唐艷青 錢 茜 王 慧

(安徽省合肥市第二人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室 安徽合肥 230011)

經(jīng)皮穿刺將導(dǎo)管經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插入上腔靜脈，或用較長的導(dǎo)管經(jīng)股靜脈插入下腔靜脈稱為中心靜脈置管。因其不僅是一條暢通的靜脈通道成為大量快速輸液、輸入濃度高、刺激性強的藥物以及胃腸外營養(yǎng)的最佳選擇，更重要的是可直接測量中心靜脈壓。中心靜脈置管在患者應(yīng)用十分廣泛。但此項技術(shù)與外周靜脈留置針相比，對無菌操作更為嚴格，在穿刺過程中及導(dǎo)管的維護過程中操作及護理不當(dāng)會引起感染、心律失常、堵管及導(dǎo)管脫出、裂斷等并發(fā)癥。

1 臨床資料

2008年3月～2012年8月，我院ICU共行中心靜脈置管300例，最大年齡98歲，最小年齡21歲。置管時間最長為90天，最短為7天。置管期間除發(fā)生3例因?qū)Ч芏氯鬅o法再通拔除導(dǎo)管，10例患者拔除導(dǎo)管取培養(yǎng)，其余均未有導(dǎo)管的不良事件發(fā)生。

2 術(shù)后護理

2.1 空氣栓塞的護理 空氣栓塞是一種嚴重的并發(fā)癥，可以立即引起死亡。常發(fā)生于靜脈壓較低、輸液時液體輸完或?qū)Ч芙宇^脫落時。因此，一定要及時更換液體，并仔細檢查輸液系統(tǒng)的各個連接點，進行必要的妥善固定，使其不漏氣，不易脫落。在更換輸液導(dǎo)管時應(yīng)先關(guān)閉靜脈留置管，確保導(dǎo)管各連接完善并無漏氣現(xiàn)象后，再打開導(dǎo)管的阻斷閥，定時巡視，防止在使用過程中脫落造成空氣栓塞。

2.2 導(dǎo)管的護理

2.2.1 妥善固定。①昏迷患者主張穿寬松低領(lǐng)開襟衣服。②防止滑脫，除了距穿刺點1cm處固定外，5cm處再用長3cm、寬2cm膠布固定，固定部位避開關(guān)節(jié)及凹陷處［1］，在搬運患者或每次翻身前應(yīng)妥善固定管道，防止扭曲、打折、脫落等現(xiàn)象發(fā)生。更換貼膜時，應(yīng)自下向上拆除貼膜，防止導(dǎo)管脫出。防止導(dǎo)管滑出。妥善固定導(dǎo)管，及時更換無菌敷貼，各連接處必須牢固。對煩躁不安或意識障礙患者，更應(yīng)加強護理，適當(dāng)約束肢體，防止患者無意識拔出導(dǎo)管。在每次輸液之前回抽時，見順暢血液回流后才輸液。

2.2.2 保持管道通暢。①不在中心靜脈處輸血制品，避免血液凝集，防止血栓形成;抽血標本后立即用生理鹽水沖管，再連接所需輸注的液體。加強責(zé)任心，密切觀察并保持導(dǎo)管通暢，輸液不暢時，注意觀察導(dǎo)管是否打折、受壓、彎曲或位置不適合。液體輸完后及時用肝素稀釋液正壓封管(肝素稀釋液為每毫升生理鹽水含肝素100U)，接肝素帽。正壓封管即先將針頭退至僅剩針尖時，推注5～10mL封管液剩1mL后，一邊推一邊完全拔出針頭，保證導(dǎo)管里全部都是封管液，而不是血液［2］。每次輸液前也用肝素稀釋液沖洗導(dǎo)管，封管要緊密［1］，然后用無菌紗布包裹固定或3M敷料包裹固定。黃文霞［3］報道用肝素稀釋液封管引起變態(tài)反應(yīng)1例，因此，應(yīng)密切觀察稀釋肝素液封管后的反應(yīng)。②如果出現(xiàn)輸液不暢，要注意觀察管道是否有折曲、脫出血管外等此時應(yīng)用5mL注射器抽吸回血或變動導(dǎo)管的位置，不宜用力推注液體，如確定在血管內(nèi)而抽吸無回血時，可用尿激酶20 000U加生理鹽水20mL緩慢注入導(dǎo)管內(nèi)，待栓子溶解后再輸液。也可用上述肝素稀釋液緩慢注入導(dǎo)管內(nèi)，同時盡可能往外吸，待栓子溶解后再輸液，以免將血凝塊沖入血管內(nèi)形成血管內(nèi)血栓。如疑或確定導(dǎo)管脫出血管外等即將導(dǎo)管拔出，嚴禁重新插入脫出體外的導(dǎo)管。使用時間長、受藥物刺激等致管徑變細，或?qū)Ч鼙粔赫?、血液回流阻塞時，在嚴格消毒導(dǎo)管周圍皮膚后，通過原穿刺點，可以多次換管。

2.2.3 防止感染。①局部感染多因操作時消毒不嚴格和術(shù)后管理不當(dāng)所引起。導(dǎo)管留置時間長短也與感染發(fā)生有密切關(guān)系。為了防止感染的發(fā)生，除應(yīng)嚴格遵循無菌操作外，護理穿刺部位時，要注意消毒雙手，局部以碘伏棉球消毒，面積10cm×10cm，待干2min，用透明貼膜覆蓋穿刺部位并注明穿刺時間和更換時間。穿刺部位一旦被污染及時更換。封管液24h更換1次，輸液裝置24h更換1次。導(dǎo)管留置時間應(yīng)盡量縮短，拔管后用無菌紗布按壓穿刺點，消毒后用無菌紗布包裹3d［4］。②配靜脈高營養(yǎng)時要做到絕對無菌，輸液時要常規(guī)消毒肝素帽。③如出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱或沖管后出現(xiàn)煩躁寒戰(zhàn)等癥狀，可能為導(dǎo)管內(nèi)感染所致，須立即抽血培養(yǎng)，確診導(dǎo)管內(nèi)感染者，原則上應(yīng)拔管，也可先用抗生素經(jīng)導(dǎo)管給藥，若感染控制住可免除拔管。④留管部位應(yīng)2～3天消毒更換敷料1次，如穿刺部位有血性滲出、分泌物過多及敷貼由于出汗等原因造成松開、卷曲等情況要隨時更換，更換時要觀察局部皮膚有無紅腫熱痛等感染。碘伏能持續(xù)滅菌，防止細菌經(jīng)皮下隧道逆行入血。Maik認為洗必泰優(yōu)于碘伏及酒精。不主張用抗生素膏，因研究表明抗生素膏的應(yīng)用與鏈球菌感染增加有關(guān)［5］。

2.2.4 術(shù)后高血糖的觀察與護理。為了預(yù)防這一并發(fā)癥，在護理中應(yīng)注意:輸入營養(yǎng)液的速度不宜過快，在輸入高滲液時應(yīng)及時給予低滲液體如低滲鹽水，并靜滴胰島素。嚴格監(jiān)測血糖、尿糖水平，逐步調(diào)節(jié)輸液速度。

［1］施 雁.靜脈穿刺置管術(shù)臨床應(yīng)用級護理［J］.護理學(xué)雜志，1997，12(4):238

［2］龔曉琪，黃淑萍，陳 蓉.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)并發(fā)癥原因及對策［J］.華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005，7(5):633

［3］黃文霞，朱明霞.稀釋肝素液封管引起過敏1例［J］.實用護理雜志，1998，14(5):261

［4］哈梅芬，徐淑芬.鎖骨下靜脈穿刺長期置管的護理［J］.寧夏醫(yī)學(xué)學(xué)院學(xué)報，2000，22(3):230

［5］張淋西.中央靜脈插管感染的發(fā)病機制及預(yù)防［J］.國外醫(yī)學(xué)·護理學(xué)分冊，1997，16(1):25