李玉紅 胡國志 張 超 郭冬梅 馬金生 艾建忠

(河北醫(yī)科大學(xué)附屬唐山工人醫(yī)院腫瘤外科 河北唐山 063000)

結(jié)直腸癌是最常見的消化道腫瘤之一，其發(fā)病率和病死率呈逐年上升趨勢。結(jié)直腸癌術(shù)后5年生存率為50% ～60%，故有40% ～50%的患者由于復(fù)發(fā)和/或轉(zhuǎn)移而需要化療，達(dá)到延長患者生存期、提高患者生活質(zhì)量的目的。2008年1月～2012年7月間，我們以羥基喜樹堿聯(lián)合草酸鉑用于38例晚期結(jié)直腸癌患者的治療，護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 晚期結(jié)直腸癌患者38例，男14，女24，年齡26～76歲，平均(54.32±1.54)歲。結(jié)腸癌18例，直腸癌20例，所有病例均經(jīng)病理學(xué)確診，其中管狀腺癌27例，粘液腺癌11例。初治14例，復(fù)治24例。局部復(fù)發(fā)15例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移23例。單個臟器轉(zhuǎn)移12例，多臟器轉(zhuǎn)移26例。既往根治切除28例，姑息切除8例，未手術(shù)2例。所有病例有可測量的客觀指標(biāo)(包括影像學(xué)和生化指標(biāo))，既往化療間歇＞1個月，預(yù)計生存期≥3個月，化療前血常規(guī)及肝腎功能正常，無化療禁忌。

1.2 用藥方法 羥基喜樹堿6mg/m2，靜注，第1～4天;草酸鉑130mg/m2，靜注，第1天。每3周重復(fù)，化療2個療程后進(jìn)行化療療效及毒副反應(yīng)評價?；熎陂g定時觀察、了解患者病情及化療相關(guān)反應(yīng)，及時反應(yīng)給臨床醫(yī)生及實施個體化、精細(xì)化護(hù)理干預(yù)。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 本組病例均為晚期結(jié)直腸癌患者，且年齡相對較小，多數(shù)患者已接受過手術(shù)及多程全身化療，故認(rèn)為治療前景暗淡，表現(xiàn)為憂郁、焦虛、煩躁、悲觀，個別甚至出現(xiàn)抵抗、不能正確面對治療。另外，化療給患者帶來的生理上痛苦使復(fù)治患者更有一種恐懼心理，因此，化療前恰當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理對于治療的順利完成至關(guān)重要。治療前，根據(jù)患者的心理特征介紹羥基喜樹堿、草酸鉑的主要藥理作用、副作用、作用機(jī)理以及聯(lián)合應(yīng)用的協(xié)同效應(yīng);介紹文獻(xiàn)資料及以往治療中的成功病例，使患者建立起治療信心，有足夠的心理準(zhǔn)備接受治療。在化療過程中密切觀察化療反應(yīng)，優(yōu)化周圍環(huán)境，關(guān)心體貼患者，傾聽患者的主訴并及時報告臨床醫(yī)生，從而緩解患者的緊張心理。化療后向患者強(qiáng)調(diào)全身化療可能出現(xiàn)的毒性反應(yīng)及處理方法，指導(dǎo)患者合理飲食，適當(dāng)活動，分散患者的注意力。

2.2 骨髓抑制的護(hù)理 骨髓抑制是羥基喜樹堿、草酸鉑劑量限制性毒性之一，主要表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞和血小板減少。本組25例出現(xiàn)骨髓抑制，III～I(xiàn)V度白細(xì)胞降低發(fā)生率為13%，經(jīng)升白治療后均恢復(fù)正常，未出現(xiàn)中性粒細(xì)胞缺乏相關(guān)性發(fā)熱及血小板減少性出血傾向?；熃Y(jié)束后，每隔3天復(fù)查血常規(guī)1次，必要時每日或隔日復(fù)查血常規(guī)。在護(hù)理過程中，嚴(yán)格執(zhí)行清潔衛(wèi)生、消毒制度，注意患者的體溫變化。置患者于清新整潔的環(huán)境、盡量減少與人群接觸，注意休息，防止繼發(fā)性感染的發(fā)生。重點干預(yù)措施包括病房及時紫外線燈管消毒、患者飲食衛(wèi)生與安全、口腔及皮膚清潔護(hù)理、探視人員管理等。

2.3 胃腸道反應(yīng)的護(hù)理 胃腸道反應(yīng)是羥基喜樹堿的主要毒性反應(yīng)之一。胃腸道反應(yīng)主要包括食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉及便秘等。本組有26例患者出現(xiàn)厭食、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉，主要為I～I(xiàn)I度，無III～I(xiàn)V度毒性反應(yīng)發(fā)生。其中惡心、嘔吐發(fā)生率為61.6%;腹瀉發(fā)生率為15.8%。臨床采取護(hù)理干預(yù)措施主要:①化療期間大量飲水，以減少化療藥物對消化道黏膜的刺激與損傷，并有利于化療藥物及其代謝產(chǎn)物的排泄。②合理使用鎮(zhèn)吐劑，根據(jù)患者消化道反應(yīng)程度選擇鎮(zhèn)吐藥物:包括中樞抑制劑、中樞鎮(zhèn)靜劑、多巴胺受體拮抗劑、5-羥色胺受體拮抗劑、糖皮質(zhì)激素等。③飲食調(diào)節(jié):囑患者少食多餐，進(jìn)食易消化、刺激小、富含維生素的食物，忌油膩、刺激性食物，必要時補(bǔ)充含復(fù)合維生素的液體，以維持水、電解質(zhì)平衡，補(bǔ)充營養(yǎng)。④發(fā)生II度以上的腹瀉，及早應(yīng)用易蒙停(用法為首劑4mg，以后2mg，每2小時1次，直至末次水樣便停止后繼續(xù)12小時，但最長不超過48小時);腹瀉并發(fā)白細(xì)胞降低者可預(yù)防使用抗生素。⑤其他，給予醋酸甲地孕酮、沙利度胺等改善食欲治療。經(jīng)上述處理后，患者消化道毒性反應(yīng)得到明顯改善。

2.4 神經(jīng)毒性的護(hù)理 草酸鉑具有神經(jīng)毒性，主要表現(xiàn)為運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)異常，如四肢及口周部位的感覺異常，感覺遲鈍，下頜部緊張、喉頭痙攣等，為預(yù)防草酸鉑神經(jīng)毒性的發(fā)生和演進(jìn)，囑患者在化療期間忌冷風(fēng)、冷飲、冷水，預(yù)防感冒。如高風(fēng)險患者(并發(fā)糖尿病、結(jié)蹄組織疾病)可預(yù)防給予維生素B2、硫酸鎂和葡萄糖酸鈣。另據(jù)報道，谷胱甘肽可有效降低草酸鉑的神經(jīng)毒性，同時對草酸鉑的臨床療效無降低［1］。本組神經(jīng)毒性發(fā)生率分別為35.6%。

2.5 靜脈血管的護(hù)理 羥基喜樹堿是細(xì)胞周期特異性抗腫瘤藥物，靜滴持續(xù)時間長、易發(fā)生化療藥物外滲及靜脈炎。本組病例均無藥液外漏及靜脈炎發(fā)生。在護(hù)理干預(yù)中，應(yīng)從以下幾方面考慮:①化療前應(yīng)向患者交代藥物性靜脈炎發(fā)生的可能性、危害性，盡量建議接受中心靜脈置管，包括鎖骨下靜脈置管、股靜脈置管、頸內(nèi)靜脈置管、肘正中靜脈、頭臂靜脈等;②對于接受外周靜脈化療的患者，使用血管一般由遠(yuǎn)端至近端，由背側(cè)向內(nèi)側(cè)，左右臂交替使用，盡量避開下肢靜脈輸液;③ 根據(jù)血管選擇適配的針頭，針頭越細(xì)對血管的損傷越小;④避免反復(fù)穿刺同一部位，在靜滴化療藥物前，宜先用生理鹽水通液，確保針頭在血管內(nèi)才能輸注化療藥物。用藥過程中必須嚴(yán)密巡視，防止藥液外漏;⑤拔針前先回吸少量血液在針頭內(nèi)，以保持血管內(nèi)負(fù)壓，然后迅速拔針，用無菌棉球壓迫穿刺部位3～5 min，同時抬高穿刺肢體，防止輸液部位回血，有利于以后再次穿刺。在輸液結(jié)束后30 min給予50%硫酸鎂溶液濕敷，以防止靜脈炎的發(fā)生。⑥如發(fā)生藥物外滲，應(yīng)立刻停液、回吸、抬高肢體、冷敷12小時以上，給予局部注射氟美松封閉、局部涂抹百多邦消炎止痛等。

2.6 口腔黏膜潰瘍的護(hù)理 口腔黏膜黏膜上皮細(xì)胞增殖旺盛，對化療藥物極為敏感，容易發(fā)生口腔潰瘍。本組共10例發(fā)生口腔潰瘍。嚴(yán)重的口腔潰瘍不但影響進(jìn)食，且容易發(fā)生繼發(fā)性口腔真菌感染。因此，化療期間要做好口腔護(hù)理。利用溫和的口腔沖洗劑，如生理鹽水、注射用水、碳酸氫鈉溶液、康復(fù)新液等進(jìn)行口腔護(hù)理，可稀釋口腔內(nèi)有害菌群濃度，保持口腔清潔［2］。

總之，根據(jù)羥基喜樹堿和草酸鉑化療毒性反應(yīng)發(fā)生的特點，制定預(yù)防性護(hù)理干預(yù)措施，做好前瞻性護(hù)理，有利于化療的順利進(jìn)行，預(yù)防或減輕患者的生理、心理不適反應(yīng)，提高患者的生活質(zhì)量，樹立接受治療、戰(zhàn)勝疾病的信心。

［1］Cascinu S，Catalano V，Cordella L，et al.Neuroprotective effect of reduced glutathione on oxaliplatirr based chemothera in advanced colorectal cancer:a randomized，double-blind，placebo-controlled trial［J］.Clin Oncol，2002，20(16):3478

［2］劉英玲，石會玲.化療不良反應(yīng)的護(hù)理研究進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2004，39(11):857