李云陽 趙蘭菊 徐翠蓮

(寧夏醫(yī)科大學(xué)總院ICU 寧夏銀川 750004)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是機(jī)械通氣過程中常見并發(fā)癥之一，以其“三高”即高發(fā)生率、高病死率、高花費(fèi)著稱，是臨床和醫(yī)院感染工作者關(guān)注的焦點(diǎn)。通常認(rèn)為以口咽部和胃受污染分泌物的誤吸入肺被認(rèn)為是VAP發(fā)生的重要機(jī)制。因此，加強(qiáng)口咽部及胃腸營養(yǎng)護(hù)理，對阻斷該途徑在預(yù)防VAP中起著重要的作用。我院ICU科2010年1月～2011年12月收治的98例機(jī)械通氣患者，采用口咽部合并胃腸營養(yǎng)護(hù)理，有效降低了VAP的發(fā)生率，取得良好效果。

1 臨床資料

選取入住我院ICU并行機(jī)械通氣的患者共98例(入院時即患原發(fā)肺炎者除外)，其中男89例，女9例;年齡18～75歲，平均60歲?；A(chǔ)疾病包括:多發(fā)傷30例，急性心肌梗死心肺復(fù)蘇3例，重度顱腦損傷28例，慢性阻塞性肺疾病12例，腦血管意外22例。其他3例(重癥胰腺炎l例、藥物中毒2例)。病例標(biāo)準(zhǔn):建立人工氣道，進(jìn)行機(jī)械通氣;機(jī)械通氣時間＞72h;盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng);在機(jī)械通氣開始24 h內(nèi)進(jìn)行相關(guān)的護(hù)理措施。符合上述4條標(biāo)準(zhǔn)的患者納入本研究。病例排除標(biāo)準(zhǔn):機(jī)械通氣72h內(nèi)拔管撤機(jī)或死亡。

2 護(hù)理

2.1 口咽部護(hù)理 常規(guī)口腔護(hù)理，可由2人共同完成，1人固定好氣管插管及牙墊，另1人用血管鉗夾緊棉球蘸漱口液擦洗頰部、牙齒、牙面、舌下、腭部，操作時需特別注意雙頰部和口咽部兩個易殘留污垢和細(xì)菌的部位。對口咽部分泌物多、嘔吐后或損傷后出血積聚的患者進(jìn)行呋喃西林、過氧化氫口腔沖洗。另外，及時清除口咽部分泌物非常重要。應(yīng)用可沖洗氣管導(dǎo)管，間斷或持續(xù)吸引氣囊上方分泌物。口腔護(hù)理和沖洗前氣管插管氣囊要充滿氣體，操作過程中要注意觀察口腔黏膜情況及患者的病情變化，尤其是呼吸和血氧飽和度的變化。

2.2 胃腸營養(yǎng)護(hù)理 采用常規(guī)的方法留置鼻胃管，使用普通帶帽硅膠胃管(Frl6)或者使用易變曲小口徑(直徑為3 mm)的胃管，給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，采用恒速泵持續(xù)滴入方式進(jìn)行。以較稀濃度、小劑量、低流速開始，并根據(jù)患者耐受程度調(diào)整劑量，滴速一般為50～100mL/h，使用加溫棒持續(xù)加熱。鼻飼前應(yīng)先吸痰并檢查胃管是否在胃內(nèi)，胃內(nèi)有無潴留，在發(fā)現(xiàn)患者胃潴留量＞150 mL或腹部腸鳴音消失時，應(yīng)暫停鼻飼，適當(dāng)延長間隔時間。鼻飼后30分鐘內(nèi)不宜行翻身、叩背、吸痰等操作。另外，鼻飼開始至結(jié)束后1～2h一直取患者半臥位，抬高床頭30°～45°，床尾抬高15°～20°。其余護(hù)理管理如病房管理、防止交叉感染、呼吸機(jī)管路系統(tǒng)的管理和消毒、呼吸道的濕化、清除氣道分泌物以及心理支持等。

2011年1～12月采用以上口咽部和胃腸營養(yǎng)護(hù)理的患者共98例，發(fā)生 VAP28例，其發(fā)生率為28.5%，其中死亡4例，占15%。均有明顯降低。

3 討論

本組98例機(jī)械通氣患者均留置氣管導(dǎo)管削弱了咽下反射及上呼吸道的過濾防御機(jī)能，口咽部定植菌在氣管導(dǎo)管中易被帶至氣管，聲門下的分泌物很容易通過氣囊周圍的裂隙流入使患者口咽部抵抗力下降、清除功能降低，增加了細(xì)菌定植感染機(jī)會?？谇粌?nèi)細(xì)菌繁殖迅速，加之氣管導(dǎo)管妨礙會厭關(guān)閉、細(xì)菌隨口咽分泌物由導(dǎo)管周圍經(jīng)聲門下漏進(jìn)入呼吸道，可造成口咽部細(xì)菌下移而增加VAP發(fā)生率，因此，加強(qiáng)機(jī)械通氣患者的口咽部衛(wèi)生評估和護(hù)理是預(yù)防VAP的必要措施之一［1］。另外，口咽部分泌物積聚在聲門與氣囊之間，隨著患者的呼吸一過性氣囊壓力下降和體位改變等使分泌物從氣囊的邊緣流入下呼吸道［2］。如不及時吸出分泌物，不能保持口咽部清潔，則氣管造口易受污染，加強(qiáng)口咽部吸痰可能有利于減少肺吸入的發(fā)生。臨床上醫(yī)護(hù)人員對機(jī)械通氣患者往往更多的是從氣管吸痰而不注意從口咽部吸痰，這一點(diǎn)應(yīng)引起臨床的高度重視［3］。自2010年以來我科應(yīng)用可沖洗氣管導(dǎo)管，間斷或持續(xù)吸引氣囊上方分泌物，也是預(yù)防VAP的有效措施。

盡早經(jīng)鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的同時也增加了胃內(nèi)容物的反流和誤吸的風(fēng)險，胃內(nèi)容物的反流和誤吸是VAP發(fā)生的重要原因。機(jī)械通氣的患者存在多種促使反流的因素，如插管本身可抑制吞咽活動，削弱食管對反流胃內(nèi)容物的清除功能;氣管導(dǎo)管氣囊壓迫食管上段括約肌，從而削弱其防止食管咽反流的功能，鼻胃管的存在影響食管下段括約肌的關(guān)閉，導(dǎo)致胃食管反流和吸入［4］。本組98例患者均采用恒速泵持續(xù)滴入方式進(jìn)行。使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)與胃腸道充分接觸，延長消化吸收時間，防止胃潴留，同時避免鼻飼速度過快，引起大量胃殘留、腸功能降低和胃排空延遲等所致的誤吸;使用加溫棒持續(xù)加熱，避免冷刺激致胃痙攣造成的嘔吐。泵注法鼻飼形成了一個封閉系統(tǒng)，減少了污染的環(huán)節(jié)，當(dāng)胃管阻塞成胃內(nèi)壓增高時，輸液泵能提供及時報警，提示要排除阻塞或減少泵注量，防止胃內(nèi)壓一過性增高而致胃內(nèi)容物返流，并保證胃腸內(nèi)營養(yǎng)的持續(xù)性。因此應(yīng)該加強(qiáng)留置胃管鼻飼患者的護(hù)理，減少誤吸的發(fā)生，也是預(yù)防VAP措施之一。多數(shù)研究認(rèn)為平臥位胃腸營養(yǎng)患者較半臥位胃液返流增加，30～45°半臥位可使胃液返流口咽部細(xì)菌定植和誤吸減少，降低了VAP發(fā)生的危險性。本組在鼻飼前后1～2 h采用半臥位，不但有利于食物靠動力作用通過幽門進(jìn)入小腸，減少胃內(nèi)容物潴留，利于胃內(nèi)容物排空和食物消化，有效減少或避免返流與誤吸。

VAP是一種嚴(yán)重且常見的院內(nèi)感染，不易管理與控制，因為臨床醫(yī)生在抗生素選用的問題上有時還處于兩難境地。只有提高全體醫(yī)護(hù)人員的預(yù)防意識，采用綜合防治措施，才是控制VAP的最佳策略。而提高護(hù)理技術(shù)水平是切實可行的重要手段。加強(qiáng)口咽部護(hù)理、加強(qiáng)胃腸營養(yǎng)及管理、預(yù)防誤吸等基礎(chǔ)護(hù)理都是十分重要的，只有這樣才能降低VAP的發(fā)生率，提危重患者的搶救成功率。

［1］牛雅君，李東梅，徐淑鳳.阻斷胃-肺途徑對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防作用的研究［J］.護(hù)理研究，2008，22(9):2351

［2］陳 婷.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎［J］.國外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊，2002，22(6):321

［3］張慶玲，劉明華，劉玉馥，等.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎-胃肺感染路徑的前瞻性研究［J］.中華燒傷雜志，2004，20(1):20

［4］陳 妮，程 云，孫曉春.半坐臥位和仰臥位對機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎影響的研究進(jìn)展［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2008，23(19):78