馬文澤（綜述），趙 亮，高燕軍（審校）

（1.河北省欒城縣醫(yī)院麻醉科，河北欒城 051430；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北承德 067000）

腦電圖監(jiān)測(cè)在神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房中的運(yùn)用

馬文澤1（綜述），趙 亮2*，高燕軍2（審校）

（1.河北省欒城縣醫(yī)院麻醉科，河北欒城 051430；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北承德 067000）

腦電描記術(shù)；重癥監(jiān)護(hù)病房；綜述文獻(xiàn)

近年來(lái)，腦功能監(jiān)測(cè)技術(shù)發(fā)展十分迅速，如顱內(nèi)壓檢測(cè)、經(jīng)顱多普勒監(jiān)測(cè)、腦組織氧力檢測(cè)、持續(xù)腦電監(jiān)測(cè)等，其中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)仍是惟一能夠直接客觀測(cè)量腦功能變化的手段。神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)包括腦電圖（electroencephalogram，EEG）、定量腦電圖（quantitative electroencephalography，qEEG）、雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）和誘發(fā)電位等。這些技術(shù)越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于重癥腦損傷的診斷和評(píng)估中，直接反映了腦功能活動(dòng)不同的病理生理學(xué)特征。正確把握關(guān)鍵技術(shù)對(duì)指導(dǎo)臨床及時(shí)進(jìn)行早期干預(yù)并改善預(yù)后具有十分重要的意義［1］。還可以作為鑒別腦部功能性或器質(zhì)性疾病的有效手段、隨訪重大疾病的可靠方法。本文主要介紹EEG監(jiān)測(cè)在神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房中的應(yīng)用，旨在為相關(guān)臨床研究提供參考意見(jiàn)。

1 EEG監(jiān)測(cè)

1.1 EEG監(jiān)測(cè)的基本原理：EEG是研究和檢查大腦半球神經(jīng)元細(xì)胞自發(fā)放電活動(dòng)，通過(guò)電子放大器記錄下來(lái)，客觀反映大腦功能狀態(tài)的一種檢測(cè)技術(shù)，因其方法簡(jiǎn)便無(wú)創(chuàng)、價(jià)格低廉而廣泛用于顱腦疾病的診斷和研究。EEG主要反映的是大腦皮層神經(jīng)元的突觸后活動(dòng)，而不是它們所傳導(dǎo)的沖動(dòng)。而皮層的節(jié)律性活動(dòng)，如α節(jié)律，在相當(dāng)大的程度上是由皮層下結(jié)構(gòu)，特別是丘腦的活動(dòng)誘發(fā)引起的。丘腦的起搏點(diǎn)可以通過(guò)相應(yīng)的興奮性和抑制性突觸連接誘發(fā)，并保持節(jié)律性活動(dòng)。同時(shí)，傳入丘腦的纖維尤其是網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)又可以改變丘腦起搏點(diǎn)的活動(dòng)，并對(duì)其形成興奮和抑制。

1.2 數(shù)量化EEG監(jiān)測(cè)：將腦電曲線進(jìn)行數(shù)量化分析，即qEEG可以避免常規(guī)目測(cè)分析腦電活動(dòng)方法需要技術(shù)高的分析者才可進(jìn)行的弊端。近年來(lái)，電子計(jì)算機(jī)應(yīng)用于腦電檢測(cè)的技術(shù)逐漸成熟，經(jīng)電子計(jì)算機(jī)可將腦電信號(hào)進(jìn)行模數(shù)轉(zhuǎn)換、快速傅立葉轉(zhuǎn)換，使得抽象電極所處的不同頻率以功率表示為直觀可見(jiàn)的直方圖，稱(chēng)為腦電功率譜（power spectra），可以明顯地顯示不同電極處的占優(yōu)勢(shì)頻率。失神患者的功率譜呈“笙”形，不典型失神發(fā)作患者的功率譜呈“階梯”形。每間隔一定時(shí)間取數(shù)秒（如10s）EEG樣本進(jìn)行分析，將之循序排列的功率譜稱(chēng)為壓縮功率譜陣（compressed spectral array，CSA），其應(yīng)用范圍較廣泛，如術(shù)中麻醉監(jiān)測(cè)、睡眠生理研究及腦瘤的定位。腦電分布圖（topographic EEG mapping）或稱(chēng)腦電地形圖是應(yīng)用插入法將計(jì)算得出的功率插入電極間空白部分，以彩色分級(jí)或者是黑白灰階制成的圖形，通過(guò)不同頻段（δ、θ、α、β）的灰階或彩色分級(jí)圖形表達(dá)出不同頻率的分布。盡管腦電分布圖比較直觀，但計(jì)算機(jī)目前尚不能自動(dòng)識(shí)別各種偽跡和癇樣放電，還有很大的局限性，且需與常規(guī)EEG相互配合才能提高診斷效果。

1.3 技術(shù)指導(dǎo)：團(tuán)隊(duì)訓(xùn)練和繼續(xù)教育在EEG監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用十分關(guān)鍵。持續(xù)EEG監(jiān)測(cè)應(yīng)該成為臨床電生理學(xué)家和神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房專(zhuān)科醫(yī)生培訓(xùn)課程的一部分。此外，對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)是使該監(jiān)測(cè)技術(shù)能夠在臨床順利運(yùn)作的重要前提之一。在神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房，訓(xùn)練有素的護(hù)士應(yīng)該能夠準(zhǔn)確識(shí)別出大致的癲癇發(fā)作、突然的抑制和相關(guān)α波的減少。她們應(yīng)嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)，并書(shū)寫(xiě)記錄，及時(shí)避免和發(fā)現(xiàn)偽跡（即記錄下來(lái)的非源于腦的電活動(dòng)）。持續(xù)EEG監(jiān)測(cè)應(yīng)在床旁進(jìn)行，EEG在獨(dú)立的監(jiān)測(cè)儀或電腦上顯示。這樣，生理參數(shù)和EEG之間的關(guān)系就可以一目了然了。持續(xù)EEG在臨床應(yīng)用中可以指導(dǎo)醫(yī)生作出更多的判斷，而這些判斷對(duì)于90％以上的患者將有決定性的影響。

2 EEG監(jiān)測(cè)在NICU中的臨床應(yīng)用

2.1 癲癇發(fā)作：癲癇的臨床診斷主要依據(jù)典型的臨床發(fā)作時(shí)的表現(xiàn)及EEG出現(xiàn)癇樣活動(dòng)，而癇樣活動(dòng)大多為暴發(fā)，暴發(fā)后多為正常。常規(guī)EEG監(jiān)測(cè)僅40％記錄到異常，持續(xù)EEG監(jiān)測(cè)可清楚地觀察到臨床發(fā)作前、中、后癇樣發(fā)作情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常放電和大腦功能的瞬時(shí)障礙，利于發(fā)現(xiàn)在自然睡眠中出現(xiàn)的癇樣發(fā)作及臨床發(fā)作，還可分析癲癇發(fā)作環(huán)境、個(gè)人狀態(tài)及誘因的關(guān)系，顯示癲癇發(fā)作的頻率，并進(jìn)行定量定位分析，特別對(duì)無(wú)明顯臨床發(fā)作表現(xiàn)和先兆指征的可疑癲癇患者進(jìn)行診斷和分類(lèi)，為臨床診斷癲癇提供依據(jù)。有文獻(xiàn)［1］報(bào)道，動(dòng)態(tài)EEG監(jiān)測(cè)可明確識(shí)別睡眠時(shí)亞臨床放電發(fā)作型癲癇，探測(cè)局限性EEG異常，對(duì)診斷癲發(fā)作類(lèi)型，尤其對(duì)某些特殊類(lèi)型癲的診斷鑒別其發(fā)作性質(zhì)具有重要意義。

對(duì)于急性顱腦損傷的患者，繼發(fā)性損傷如癲癇經(jīng)常發(fā)生，這會(huì)對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生不良影響。因此，早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防繼發(fā)性腦損害是神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房的主要任務(wù)之一。非驚厥性持續(xù)癲癇在急性腦梗死、顱內(nèi)血腫、頑固性癲癇、腦外傷、顱內(nèi)感染、腦腫瘤和代謝性昏迷患者中具有很高的發(fā)病率，而且預(yù)后差。研究［2］表明，非驚厥性持續(xù)癲癇能夠引起腦損害，它與急性腦損傷產(chǎn)生協(xié)同作用，并且不是簡(jiǎn)單添加的、進(jìn)行性的神經(jīng)元缺氧性損害。非驚厥性持續(xù)癲癇，包括3種臨床表現(xiàn)，即復(fù)雜部分性癲癇、缺失癲癇和電描記出的癲癇。非驚厥性持續(xù)癲癇，代表一種癲癇狀態(tài)，持續(xù)超過(guò)30min，并符合以下2個(gè)原則，一是一些臨床上明顯的在精神狀態(tài)和行為基準(zhǔn)上的改變，二是在腦電圖上顯示出癲癇發(fā)作活動(dòng)（包括昏迷患者在內(nèi)）。非驚厥性持續(xù)癲癇會(huì)引起腦功能障礙，影響記憶和其他認(rèn)知相關(guān)的功能和行為。由此而引起的腦損害，因?yàn)楸辉鹊募膊∷谏w，曾經(jīng)很難證實(shí)。目前只有EEG能夠發(fā)現(xiàn)亞臨床的癲癇發(fā)作，持續(xù)EEG對(duì)局灶性腦缺血、早期腦缺血及輕度腦缺血敏感，能夠在可逆期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)機(jī)能的異常，還能夠提供關(guān)于腦血流-代謝比率異常的信息［3］。它可以作為一種腦局部缺血損害的警告，并可用來(lái)指導(dǎo)治療和提示預(yù)后。應(yīng)用動(dòng)態(tài)EEG對(duì)非驚厥性持續(xù)癲癇進(jìn)行診斷具有無(wú)可比擬的優(yōu)越性，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化和及時(shí)處理。另外，持續(xù)的腦電圖還能夠幫助我們把癲癇發(fā)作與患者偶然的運(yùn)動(dòng)、抽搐、震顫、眼偏斜、體位等在神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房中很常見(jiàn)的臨床因素區(qū)分開(kāi)。

連續(xù)EEG監(jiān)測(cè)作為鑒別診斷癲癇的重要手段，將可疑癲癇臨床癥狀，如鎮(zhèn)靜藥導(dǎo)致的刻板運(yùn)動(dòng)、錐體外系受損的表現(xiàn)、肌肉抽搐、去腦強(qiáng)直等［4］與癲癇相鑒別。研究［5］表明，約20％“癲癇”患者被證實(shí)非癲癇發(fā)作。除此之外，精神障礙所致的非癲癇發(fā)作及假性發(fā)作，抽搐持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，難以控制者，經(jīng)許多抗驚厥治療無(wú)效，亦可排除癲癇診斷。

2.2 中風(fēng)和蛛網(wǎng)膜下腔出血：持續(xù)EEG有利于早期發(fā)現(xiàn)腦缺血，以便進(jìn)行相應(yīng)的治療，并進(jìn)一步改善預(yù)后。當(dāng)急性局灶性腦缺血時(shí)，持續(xù)EEG監(jiān)測(cè)可很早發(fā)生腦功能改變，此時(shí)已有腦血流的減少，而在CT上還無(wú)明顯改變。當(dāng)腦血流下降在不同程度的表現(xiàn)不同，下降到25～30mL·100g-1·min-1時(shí)，EEG發(fā)生改變，有α、β活動(dòng)缺失，θ波、δ波相繼出現(xiàn)，神經(jīng)細(xì)胞功能紊亂仍可恢復(fù)表現(xiàn)出可逆性［6］。當(dāng)下降到10～12mL·100g-1·min-1以下時(shí)，EEG也表現(xiàn)明顯異常，神經(jīng)細(xì)胞將產(chǎn)生不可逆損害［4］。EEG可敏感地反映出神經(jīng)細(xì)胞功能紊亂期腦缺血質(zhì)的變化。可為臨床早期干預(yù)阻止持續(xù)的腦損害提供依據(jù)，在干預(yù)治療方面也可提供參考。此外，EEG對(duì)腦組織缺血恢復(fù)的診斷早于臨床檢查［7］。

EEG在監(jiān)測(cè)伴有腦水腫和顱內(nèi)壓高的患者使用甘露醇脫水前后其慢波活動(dòng)有明顯改善。腦電活動(dòng)EEG監(jiān)測(cè)反映脫水劑降顱壓過(guò)程及反應(yīng)藥物治療的早期效果［8］。與傳統(tǒng)檢查CT、MRI等比較，EEG有連續(xù)、動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)床旁監(jiān)測(cè)的優(yōu)勢(shì)。

在廣泛的急性局灶性腦缺血的患者中，EEG所有頻率會(huì)廣泛衰減，同時(shí)不伴有θ波，表明有嚴(yán)重的腦水腫存在。在動(dòng)脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者中，相關(guān)α波的變化趨勢(shì)與經(jīng)顱多普勒速率的改變具有高度一致性，并與血管痙攣所致的臨床表現(xiàn)惡化相關(guān)。

2.3 腦損傷：EEG可以發(fā)揮其床旁監(jiān)測(cè)優(yōu)勢(shì)，為重癥腦損傷、活動(dòng)受限長(zhǎng)期于重癥監(jiān)護(hù)病房患者提供方便。為實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)及判斷預(yù)后提供可能［9-10］。在嚴(yán)重的顱腦損傷后，約20％患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作。當(dāng)未給予持續(xù)EEG監(jiān)測(cè)，癲癇發(fā)作未予及時(shí)、充分的治療時(shí)，不利于患者的預(yù)后。

在進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高的病例中，持續(xù)EEG監(jiān)測(cè)也能提供很大幫助。EEG監(jiān)測(cè)對(duì)于局部腦缺血敏感，或許可以提供對(duì)保持顱腦灌注壓治療的回饋，以及對(duì)低碳酸血癥局灶性缺血和即將發(fā)生的血管痙攣的一個(gè)早期警告。EEG提供了一個(gè)綜合的評(píng)判腦代謝功能的指標(biāo)，結(jié)合動(dòng)脈血氧飽和度和頸靜脈血氧飽和度，可以了解同一側(cè)半球腦血流和代謝的關(guān)系。大劑量巴比妥類(lèi)藥?kù)o脈注射，對(duì)選擇性患者快速降低顱內(nèi)壓有效，特別是當(dāng)腦代謝率還未嚴(yán)重降低時(shí)。EEG可以了解其個(gè)體差異效果，從而避免不必要的醫(yī)源性低血壓和消極影響。持續(xù)EEG監(jiān)測(cè)可被認(rèn)為是現(xiàn)今一種最好的方式，以最低的藥物劑量達(dá)到最大的臨床效應(yīng)，如控制腦血流代謝比率和顱內(nèi)壓等方面。

2.4 判斷昏迷原因及預(yù)后：由于腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)或大腦皮層神經(jīng)元廣泛受損引起意識(shí)喪失，對(duì)語(yǔ)言刺激無(wú)反應(yīng)的一種意識(shí)障礙稱(chēng)為昏迷?；杳钥捎啥喾N不同原因引起，程度上也存在差異，同樣EEG也存在多種構(gòu)型改變。隨著時(shí)代進(jìn)步及醫(yī)學(xué)的發(fā)展對(duì)昏迷患者進(jìn)行早期、客觀、準(zhǔn)確的預(yù)后判斷有著重大意義。EEG監(jiān)測(cè)是昏迷患者神經(jīng)功能評(píng)價(jià)的重要組成部分，不僅能觀察昏迷的程度及有無(wú)腦死亡發(fā)生，還可反應(yīng)昏迷患者的預(yù)后情況［11］。EEG監(jiān)測(cè)為昏迷患者直接檢測(cè)大腦皮層及皮層下功能紊亂提供早期重要參考依據(jù)，對(duì)評(píng)估昏迷患者預(yù)后有長(zhǎng)遠(yuǎn)意義［12］。具有經(jīng)濟(jì)、安全、連續(xù)、動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)床旁監(jiān)測(cè)的優(yōu)勢(shì)，為其臨床使用提供了更大的空間，

對(duì)昏迷患者進(jìn)行持續(xù)的EEG監(jiān)測(cè)，EEG圖形的變異和對(duì)外界刺激的反應(yīng)性能夠成為判斷預(yù)后的可靠數(shù)據(jù)之一。有研究［13］表明，慢波型昏迷作為最常見(jiàn)的EEG類(lèi)型，可由多種病因引起。彌漫性慢波一側(cè)偏勝常見(jiàn)于有局限性腦部病變患者，如腦損傷、腦血管病等；廣泛性慢波多見(jiàn)于缺氧性腦病、腦炎、重型顱腦損傷等；慢波明顯的一側(cè)與神經(jīng)系統(tǒng)定位體征及顱內(nèi)病變的部位一致。慢波型EEG的異常程度與昏迷程度相一致，即昏迷程度越重，慢波周期越長(zhǎng)，預(yù)后越差。EEG波形中的α波異常表現(xiàn)為以中央?yún)^(qū)明顯或各區(qū)相等，發(fā)生昏迷，常見(jiàn)于腦干病變、缺氧性腦病、腦外傷、藥物中毒等疾病當(dāng)中，對(duì)任何刺激無(wú)反應(yīng)，預(yù)后差。β-昏迷、紡錘昏迷較少見(jiàn)，多為腦干血液循環(huán)障礙和顱腦損傷所引起的低位腦干損傷，皮層損傷輕微。三相波主要見(jiàn)于代謝性腦病，特別是肝性腦病。

Young等［14］認(rèn)為，EEG在為昏迷患者進(jìn)行腦功能的變化和治療效果的監(jiān)測(cè)時(shí)，提供了大量腦功能動(dòng)態(tài)指標(biāo)，是成為判斷預(yù)后和腦死亡重要指標(biāo)；EEG監(jiān)測(cè)到患者在昏迷24h內(nèi)EEG呈現(xiàn)出廣泛而完全的抑制（電壓＜10mV），其意識(shí)狀態(tài)將不能恢復(fù)（特異度達(dá)100％），其圖形表現(xiàn)不完全抑制、α/θ昏迷、暴發(fā)-抑制和癲癇樣活動(dòng)均是預(yù)后不良的標(biāo)志。

2.5 控制鎮(zhèn)靜水平：不同的鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥在不同的患者身上產(chǎn)生不同的作用結(jié)果，而鎮(zhèn)靜水平通常根據(jù)經(jīng)驗(yàn)或臨床表現(xiàn)來(lái)評(píng)估?，F(xiàn)在有一種計(jì)算機(jī)控制下的閉路EEG中位頻率反饋系統(tǒng)，可以調(diào)節(jié)丙泊酚的輸注速度，以維持一個(gè)預(yù)先設(shè)定的鎮(zhèn)靜水平。BIS已廣泛用于術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)麻醉的深度，現(xiàn)在也開(kāi)始用于在神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房方面的評(píng)估。BIS的原理是將多變量數(shù)學(xué)回歸方程計(jì)算得出的單一變量概率函數(shù)與功率譜及腦電相干函數(shù)譜結(jié)合，測(cè)定EEG的線性成分（頻率和功率）和線性關(guān)系（位相和諧波）。通過(guò)分析不同頻率中高階諧波相互關(guān)系，進(jìn)行EEG信號(hào)頻率間位相耦合的定量測(cè)定。BIS的范圍從0～100，指數(shù)由大到小，表達(dá)相應(yīng)的鎮(zhèn)靜深度和大腦清醒程度［15］。

2.6 判斷腦死亡：腦死亡的提出是近20年來(lái)危重醫(yī)學(xué)、重癥監(jiān)護(hù)學(xué)和現(xiàn)代生命支持技術(shù)發(fā)展的結(jié)果。EEG動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)技術(shù)可以觀察腦死亡的全過(guò)程，當(dāng)腦死亡是持續(xù)EEG監(jiān)測(cè)常呈全腦電靜息狀態(tài)。早期發(fā)現(xiàn)其發(fā)生的可能性有深遠(yuǎn)意義，為臨床搶救復(fù)蘇提供重要參考理論根據(jù)，同時(shí)也為臨床腦死亡的判定提供了客觀指標(biāo)。持續(xù)EEG監(jiān)測(cè)不能單獨(dú)診斷腦死亡，需持續(xù)EEG動(dòng)態(tài)觀察，并排除周?chē)h(huán)境因素干擾所致的偽差。臨床醫(yī)師必須結(jié)合多種因素如機(jī)體不可逆的狀態(tài)、昏迷的原因和顯示腦功能全部喪失的各項(xiàng)臨床檢查進(jìn)行綜合分析才能診斷腦死亡［16］。動(dòng)態(tài)EEG連續(xù)監(jiān)測(cè)，是早期判斷神經(jīng)系統(tǒng)功能衰竭、腦死亡所必需的儀器，也是判定腦死亡的可靠指標(biāo)［17］。

綜上所述，在神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房中對(duì)患者進(jìn)行EEG監(jiān)測(cè)評(píng)估患者大腦皮質(zhì)功能狀態(tài)以及預(yù)后情況具有十分重要的臨床意義。

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（本文編輯：趙麗潔）

R741.044

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1007-3205（2013）11-1472-04

2013-07-23；

2013-07-11

馬文澤（1966-），男，河北欒城人，河北省欒城縣醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床麻醉學(xué)研究。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.11.046