吳愛玲 陳建平 王海賀

(內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市醫(yī)院 內(nèi)蒙古巴彥淖爾 015000;①內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院)

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展創(chuàng)新，未來臨床藥學(xué)的發(fā)展施行將成為必然。我國臨床藥學(xué)(Clinical Pharmacy，CP)是20世紀(jì)80年代發(fā)展起來的一門新型綜合學(xué)科，是以藥學(xué)為基礎(chǔ)，以患者為中心，藥師聯(lián)系臨床，以用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理為目的，探討藥物應(yīng)用規(guī)律，研究并實(shí)施以優(yōu)質(zhì)的藥品用于患者的應(yīng)用性、綜合性的分支學(xué)科。臨床藥學(xué)是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展和實(shí)踐的重要組成部分，其核心和目的是保證臨床患者合理用藥、提高藥物治療水平，提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。然而到目前為止，國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院尚未開展系統(tǒng)的臨床藥學(xué)工作，專業(yè)化的臨床藥師隊(duì)伍嚴(yán)重匾乏，學(xué)科的發(fā)展速度落后于其他藥學(xué)專業(yè)，與臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展也不相稱［1］，因此臨床藥學(xué)的發(fā)展勢在必行。

1 臨床藥學(xué)的開展

1.1 開展臨床藥師的選拔工作 由于臨床藥學(xué)人才嚴(yán)重缺乏，在醫(yī)院藥學(xué)人才中兼?zhèn)鋵I(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)的人才少之又少，因此選擇合適的藥師至關(guān)重要。目前我國藥學(xué)教育課程設(shè)置嚴(yán)重偏向化學(xué)類課程，醫(yī)學(xué)和生物類的課程過少、過淺，因此承擔(dān)臨床藥師就力所不及。這種形勢下我院要開展臨床藥學(xué)，就將面臨缺少具有臨床藥學(xué)專業(yè)資格人才的問題，因此我院應(yīng)該面向社會(huì)廣招具有藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，并取得中級(jí)以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格的人員［2］，再進(jìn)行臨床藥師的培訓(xùn)。我院應(yīng)該嚴(yán)格挑選藥師，不僅要有學(xué)歷，還要求藥師有扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)。我院應(yīng)該先進(jìn)行初步篩選，符合資格的人員再進(jìn)行專業(yè)知識(shí)的考核，最終進(jìn)行面試，確保進(jìn)入面試的人員符合我院對(duì)臨床藥師的要求。

1.2 開展臨床藥師的培訓(xùn)工作 藥師的知識(shí)結(jié)構(gòu)不合理，欠缺臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)與臨床思維，如果藥師下臨床直接開展用藥指導(dǎo)，不僅不會(huì)達(dá)到預(yù)期的指導(dǎo)效果，很有可能適得其反。因此就要求我院的藥師要細(xì)心學(xué)習(xí)，對(duì)臨床相關(guān)知識(shí)可以向臨床醫(yī)請(qǐng)教，并參與到臨床治療方案的制定和討論中。我院應(yīng)該把招進(jìn)來的藥師分成兩批分別進(jìn)行培訓(xùn)，藥學(xué)專業(yè)剛畢業(yè)的大學(xué)生，由于他們剛剛進(jìn)入社會(huì)，未曾涉及過處方用藥或臨床藥品使用等有關(guān)工作，因此對(duì)于他們的培訓(xùn)計(jì)劃，我院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)全面討論并詳細(xì)規(guī)劃。而對(duì)于在醫(yī)院藥房或藥劑科工作過的并具有很多實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的人員而言，對(duì)于他們的培訓(xùn)工作，我院也應(yīng)該制定專門的計(jì)劃進(jìn)行培訓(xùn)。

我院應(yīng)該開展的培訓(xùn)工作如:①選派一些高學(xué)歷、高職稱、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、責(zé)任心強(qiáng)的中青年藥師到全國性的臨床藥師培訓(xùn)基地進(jìn)行脫產(chǎn)學(xué)習(xí)。②聘請(qǐng)醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行教學(xué)輔導(dǎo)。③采取醫(yī)院及科室內(nèi)部教學(xué)交流相結(jié)合的方法，促進(jìn)各科室人員之間的相互學(xué)習(xí)，挖掘在職專業(yè)技術(shù)人員的自學(xué)潛力。然后再通過參與查房、會(huì)診及病案討論等諸多實(shí)踐，從工作中汲取經(jīng)驗(yàn)，不斷學(xué)習(xí)和完善自我。同時(shí)醫(yī)院要制訂好激勵(lì)機(jī)制，做到獎(jiǎng)罰分明，為開展臨床藥學(xué)工作做好充分的人才保證［3］。

1.3 開展藥物咨詢工作 我院應(yīng)設(shè)立專門的開放式用藥咨詢窗口，并且該窗口必須由經(jīng)驗(yàn)豐富而又擅長文獻(xiàn)檢索的藥師輪流值班，耐心解答患者、患者家屬、醫(yī)生、護(hù)士等咨詢的各方面問題。如果有的問題當(dāng)場無法解決，就留下咨詢者的聯(lián)系方式，待檢索相關(guān)文獻(xiàn)并整理后，再以書面或電子郵件的方式送到咨詢者手中［4］。我院還應(yīng)設(shè)立專門的咨詢電話，使得社會(huì)公眾也能咨詢到用藥的相關(guān)信息。此外，還可以在我院的網(wǎng)站上設(shè)立咨詢板塊，定期定時(shí)由專業(yè)藥師為廣大咨詢者提供各類用藥品的信息咨詢，如藥物的適應(yīng)證、使用方法、劑量和療程、禁忌證、注意事項(xiàng)等，老年人、孕婦、哺乳期及兒童等特殊人群用藥，心、肝、腎功能不全者用藥注意事項(xiàng)，藥物潛在不良反應(yīng)及聯(lián)合用藥，藥品的貯存、有效期，各種劑型正確使用方法，藥物與食品有無配伍禁忌，中毒的解救等信息［5］。這種免費(fèi)提供合理的用藥咨詢服務(wù)，充分體現(xiàn)了醫(yī)院的公益性，大大提高了醫(yī)院在公眾心中的地位，增強(qiáng)了醫(yī)院對(duì)社會(huì)的影響力。

1.4 發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢 現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)發(fā)達(dá)，網(wǎng)絡(luò)不僅普及到各個(gè)家庭，在醫(yī)院中網(wǎng)絡(luò)的功用貫穿整個(gè)醫(yī)療體系。我院可利用先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，建立藥物信息服務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，為促進(jìn)臨床合理用藥提供高質(zhì)量的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。建立專業(yè)的藥學(xué)管理平臺(tái)，進(jìn)行相關(guān)的資料查詢及存儲(chǔ)，并開展藥學(xué)情報(bào)(ID)活動(dòng)，及時(shí)掌握藥品最新信息及國際用藥動(dòng)態(tài)，以便藥師能夠及時(shí)掌握最新藥品動(dòng)向，服務(wù)于廣大咨詢者，并向臨床科室介紹新藥、老藥新用、藥物不良反應(yīng)、藥學(xué)法規(guī)、國內(nèi)外藥學(xué)動(dòng)態(tài)等。定期編制醫(yī)院常用藥物手冊(cè)，分類收載醫(yī)院常用藥物的通用名稱、別名、外文名稱、規(guī)格、劑量、用法、用量、作用、常見不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)等，以達(dá)到規(guī)范和方便臨床用藥［6］。

1.5 監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)(ADR)藥品由于其特殊性，在治愈疾病發(fā)揮療效的同時(shí)也可能因?yàn)閯┝繂栴}、藥物的相互作用或患者的個(gè)體因素引起不良反應(yīng)，從而對(duì)患者造成傷害。我國于2010年12月13日頒布了《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法》，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不良反應(yīng)(ADR)監(jiān)測報(bào)告提出了更高的要求。近年來，由于各種原因造成藥品濫用，藥源性疾病和嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生不斷提升，因此安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì)用藥成為醫(yī)藥系統(tǒng)的當(dāng)務(wù)之急。監(jiān)測藥物不良反應(yīng)對(duì)于防范用藥失誤提高用藥的安全性起著重要作用，這就對(duì)臨床藥師提出更高的要求。

按照國家食品藥品監(jiān)督管理局的文件，我院應(yīng)成立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測小組，并由專人負(fù)責(zé)。對(duì)臨床上發(fā)生的ADR，詳細(xì)記錄并及時(shí)按要求通過網(wǎng)絡(luò)上報(bào)給國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心。同時(shí)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)意見，并以簡報(bào)形式印發(fā)給各科室，防止或減少相關(guān)疾病ADR的發(fā)生［6］。

1.6 開展治療藥物濃度監(jiān)測(TDM)臨床藥物濃度監(jiān)測并非對(duì)所有患者都進(jìn)行，主要是對(duì)重點(diǎn)患者(兒童、婦女、老弱、慢性病、危重病)所使用的特殊藥物(如:地高辛、氨茶堿、氨基糖苷類苯妥英鈉、環(huán)孢菌素等)作必要的監(jiān)測，實(shí)行個(gè)體化給藥。我院應(yīng)開展治療藥物監(jiān)測，以提高用藥安全性，我院治療藥物監(jiān)測工作的開展將促進(jìn)醫(yī)、護(hù)、藥人員的緊密配合，充分發(fā)揮我院藥學(xué)人員的專業(yè)技術(shù)特長，為患者設(shè)計(jì)個(gè)體化用藥方案，以提高藥物的療效，避免或減少毒性反應(yīng)，提高我院醫(yī)療質(zhì)量［7］。

2 臨床藥師的主要職責(zé)

深入臨床了解藥物應(yīng)用情況，對(duì)藥物臨床應(yīng)用提出改進(jìn)意見;參與查房和會(huì)診，參加危重患者的救治和病案討論，對(duì)藥物治療提出建議;進(jìn)行TDM，設(shè)計(jì)個(gè)體化給藥方案;并指導(dǎo)護(hù)士做好藥品請(qǐng)領(lǐng)、保管和正確使用工作;協(xié)助臨床醫(yī)師做好新藥上市后的臨床觀察、收集、整理、分析和反饋藥物安全信息;提供有關(guān)藥物咨詢服務(wù)，宣傳合理用藥知識(shí);結(jié)合臨床用藥，開展藥物評(píng)價(jià)和藥物利用研究等［8］。

2.1 藥師應(yīng)實(shí)現(xiàn)真正意義的下臨床 傳統(tǒng)藥師的工作職能僅停留在藥品調(diào)劑、藥品供應(yīng)、藥品制劑和藥品采購等繁雜、技術(shù)含量低的事務(wù)性工作上，對(duì)于臨床病房的環(huán)境以及工作模式都相當(dāng)陌生，因此在藥師參與臨床工作之前應(yīng)該進(jìn)行全方位的培訓(xùn)及短期的臨床實(shí)習(xí)(深入指定的臨床科室及病房、參與查房、會(huì)診、搶救及病歷討論等工作)，有助于藥師下臨床后能夠很快地適應(yīng)工作模式并進(jìn)入狀態(tài)，否則很容易被動(dòng)依附于臨床。我院應(yīng)嚴(yán)格確保臨床藥師每周有80%的時(shí)間在臨床，參與查房、醫(yī)囑審核、患者用藥、搶救及病例討論等工作。我院還應(yīng)該制定專業(yè)式或輪轉(zhuǎn)式的臨床藥師參與查房制度和會(huì)診制度，讓藥師參與臨床查房，同醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行討論交流，共同制定治療方案，特別是對(duì)疑難病例、典型病例的用藥討論。我院應(yīng)督促臨床藥師養(yǎng)成查閱病歷的習(xí)慣，使藥師能夠通過查閱病歷發(fā)現(xiàn)問題，并及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)解決，并進(jìn)行專科病的用藥調(diào)查分析，收集與反饋有關(guān)藥物信息，學(xué)習(xí)和了解?？撇〉奶囟ㄓ盟幰?guī)律，協(xié)助醫(yī)師完成合理用藥工作［8］。臨床藥師應(yīng)與其他醫(yī)師緊密合作，虛心向臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)并積累經(jīng)驗(yàn)，提高自身能力，與患者、醫(yī)師、護(hù)士構(gòu)建交流平臺(tái)，這不僅可以促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展，而且可以最大限度地服務(wù)于患者。

2.2 藥師進(jìn)行處方審核及病歷審核 我院的藥學(xué)工作人員應(yīng)嚴(yán)格審核處方，審方時(shí)應(yīng)查看處方規(guī)定項(xiàng)目是否齊全、正確、清晰(藥名、規(guī)格、劑量、用法等)，醫(yī)生、調(diào)配人、復(fù)核人員是否按規(guī)定簽名，更改處方是否有醫(yī)生簽字和修改日期的注明，特殊藥品是否用專用處方書寫，尤其注意特殊藥品在一張?zhí)幏街械挠昧?，所用藥物有無配伍禁忌等事項(xiàng)。

病例審核:我院的臨床藥師應(yīng)以“藥品說明書”、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》等權(quán)威性專業(yè)書刊為依據(jù)，對(duì)存在不合理用藥，或用藥監(jiān)測指標(biāo)不夠完善等情況的病歷進(jìn)行記錄、整理、提出合理化建議，反饋給臨床醫(yī)生，并與醫(yī)生溝通交流，促進(jìn)我院的合理用藥［9］。我院的臨床藥師還應(yīng)該對(duì)以往病歷進(jìn)行審查核對(duì)，并對(duì)新、老藥品的療效和毒副作用進(jìn)行評(píng)價(jià)，揭示我院在一定時(shí)期的用藥現(xiàn)狀和趨勢，統(tǒng)計(jì)藥源性疾病的發(fā)生率，特別是抗生素的不合理用藥，發(fā)現(xiàn)問題并迅速干預(yù)解決，制定改進(jìn)措施，防止各種影響患者健康問題的發(fā)生［10］。

2.3 臨床藥師應(yīng)建立患者的藥歷 我院的臨床藥師應(yīng)詳細(xì)了解患者的藥物治療史并取得患者的藥物治療檔案，確保藥物合理使用。還可通過患者合理的抱怨，檢查藥物的過敏性和相互作用。一個(gè)患者的藥歷大體可包括以下基本內(nèi)容:姓名、地址、電話號(hào)碼、出生年月、過敏反應(yīng)，特異反應(yīng)和其他藥物反應(yīng)、患者的疾病和病情、預(yù)先的無效治療、看病日期、藥品名稱、藥品劑型、藥品用量、藥品用量的分配、開處方醫(yī)生的姓名、藥師的簽字［11］。

2.4 臨床藥師應(yīng)不斷加強(qiáng)自身素質(zhì) 我院臨床藥師要想做好上述工作，就必須不斷提高自身技術(shù)水平，擴(kuò)大知識(shí)面，既要掌握藥學(xué)科研技術(shù)知識(shí)，又要懂得一定的臨床知識(shí)，特別是與藥學(xué)研究相關(guān)的臨床方面的知識(shí)，如:臨床診斷與治療學(xué)、臨床藥理學(xué)、臨床藥劑學(xué)、生物藥劑學(xué)、藥物代謝動(dòng)力學(xué)、體內(nèi)藥物分析、現(xiàn)代藥物檢測技術(shù)、藥學(xué)情報(bào)、計(jì)算機(jī)應(yīng)用等。這些知識(shí)對(duì)于臨床藥師都是十分重要的，只有掌握了這些知識(shí)才能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的需要［11］。衛(wèi)生部科教司下發(fā)的《醫(yī)院藥師規(guī)范化培訓(xùn)大綱》是對(duì)醫(yī)院藥師繼續(xù)教育的規(guī)范化文件，為進(jìn)一步培訓(xùn)參與臨床藥學(xué)工作的藥師指明了方向［12］。我院應(yīng)該定期安排臨床藥師學(xué)習(xí)必要的臨床知識(shí)，并定期進(jìn)行知識(shí)技能的考核，這樣才有利于藥師自身知識(shí)和技術(shù)水平的提高。

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