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（1.河北省秦皇島市婦幼保健院藥劑科，河北秦皇島 066000；2.河北醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院藥理學(xué)教研室，河北石家莊 050017）

妊娠與缺鐵性貧血

張華?。ňC述），張永健2*（審校）

（1.河北省秦皇島市婦幼保健院藥劑科，河北秦皇島 066000；2.河北醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院藥理學(xué)教研室，河北石家莊 050017）

貧血，缺鐵性；妊娠；綜述文獻(xiàn)

缺鐵性貧血是由于體內(nèi)Fe2+絕對缺乏導(dǎo)致血紅蛋白合成減少從而引起的小細(xì)胞低色素性營養(yǎng)性貧血。缺鐵性貧血嚴(yán)重影響人類健康，尤其是孕婦貧血在我國發(fā)生率呈上升趨勢，孕早期、孕中期、孕晚期分別為9.6％、19.8％、33.8％［1］。

1 妊娠期缺鐵性貧血的常見影響因素

缺鐵性貧血是妊娠期間最常見的貧血，占妊娠期貧血的95％［2］。妊娠期間胎兒生長發(fā)育快速，母體血容量增加引起了體內(nèi)紅細(xì)胞數(shù)量絕對增多，對鐵的需要量增加，此時(shí)孕婦鐵的攝取不足或吸收不良，會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)儲(chǔ)存鐵耗盡而引發(fā)缺鐵性貧血。既往有長期偏食、胃腸功能紊亂、孕早期嘔吐等營養(yǎng)不良癥者，或月經(jīng)量過多、月經(jīng)時(shí)間過長等慢性失血癥者，均可使孕婦攝取、吸收鐵的能力下降。孕婦的年齡越大、孕次越多、居住地越落后、受教育程度越低，孕期缺鐵性貧血發(fā)生率也越高。隨著孕周的增加，孕婦貧血嚴(yán)重程度也會(huì)增加。

2 孕期缺鐵性貧血的危害

2.1 對母體的危害：①妊娠女性貧血時(shí)，血液攜氧能力低，在慢性輕度貧血時(shí)不會(huì)有不適癥狀，但在嚴(yán)重貧血或急性失血過多時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)心跳加快、心輸出量增多、血流加快等癥狀，從而加重心臟負(fù)擔(dān)。若繼續(xù)發(fā)展，則會(huì)發(fā)生心肌缺氧，導(dǎo)致貧血性心臟病，甚至充血性心力衰竭。②缺鐵和貧血可通過刺激母體促皮質(zhì)激素釋放激素的合成，增加妊娠期高血壓的危險(xiǎn)，致使妊娠期高血壓疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高。妊娠高血壓疾病在貧血患者比正常孕婦高出一倍多［3］，而缺鐵性貧血的孕婦子癇前期的發(fā)病率［4］為25％，也較正常孕婦增加了1倍。③有研究［5］發(fā)現(xiàn)，貧血（導(dǎo)致缺氧）和缺鐵（增加血漿去甲腎上腺素濃度）可使孕婦產(chǎn)生應(yīng)激性反應(yīng)，刺激腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素的合成，它能改變T細(xì)胞和B細(xì)胞的增殖，降低巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞殺傷活性，降低殺菌和自然殺傷細(xì)胞的活性，是導(dǎo)致胎膜早破的主要危險(xiǎn)因素。同時(shí)貧血孕婦與健康孕婦相比，失血耐受力差、抵抗力低，對手術(shù)和麻醉的耐受力也很差，從而加大了貧血孕婦在妊娠期和分娩期的風(fēng)險(xiǎn)［6］。④研究［7］表明，貧血孕婦的產(chǎn)后出血發(fā)生率高于正常孕婦，且貧血的嚴(yán)重程度與產(chǎn)后出血發(fā)生率關(guān)系密切。母體過度缺鐵，使骨髓造血功能下降，血管壁脆性和通透性增加，加大了出血傾向，貧血組織灌注不足及缺氧，易引起子宮收縮不良而出血。⑤孕婦孕期血清鐵水平低下，孕期缺鐵性貧血也是導(dǎo)致產(chǎn)后貧血的主要原因［8］。

2.2 對胎兒的危害：母體血清鐵是胎兒獲得鐵的惟一途徑，在與母體競爭攝取血清鐵的過程中，鐵通過胎盤由母親運(yùn)向胎兒，而此種轉(zhuǎn)運(yùn)是單向的，不能逆向運(yùn)輸，所以一般情況下，胎兒缺鐵程度不會(huì)太嚴(yán)重。當(dāng)母體嚴(yán)重貧血時(shí)，母血攜氧量減少引起胎盤供氧不足，致使胎兒宮內(nèi)缺氧，若胎兒長期處于慢性缺氧環(huán)境中，可影響胎兒正常生長發(fā)育。另外，貧血時(shí)營養(yǎng)物質(zhì)不足，可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長受限，低體質(zhì)量兒、胎兒窘迫窒息的發(fā)生率顯著增高［9］。孕婦貧血引產(chǎn)早產(chǎn)和分娩低體質(zhì)量兒的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于正常孕婦。有資料［10］顯示，妊娠期缺鐵性貧血引起低體質(zhì)量兒的風(fēng)險(xiǎn)是正常孕婦的3倍，早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)是正常孕婦的2倍。

3 妊娠期缺鐵性貧血常用治療藥物

目前治療缺鐵性貧血的含鐵劑西藥多達(dá)150多種，雖有一定療效，但不良反應(yīng)較大，特別是胃腸道不良反應(yīng)嚴(yán)重，不易為特殊患者如兒童、孕婦所接受。根據(jù)給藥途徑分為3種，分別為口服給藥、肌內(nèi)注射和靜脈注射。3種不同給藥途徑各有利弊，根據(jù)孕期患者的不同體質(zhì)特征，選擇也有很大不同。

3.1 口服給藥鐵：目前認(rèn)為，孕早期至孕中期，輕度至中度貧血都可首選口服鐵劑［11］。根據(jù)妊娠期婦女的特殊生理特點(diǎn)，口服鐵劑應(yīng)盡量選擇胃腸道反應(yīng)小、吸收效果好、補(bǔ)鐵量大的鐵劑。而口服鐵劑又分為無機(jī)鐵劑和有機(jī)鐵劑。

3.1.1 無機(jī)鐵劑

3.1.1.1 硫酸亞鐵：在干燥空氣中易風(fēng)化，濕空氣中易氧化變質(zhì)。用藥后癥狀迅速改善，用藥后1周即可見網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，血紅蛋白每日可增加0.1％～0.3％，4～8周血紅蛋白值即可恢復(fù)正常水平［12］。起效快但胃腸道不良反應(yīng)多見，很容易導(dǎo)致孕期惡心、嘔吐加重，因此建議飯后服用鐵劑，以減輕孕期負(fù)擔(dān)。

3.1.1.2 琥珀酸亞鐵：琥珀酸亞鐵是廣泛使用的補(bǔ)鐵劑，藥理作用同硫酸亞鐵，含鐵量35％，高于硫酸亞鐵，屬于離子鐵類藥物，對胃腸道有刺激及易發(fā)生鐵中毒等缺點(diǎn)［13］，口服給藥后吸收率較高，生物利用度高，對胃腸道的刺激明顯輕于硫酸亞鐵［14］。適合妊娠期婦女使用。治療效果佳，價(jià)格便宜，可作為孕期補(bǔ)鐵的藥物。

3.1.1.3 乳酸亞鐵：有文獻(xiàn)［15］表明，乳酸亞鐵片以優(yōu)質(zhì)乳酸為原料合成，其水溶性好、吸收利用率高、起效快，孕婦服用4周后紅系指標(biāo)明顯上升，臨床癥狀明顯減輕，服藥后的不良反應(yīng)隨著治療時(shí)間，逐漸轉(zhuǎn)為輕度的腹脹、腹瀉、食欲減退最終消失。未發(fā)現(xiàn)有肝、腎毒性損害。且患者耐受性好，不影響繼續(xù)治療。

3.1.1.4 葡萄糖酸亞鐵：葡萄糖酸亞鐵對胃腸道的刺激小，藥物作用溫和。鐵的利用率高，起效快，但服用療程長，偶有胃腸道刺激。

3.1.1.5 枸櫞酸鐵銨：本品不如硫酸亞鐵易于吸收，但無刺激性，適用于兒童及不能吞服藥片的患者，但是由于含鐵量較低，起效較慢，不適用于重癥貧血患者和孕期缺鐵性貧血使用。

3.1.2 有機(jī)鐵劑

3.1.2.1 生血寧：生血寧主要成分為鐵葉綠酸鈉，它的結(jié)構(gòu)與血紅素極其相似，參與人體血紅蛋白合成，促進(jìn)生血。據(jù)報(bào)道［16］生血寧片中的元素Fe既有有機(jī)態(tài)又有無機(jī)態(tài)，既可在胃中吸收也可在小腸中吸收。生血寧在改善紅細(xì)胞、血紅蛋白、血清鐵蛋白、總鐵結(jié)合力方面有顯著療效，對面色不佳、乏力、納差、失眠也有改善作用。因此，建議對于圍生期貧血患者應(yīng)及時(shí)給予生血寧片進(jìn)行治療，對于沒有明顯貧血癥狀的圍生期孕婦也應(yīng)適量給予生血寧片防治圍生期貧血以及不良妊娠結(jié)局的發(fā)生［17］。

3.1.2.2 多糖鐵復(fù)合物：可用于妊娠末期引起的缺鐵性貧血。多糖鐵復(fù)合物是一種低分子量多糖與鐵形成的有機(jī)復(fù)合物，穩(wěn)定性高，水溶性好。含鐵量為46％，高于硫酸亞鐵（20％）和琥珀酸亞鐵（35％）。因本品以完整的分子形式存在，不含游離鐵離子，以分子形式被吸收，不受胃酸減少、食物成分的影響，生物利用度極高［18］。多糖鐵復(fù)合物在國外臨床應(yīng)用多年，迄今尚未發(fā)現(xiàn)有關(guān)遺傳毒性、生殖毒性和致癌毒性的報(bào)道。鑒于多糖鐵復(fù)合物的含鐵量高、易于吸收、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，王紹芳［19］認(rèn)為多糖鐵復(fù)合物可以作為圍生期缺鐵性貧血孕產(chǎn)婦防治的首選藥物。

3.2 肌內(nèi)注射鐵：若孕期患者不能耐受口服鐵劑，或者患有胃潰瘍、腸炎等胃腸道疾病時(shí)，可考慮腸外補(bǔ)鐵。腸外補(bǔ)鐵能較快糾正貧血，快速校正總鐵不足，建立體內(nèi)鐵儲(chǔ)備?？蛇x擇的肌內(nèi)注射的藥物為右旋糖酐鐵和山梨醇鐵。右旋糖酐鐵分子量較大，需通過淋巴管吸收后再入血液，所以注射后24～48h血藥濃度才能達(dá)到峰值［11］。右旋糖酐鐵可供肌內(nèi)注射也可靜脈給藥，尤其適用于重度缺鐵性貧血，有心、腦、肺癥狀者；急需糾正貧血者，如外科手術(shù)、婦科手術(shù)前及孕產(chǎn)婦；有胃腸道疾病者，不能耐受口服藥者。兩者均為可溶性鐵，適用于不能耐受口服鐵劑的嚴(yán)重缺鐵性貧血或需要迅速糾正缺鐵的患者，不適用于嚴(yán)重肝腎功能減退者。且注射后可能引起過敏性休克，孕期用藥有一定的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 靜脈滴注鐵：靜脈鐵劑對提高血紅蛋白水平及增加鐵儲(chǔ)備的效果明顯優(yōu)于口服鐵劑［20］。根據(jù)NATA（Network for Advancement of Transfusion Alternatives）指南，孕14周以上，且口服藥治療2周后患者血紅蛋白增長＜5g/L，則考慮給予靜脈鐵劑治療［21］。蔗糖鐵是一種氫氧化鐵蔗糖復(fù)合物，鐵的生物利用度較高，較少引起過敏或過敏樣反應(yīng)。主要用于對口服鐵劑治療反應(yīng)差、口服鐵劑嚴(yán)重不耐受及嚴(yán)重貧血的孕14周以上的孕婦，應(yīng)根據(jù)患者情況慎重小劑量分次給藥。

注意事項(xiàng)，鈣劑無論是鈣鹽還是乳制品中的鈣，均會(huì)影響鐵的吸收，并且對血紅素鐵和非血紅素鐵的抑制強(qiáng)度沒有差異，因此服用鐵劑時(shí)應(yīng)暫停服用鈣劑。為了促進(jìn)鐵的吸收，可與維生素C一同使用。為減輕口服鐵劑胃腸道不良反應(yīng)，可飯后給藥。

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（本文編輯：劉斯靜）

R556.3

A

1007-3205（2013）11-1484-03

2013-04-09；

2013-05-16

張華俊（1983-），女，河北玉田人，河北省秦皇島市婦幼保健院藥劑師，理學(xué)碩士，從事醫(yī)院臨床藥學(xué)研究。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.11.049