劉 明 白俊清 程愛國

(河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院 河北唐山 063000)

外傷性股骨頭缺血性壞死(Traumatic ischemic necrosis of the femoral head，TINFH)是臨床上常見病之一，致殘率極高，其主要原因是創(chuàng)傷所造成的股骨頭滋養(yǎng)血管的破壞，其中股骨頸骨折導(dǎo)致的股骨頭壞死位居所有股骨頭壞死當(dāng)中的第一位［1］。另有文獻(xiàn)報道，預(yù)計到2050年股骨頸骨折的發(fā)生率將增加一倍［2］。股骨頭壞死是一種潛在的、漸進(jìn)性的破壞性疾病，如果在股骨頭壞死發(fā)病的早期能夠及時明確診斷并采取積極有效的治療措施，則可以達(dá)到治愈或延緩病情進(jìn)展的效果［3］，所以早期明確診斷顯得尤為重要。

1 股骨頭缺血性壞死的影像學(xué)表現(xiàn)

1.1 股骨頭缺血性壞死的X線及CT表現(xiàn) 按照1996年Froberg等［4］提出的分期方法，X線分期:0期，X線片未見明顯異常;Ⅰ期，顯示股骨頭輕度骨質(zhì)疏松，或者骨小梁模糊;Ⅱ期，可見不規(guī)則性密度降低區(qū)或者斑片狀高密度骨硬化區(qū);Ⅲ期，高密度的骨硬化及低密度的透亮區(qū)周邊出現(xiàn)新月征;Ⅳ期，股骨頭形態(tài)不規(guī)則，局部塌陷并出現(xiàn)大塊骨碎裂;Ⅴ期，出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)間隙狹窄及關(guān)節(jié)退行性改變。CT分期:0期，未見明顯異常;Ⅰ期，CT平掃顯示局部骨質(zhì)疏松、斑片狀高密度影、骨小梁扭曲變形形成星芒狀結(jié)構(gòu);Ⅱ期，星芒狀結(jié)構(gòu)消失，代之以斑片狀高密度骨硬化區(qū)或者不規(guī)則形囊狀透光區(qū);Ⅲ期，在骨硬化區(qū)及囊狀透光區(qū)邊緣出現(xiàn)新月征，并出現(xiàn)輕度關(guān)節(jié)面塌陷及骨質(zhì)碎裂;Ⅳ期，股骨頭形態(tài)不規(guī)則，關(guān)節(jié)面塌陷，可見明顯骨碎裂;Ⅴ期，出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)間隙狹窄，髖臼邊緣骨質(zhì)增生等關(guān)節(jié)退行性改變。

1.2 股骨頭缺血性壞死的ECT表現(xiàn) 骨對放射性核素(99mTC)的攝取主要取決于局部血供的完整性和新骨的形成。在骨壞死的早期由于局部無血供又無代償，股骨頭對放射性核素的攝取減少，所以表現(xiàn)為放射性缺損，在股骨頭壞死的最初數(shù)周，ECT即可顯示放射性缺損區(qū)，即“冷區(qū)”，以后隨著組織修復(fù)和新骨形成，股骨頭對放射性核素攝取增多，表現(xiàn)為異常放射性缺損(術(shù)中見骨硬化，無骨小梁結(jié)構(gòu)為死骨)或濃聚區(qū)，即“熱區(qū)”(術(shù)中所見為結(jié)締組織或脂肪團(tuán)，類結(jié)核干酪物)［5］。據(jù)文獻(xiàn)報道［6］:骨壞死的早期，病灶區(qū)缺血，骨掃描呈低吸收信號，接著由于壞死組織引起周圍正常組織炎癥反應(yīng)和毛細(xì)血管增生，在低吸收信號病灶的邊緣出現(xiàn)高吸收信號環(huán)。有人形象地稱之為“熱中有冷”(Cold in Hot)。這是骨壞死的特征性骨掃描表現(xiàn)，即出現(xiàn)這一骨掃描信號就可診斷股骨頭缺血性壞死。

1.3 股骨頭缺血性壞死的MRI表現(xiàn) 大多表現(xiàn)為股骨頭前上部邊緣的異常條帶影。T1WI顯示脂肪髓內(nèi)出現(xiàn)信號減低區(qū)，這是因為脂肪被細(xì)胞碎片、肉芽組織和纖維細(xì)胞取代。受累骨髓形態(tài)多變，常見為以下4種:①均勻型，于關(guān)節(jié)面下方呈均勻一致的低信號區(qū)，邊界清楚。②不均勻型，呈較大不規(guī)則且不均勻的低信號區(qū)，可自關(guān)節(jié)面下方延伸至股骨頸。③帶狀型，呈帶狀低信號區(qū)，橫跨股骨頸之上部或下部。④環(huán)狀型，環(huán)狀低信號強度環(huán)繞相對正常的骨髓區(qū)周圍。股骨頭缺血性壞死早期，損害部位由于反應(yīng)性硬化緣而呈低信號。而壞死區(qū)內(nèi)脂肪的高信號仍可保存。由于硬化緣內(nèi)側(cè)的肉芽組織充血，其水份增加，故在T2加權(quán)像上信號呈帶狀升高，形成所謂“雙線征”，文獻(xiàn)認(rèn)為此征為股骨頭缺血壞死的MRI早期特征性改變［7］。隨著病變進(jìn)展，壞死區(qū)可被吸收并可發(fā)生炎癥充血纖維化或鈣化，從而降低了股骨頭脂肪性骨髓的含量，導(dǎo)致MRI信號在T1加權(quán)像上降低而T2加權(quán)像上不同程度升高。病變晚期，纖維化和骨髓硬化占主要地位。故無論在T1或T2加權(quán)像上均呈低信號區(qū)。股骨頭缺血性壞死除上述表現(xiàn)外，大多數(shù)病例有髖關(guān)節(jié)積液，主要原因是病變中晚期滑膜受到刺激促進(jìn)了血管翳形成，從而產(chǎn)生滲出所致，早期病變滲出的原因可能與靜脈回流障礙或局部充血有關(guān)。

2 影像學(xué)檢查方法比較

2.1 X線平片 X線平片是最基本的檢查方法，可以較全面顯示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)、關(guān)節(jié)間隙，但由于骨壞死的本身并無特殊的放射學(xué)征象，只有當(dāng)周圍活組織對壞死骨組織進(jìn)行修復(fù)，引起骨壞死區(qū)及周圍礦物質(zhì)含量有較大變化時，在X線上方能顯示病變。因此對早期缺血性改變，X線顯示正常，所以X線檢查對早期股骨頭壞死靈敏度不高［8］。對股骨頭壞死的早期不能做出明確的診斷，這往往造成病情的延誤［9］。但X線檢查可對中晚期的股骨頭缺血性壞死進(jìn)行診斷，尤其對病變的分期幫助很大。趙萬軍［10］等認(rèn)為X線檢查雖不能早期診斷，但X線具有簡單、方便、經(jīng)濟(jì)及應(yīng)用廣泛等優(yōu)點，應(yīng)作為診斷和分期的首選常規(guī)檢查手段。

2.2 計算機機層成像 CT具有較高的空間分辨率和密度分辨率，在診斷股骨頭缺血壞死中亦有很大的價值［11］。通過斷層掃描，可直接顯示骨結(jié)構(gòu)的改變。必要時可采用1～2mm薄層掃描，對骨紋理的分布、骨皮質(zhì)及皮質(zhì)下區(qū)的改變顯示比較清晰。早期CT掃描即可見到股骨頭缺血性壞死改變，早期改變的征象如骨小梁增粗、骨紋理紊亂等觀察都比較可靠［12］。X線只能顯示輪廓，而CT比較直觀，在診斷股骨頭缺血性壞死的早期改變上遠(yuǎn)遠(yuǎn)彌補了X線的不足。而且CT對囊性變的發(fā)現(xiàn)較特異，尤其通過對病變的薄層掃描，對囊變及囊變周圍的硬化環(huán)顯示的清晰明了，ECT對中晚期的病變雖然也具備了一定的特點，但其特征性有限，解剖分辨率不強。同X線與ECT相比，CT由于解剖上的直觀，可對囊變的大小、形狀、部位、周圍情況，尤其對晚期伴有骨塌陷、死骨和碎裂的程度能給予比較可靠的判定，這對于指導(dǎo)手術(shù)、幫助定位、選擇手術(shù)途徑都起到了很大的作用［13］。王經(jīng)天等［14］認(rèn)為，CT雖然對早期股骨頭壞死影像資料特異性不強，無法完全顯現(xiàn)肉芽組織浸潤及骨髓壞死，但對中、晚期股骨頭壞死有很好的診斷價值;因此，對中晚期股骨頭缺血性壞死的病例最優(yōu)先選擇是CT檢查，但CT的不足是對軟骨顯示欠佳，因此，對股骨頭軟骨碎裂無法診斷。

2.3 放射性核素骨掃描 ECT對股骨頭缺血性壞死的早期診斷具有高度靈敏性，是一項安全、無創(chuàng)傷，且有著很高價值的顯像技術(shù)。1989年的中島光太郎［15］，用放射性核素顯像因子分析法診斷髖關(guān)節(jié)病收到了滿意的結(jié)果后，骨顯像已廣泛的應(yīng)用于臨床，且骨三相顯像和骨斷層顯像較X線方法早期檢出，己被公認(rèn)。馬在松等［16］認(rèn)為骨掃描是一敏感性很高而特異性較低的重要的篩選性檢查，因為它反映的是病變部位細(xì)胞代謝水平的變化，故在疾病的初期(癥狀出現(xiàn)后的最初幾天)即可顯示異常信號，而這時X線檢查常是陰性的。因此，它對骨壞死的早期診斷及篩選有重要的意義。據(jù)劉吉華等［17］資料，40例患者63髖中，骨顯像確診、可疑和陰性的髖數(shù)分別為36、23和0髖，MRI分別為6l、2和0髖，X線平片分別為25、20和18髖。己確診髖數(shù)與可疑髖數(shù)之和占總髖數(shù)的百分率為檢測陽性率，則骨顯像、MRI和X線片陽性率分別為93.7%、100%和71.4。兩兩比較2值分別為2.32、9.31和18.73，P ＞0.05、＜0.01和 ＜0.01?？梢姽秋@像診斷早期股骨頭缺血性壞死的陽性率與MRI相當(dāng)，均高于X線平片。但核素骨顯像同樣也有它的缺點，它雖可以發(fā)現(xiàn)早期病變，但其特異性和解剖分辨率低，如果沒有別的影像學(xué)檢查輔助則誤診的機率很大，且定位不良。

2.4 磁共振 MRI被認(rèn)為是目前診斷該病的最敏感的方法［18］。核磁共振成像的核指的是氫原子核，因為人體約70%是由水組成的，MRI即依賴水中氫原子，把物體放置在磁場中，用適當(dāng)?shù)碾姶挪ㄕ丈渌?，使之共振，然后分析它釋放的電磁波，就可以得知?gòu)成這一物體的原子核的位置和種類，據(jù)此可以繪制成物體內(nèi)部的精確立體圖像，股骨頭壞死的病理改變主要是脂肪及水含量的變化，因此MRI診斷骨壞死具有很強的敏感性和特異性。據(jù)文獻(xiàn)報道［19］，股骨頭血供中斷后2～5天，髓腔內(nèi)的造血干細(xì)胞和脂肪細(xì)胞發(fā)生缺血壞死，即可引起MRI信號的改變，可表現(xiàn)為Tl及T2加權(quán)像上病變區(qū)域帶狀或環(huán)狀低信號影，并可見伴隨高信號影，隨著病變的進(jìn)展，壞死骨組織內(nèi)新生血管形成，導(dǎo)致壞死骨組織骨質(zhì)吸收并有新骨生成，開始骨質(zhì)修復(fù)，MRI表現(xiàn)為片狀或不規(guī)則性Tl低信號。另外，MRI的Stir序列對脊髓的信號變化敏感，可清楚顯示股骨頭、股骨頸區(qū)的骨髓信號變化，表現(xiàn)為T1加權(quán)低信號，T2加權(quán)高信號，雖不具有特異性，但可揭示有發(fā)展為該病的可能，可發(fā)現(xiàn)潛在的股骨頭缺血壞死病變。大多數(shù)股骨頭壞死早期病例，由于靜脈回流障礙和局部充血等原因，可導(dǎo)致液體滲出，而出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液。MRI檢查可利用多方位成像，清晰顯示關(guān)節(jié)間隙的變化情況，顯示關(guān)節(jié)積液的情況，有助于該病診斷。張通等［20］資料顯示，30例48髖中Ⅰ期39髖，Ⅱ期9髖，Ⅲ～Ⅳ期0髖。全部病例均有關(guān)節(jié)腔積液，呈長T1長T2信號改變。30例48髖均行普通X線骨盆正位攝影檢查，結(jié)果均為陰性，有3例行CT平掃，未發(fā)現(xiàn)明顯異常。另張立安等［21］資料中，62例124個股骨頭中，X線平片分期結(jié)果為:0期33個部位，Ⅰ期46個部位主要表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松和骨小梁模糊。Ⅱ期45個部位，其中18個部位表現(xiàn)為囊狀透亮區(qū)及斑片狀骨硬化，19個部位表現(xiàn)為單純囊狀透亮區(qū)，8個部位僅顯示片狀骨硬化。62例(124個股骨頭)中共發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ期早期股骨頭缺血壞死91個部位，其中單側(cè)33例，雙側(cè)29例。CT分期結(jié)果為:0期38個部位，Ⅰ期34個部位，Ⅱ期30個部位，Ⅲ期22個部位。共發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期早期股骨頭缺血壞死56例(86個部位)，其中單側(cè)26例，雙側(cè)30例。低場MRl分期結(jié)果為:0期39個部位，Ⅰ期30個部位，Ⅱ期23個部位，Ⅲ期20個部位，Ⅳ期12個部位。低場MRI發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期早期股骨頭缺血壞死共44例(73個部位)。其中單側(cè)15例，雙側(cè)29例。統(tǒng)計學(xué)結(jié)果表明，X線平片與CT、X線平片與低場MRI及CT與低場MRI之間敏感性的差異均具有顯著性意義。3種方法對早期股骨頭缺血壞死的診斷價值以低場MRI的敏感性最高，CT次之，X線平片較差。因此，MRI被認(rèn)為是目前診斷該病的最敏感的方法，其前景應(yīng)用廣泛。尤其對早期診斷比CT更有價值。但其費用較高，且基層醫(yī)院未普及，在一定程度上限制了其應(yīng)用。

總之，雖然X線、CT、ECT、MRI對診斷股骨頭壞死各有其不足，但其各自優(yōu)勢是非?？捎^的。X線片可以確定病變的范圍，排除骨的其他病變，具有簡單、方便、經(jīng)濟(jì)和應(yīng)用范圍廣泛等優(yōu)點，仍作為股骨頭壞死診斷技術(shù)中最基本的檢查方法。CT對判斷股骨頭內(nèi)骨質(zhì)改變有其獨到的優(yōu)勢，尤其是對明確股骨頭壞死的診斷后進(jìn)一步了解壞死范圍、是否塌陷的最佳手段，可以精準(zhǔn)地確定壞死病灶的部位、大小和邊界。ECT反映的是病變部位細(xì)胞代謝水平的變化，故在疾病的初期即可顯示異常信號，對股骨頭缺血性壞死的早期診斷具有高度靈敏性，是一項安全、無創(chuàng)傷，且有著很高價值的顯像技術(shù)。MRI是診斷早期股骨頭壞死最敏感、最特異的無創(chuàng)性檢查方法，MRI是多參數(shù)多方位成像，具有良好的軟組織分辨率，能清晰顯示病變部位和范圍、骨髓水腫、關(guān)節(jié)腔積液和周圍軟組織的變化等，對指導(dǎo)臨床治療及判斷預(yù)后有重要意義。所以四者結(jié)合起來綜合分析對診斷早期股骨頭壞死具有重要意義。對于懷疑股骨頭壞死的患者可先行X線檢查，X線片顯示陰性可再選用CT或者M(jìn)RI。X線、CT、MRI均無異常或不能確診時，應(yīng)做ECT檢查。如果仍無法確診時，可觀察1個月后再行MRI或者ECT檢查。如果病變確診后應(yīng)行CT檢查及三維CT成像，以明確病變范圍，準(zhǔn)確地進(jìn)行分期，為制訂治療計劃提供可靠依據(jù)。

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