王春龍 蘇桂梅

(內蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市醫(yī)院婦產(chǎn)科 內蒙古巴彥淖爾 015000;①中海石油天野化工股份有限公司衛(wèi)生所)

妊娠合并子宮肌瘤是產(chǎn)科較為常見的妊娠合并癥，是影響母兒圍生期病率的重要因素之一。近年來由于晚婚、高齡分娩及B超的普及等因素的影響，妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)病率及診斷率均有上升趨勢，剖宮產(chǎn)率亦隨之增高。我院2008年1月～2011年10月收治妊娠合并子宮肌瘤患者60例，現(xiàn)將臨床資料回顧分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 妊娠合并子宮肌瘤患者60例，年齡23～42歲，其中初產(chǎn)婦50例，經(jīng)產(chǎn)婦10例，孕周37～42周，其中臀位8例。

1.2 子宮肌瘤診斷的時間和方法 孕前B超檢查發(fā)現(xiàn)8例，孕早期B超檢查發(fā)現(xiàn)30例，孕晚期B超檢查發(fā)現(xiàn)7例，剖宮產(chǎn)術中發(fā)現(xiàn)15例。

1.3 分娩方式 12例行陰道分娩，48例行子宮下段剖宮產(chǎn)術，術中同時行肌瘤剔除術48例。

1.4 術中肌瘤處理情況及出血量 48例剖宮產(chǎn)同時行肌瘤剔除術，剔除的肌瘤中單個肌瘤35例，多發(fā)肌瘤12例，術中所見肌瘤≤5cm 38例，＞5cm 10例，最大肌瘤直徑12cm，最小肌瘤直徑0.5cm，黏膜下肌瘤38例，肌壁間肌瘤10例，宮體部肌瘤46例，下段肌瘤2例。48例同時行肌瘤剔除術，術中出血量(300±125)mL，≥500mL者6例，無一例行次全子宮切除或全子宮切除者。

1.5 病理檢查 48例病理標本均為子宮平滑肌瘤。

1.6 產(chǎn)后隨訪 產(chǎn)后42天復查，剖宮產(chǎn)同時行肌瘤剔除術者子宮收縮良好，惡露不多，與同期單純剖宮產(chǎn)無明顯差別。

2 討論

2.1 妊娠合并子宮肌瘤的診斷 妊娠合并子宮肌瘤發(fā)生率為0.3% ～2.6%［1］。妊娠合并子宮肌瘤一般情況下無癥狀。妊娠前有子宮肌瘤病史不難診斷。妊娠對原有肌瘤的生長起顯著的促進作用。子宮肌纖維受體內雌、孕激素改變的影響而肥大，結締組織腫脹，淋巴和血液循環(huán)增多，致使肌瘤增大、水腫、軟化，部分肌纖維增生，隨妊娠周數(shù)的增加肌瘤組織常迅速增大。肌瘤還可以發(fā)生各種退行性變，只有當肌瘤發(fā)生紅色變性或肌瘤蒂扭轉等情況，臨床才有相應的癥狀。由于血液供應充足，肌瘤可以較快增長;若前壁肌瘤(漿膜下或肌壁間)遠離后壁胎盤，則血液循環(huán)減少，容易致使肌瘤內部缺血，發(fā)生退行性變。在孕28～32周應及時行B超檢查定位診斷，了解子宮肌瘤的位置變化，并行高危妊娠監(jiān)護［2］。其發(fā)生率常規(guī)病理檢查高達40.0%。本組48例剖宮產(chǎn)同時行肌瘤剔除術，術后病理報告無紅色變性。B超檢查在診斷妊娠合并子宮肌瘤中具有重要意義，另外，在剖宮產(chǎn)術中也可發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤。

2.2 妊娠合并子宮肌瘤致剖宮產(chǎn)率升高 妊娠合并子宮肌瘤對妊娠、分娩均有影響。肌瘤影響孕卵著床及胎盤發(fā)育，導致前置胎盤、胎盤早剝和胎盤粘連;若肌瘤較大使胎兒在宮內的活動受到限制，會使胎位發(fā)生異常，如肌瘤妨礙胎先露的銜接可致胎膜早破;位于子宮體部的肌瘤可影響子宮收縮，減弱其收縮幅度，出現(xiàn)子宮收縮乏力，胎先露不易很好地進行旋轉、下降，導致產(chǎn)程進展緩慢，先露下降停滯，甚至難產(chǎn)，新生兒窒息率增加。故肌瘤在妊娠期易發(fā)生胎膜早破、胎位異常、產(chǎn)道梗阻及子宮收縮異常等情況，使剖宮產(chǎn)率升高。

2.3 剖宮產(chǎn)術中行子宮肌瘤剔除的必要性和可行性 超聲波檢查可診斷妊娠合并肌瘤。肌瘤無論類型、大小，切除時均可與剖宮產(chǎn)同時進行，但對特殊部位及特別大的肌瘤則應視情況而定，須慎重處理［3］。妊娠子宮對催產(chǎn)素敏感，剖宮產(chǎn)同時行肌瘤剔除出血不增加，肌瘤界限與非孕期一樣清晰，易于剔除。本組48例剖宮產(chǎn)病例同時行肌瘤剔除術，術中出血量(300±125)mL，與同期單純剖宮產(chǎn)比較，術中、術后出血量無增加，且無一例行子宮切除術。

子宮肌瘤是女性生殖器常見的良性腫瘤，隨著肌瘤檢出率的提高，妊娠合并子宮肌瘤的檢出率也逐漸增加。有關妊娠期子宮肌瘤的處理意見不一致，有學者贊成盡可能保守，避免在妊娠期行肌瘤剔除術;也有學者建議必要時可以手術，不必顧慮。筆者認為，保守治療和手術治療各有利弊，應根據(jù)具體情況區(qū)別對待，對有以下情況者可考慮手術:①大型子宮肌瘤(直徑＞10 cm)，易有紅色遲行性變者(B超檢查應注意肌瘤大小的變化情況)。但應注意較大的子宮肌瘤并發(fā)胎兒生長受限，胎盤低置或前置胎盤。在分娩期肌瘤可發(fā)生產(chǎn)道阻塞，胎先露下降困難，造成難產(chǎn)，可引起宮縮乏力而致產(chǎn)程延長、產(chǎn)后出血［4，5］。②癥狀多，經(jīng)常腹痛，有子宮收縮或陰道出血者。③肌瘤退行性變較重，刺激腹膜，有急腹痛、低熱及白細胞計數(shù)升高等局限性腹膜炎癥狀者。④肌瘤與胎盤位置接近，這種情況可能影響產(chǎn)后子宮收縮不良、產(chǎn)后出血或胎盤滯留。因此在行B超檢查時，需注意胎盤與肌瘤位置的關系。妊娠期行肌瘤剔除術時，應注意不要剪去肌瘤周圍的子宮壁肌層組織，保留富余的組織，以避免在剔除肌瘤后，因組織回縮而增加剔除傷口的張力，影響傷口愈合。

總之，妊娠合并子宮肌瘤必須高度重視，加強責任心，做好產(chǎn)前宣教，做好孕期各環(huán)節(jié)的檢查及處理工作，是預防和治療妊娠合并子宮肌瘤的關鍵。

［1］劉新民.婦產(chǎn)科手術學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.206

［2］胡國幸.妊娠合并子宮肌瘤93例分析［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，1999，15(4):238

［3］唐良萏，卞度宏.妊娠合并子宮肌瘤的處理［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，1999，15(2):65

［4］舒細芬.剖宮產(chǎn)術同時行肌瘤剔除術68例分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2007，45(6):49，55

［5］李淑貞.產(chǎn)后出血急癥子宮切除的高危因素分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46(6):78