家屬之間進(jìn)行簡(jiǎn)單的書信交流，既鍛煉了手部功能，又得到了心理安慰；音樂療法作為一種干預(yù)對(duì)人的心身有調(diào)節(jié)作用［6］，治療期間為每位患者都配置了MP3或收音機(jī)，起到了良好的輔助治療作用。

2 結(jié)果

11例重癥患者住院時(shí)間為39～91d，機(jī)械通氣輔助時(shí)間為21～59d，11例重癥患者均痊愈出院，無不良并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

肉毒中毒病死率可達(dá)25％～44％，合并呼吸機(jī)麻痹者病死率更高達(dá)50％左右。在救治過程中，護(hù)理工作至關(guān)重要，尤其呼吸道的護(hù)理直接影響患者的預(yù)后。我科制定了詳細(xì)的休息與活動(dòng)計(jì)劃，既防止肌肉萎縮，又避免過度活動(dòng)致呼吸肌麻痹加重，11例患者出院時(shí)肌力均達(dá)到正常，并且無肌肉萎縮并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)進(jìn)行心理護(hù)理，穩(wěn)定患者情緒，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心，也是早期治愈的有效保障。

［1］田英平，石漢文，佟飛，等.肉毒中毒診療方案［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2010，19（4）：349-350.

［2］唐廣寧，吳治龍，金鑫，等.3例重癥肉毒中毒呼吸機(jī)救治的教訓(xùn)分析［J］.臨床薈萃，2003，18（8）：468.

［3］羊香芬，李娣珍，湯佩妲.經(jīng)皮氣管切開術(shù)治療重型顱腦疾病的護(hù)理體會(huì)［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，31（6）：706-707.

［4］葉蝶蓮，韓月明，賴慧晶.人工鼻在人工氣道患者中的應(yīng)用與護(hù)理［J］.嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2006，11（2）：66-67.

［5］彭慧.ICU患者情緒障礙的成因與干預(yù)［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，33（10）：1175-1176.

［6］KOLLEF MH.Ventilator associated pneumoniae.A multivariate analysis［J］.JAMA，1993，270（16）：1965-1970.

（本文編輯：劉斯靜）

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1007-3205（2013）11-1405-03

2013-07-12；

2013-08-20

王麗紅（1975-），女，河北元氏人，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院主管護(hù)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事急危重癥護(hù)理研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.11.016